U kardiologických pacientů je důležité pátrat i po varixech
V rámci letošního XXXII. výročního sjezdu České kardiologické společnosti zazněl webinář podpořený společností Servier, který se zaměřil zejména na syndrom pánevní kongesce a prognostický význam toho, proč by kardiologa měl zajímat stav venózního řečiště, a to nejen na dolních končetinách.
Jak v úvodu připomněla doc. MUDr. Debora Karetová, CSc., z II. interní kliniky – kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze, ve venózním systému v klidu máme 60–80 procent objemu krve, 25–50 procent z toho v postkapilárních venulách a kolektorech a 25 procent ve splanchnickém řečišti. Problematickým úsekem je návrat z dolních končetin, zejména vestoje. Primární funkcí žilního systému je návrat krve k srdci, a to navzdory gravitaci i hydrostatickému tlaku ve vzpřímené poloze.
Kapacita venózního rezervoáru umožňuje kardiovaskulární hemostázu díky objemovým posunům. Efektivní venózní návrat vyžaduje souhru/interakci čtyř základních komponentů: srdce jako centrální pumpy, existence tlakového gradientu, funkčnosti periferní venózní pumpy a perfektní funkce žilních chlopní.
Venózní fyziologie má řadu proměnných, jako je náplň krevního řečiště, hodnoty systolického arteriálního tlaku, stav mikrocirkulace (důležitý pro vznik otoků), průchodnost žilního řečiště, mechanika dýchání, přítomnost/nepřítomnost plicní hypertenze a srdeční funkce. To vše je ovlivňováno polohou, výškou nemocného (čím vyšší jedinec, tím je větší problém s žilním návratem) a stavem mobility.
„Srdce je pro žilní návrat velice klíčové. Čelíme poruchám souvisejícím se zvýšeným afterloadem typickým pro nemoci levého srdce, plicní embolii, chronické onemocnění plic nebo obstrukční spánkovou apnoi. Dále se setkáváme se sníženou kontraktilitou u ischémie nebo myokarditidy či s kardiomyopatií nebo s abnormálním preloadem typickým pro hypervolémii, selháním levé komory atd. Dojít může i ke změně interdependence a alterace rytmu.“
Pravostranné srdeční selhání má tři základní příčiny: plicní hypertenzi, onemocnění trikuspidální chlopně a nemoci perikardu, které hrají významnou roli v redukci žilního návratu. Muskulární žilní pumpa – periferní srdce – se nachází v dolní končetině, bérci a stehně. Jak doc. Karetová vysvětlila, největší význam má lýtkový sval, kde při kontrakci dochází k enormní možnosti zvýšení tlaku až na 200 mm Hg. Centripetální proudění je po kontrakci svalů umožněno systémem funkčních chlopní a průchodných hlubokých žil. V případě jejich neprůchodnosti dochází k rozvoji chronické žilní nemoci.
Žilní hypertenze, kterou vídáme primárně u pacientů s chronickým žilním onemocněním nebo sekundárně, pokud jde o dilataci žil při dysfunkci pravostranných, případně levostranných srdečních oddílů, vede k úniku do třetího prostoru, k edému a hypoxii subdermálně uložených tkání i riziku vzniku bércových ulcerací.
„Varixy jak primární, tak sekundární jsou dnes prediktorem celkově zhoršené kardiovaskulární prognózy pacientů. Jedna z recentních prací ukazuje, že celková mortalita i morbidita u uvedených KV příhod (adjustováno na CHOPN, obstrukční plicní nemoc, FS, SS, ICHS a CKD) byla negativně ovlivněna právě u jedinců, u nichž se vyskytovaly zároveň varixy [1]. Pokročilá žilní nemoc je dalším nepříznivým faktorem horší prognózy těchto pacientů. Proto hledáme příčiny a společné rizikové faktory. Zároveň je to memento, proč i pro kardiologa je důležité podívat se na stav žilního řečiště, zda se u pacienta nevyskytují velké varixy nebo kožní změny,“ shrnula doc. Karetová s tím, že komplexní léčba chronické žilní nemoci má u kardiaků o to větší význam.
Patologicky distendované žíly nejsou jen na dolních končetinách nebo v oblasti konečníku, ale i v oblasti pánevní. Tento problém je nyní hodně diskutován i v jiných ordinacích, zejména gynekologických.
Pánevní žilní onemocnění
Pánevní žilní onemocnění (PeVD) je definováno jako široké spektrum příznaků a nálezů, které mají svůj původ v žilách pánve a v jejich primárních odtokových cestách. Patofyziologickými aspekty jsou zde reflux, obstrukce a malformace. Jak vysvětlil MUDr. Václav Pecháček z Angiologické ambulance Vascular s. r. o., Brno, při vzniku primárního refluxu dochází k dilataci žil a insuficienci chlopní, takže se objevuje patologický žilní tok distálním směrem s městnáním krve v navazujícím žilním rezervoáru. Obstrukce, pokud jde o pánevní problematiku, se odehrává v několika různých lokalitách, nejčastěji v oblasti levé renální žíly, dolní duté žíly a ilických žil.
Následkem refluxu nebo obstrukce dochází k vzestupu tlaku v plexech, tedy k rozvoji žilní hypertenze se všemi negativními důsledky. „Tato situace je modifikována řadou faktorů, např. individuální kritickou hodnotou tlaku, estrogeny nebo senzitizací CNS, které vedou k tomu, že v praxi můžeme vidět pacientky s rozvinutou varikózní chorobou pánve, které přitom nemají potíže. Stejně jako na dolních končetinách zde totiž není přímá úměra mezi rozsahem postižení rezervoáru a intenzitou symptomů,“ vysvětlil MUDr. Pecháček.
K symptomům PeVD patří především pánevní bolest, kterou však mohou způsobovat různá onemocnění. Pro PeVD je charakteristická chronická bolest, která je soustavná nebo trvale recidivující, necyklická (může se ale zhoršovat v období menses) a reprodukovatelně závislá na poloze, horšící se po sezení, stání a po námaze, častější večer, s úlevou v horizontální poloze. K ostatním symptomům patří příznaky urogenitální (bolest v levém boku, nucení na močení), střevní (rektální diskomfort, IBD‑like) a také bolesti zad a hýždí. Charakteristická je postkoitální bolest trvající hodiny. Objevit se mohou i příznaky relativně vzdálené, např. žilní klaudikace.
„Pokud se tyto typy příznaků objeví nebo získáme podezření ze zobrazovacích metod, vzniká suspekce na PeVD, po níž by měl následovat průkaz žilní patologie pomocí zobrazovacích metod. Následně je potřeba posoudit, zda nálezy, např. varixy, jsou skutečně příčinou potíží. Posledním krokem je zjištění patofyziologie postižení. Je‑li příčinou primární reflux, máme dnes k léčbě k dispozici kvalitní a účinné terapeutické možnosti. Naopak pokud je nemoc způsobena obstrukcí, je jak v diagnostice, tak v terapii ještě stále řada nedostatků,“ přiblížil situaci MUDr. Pecháček.
Průkaz žilní patologie poskytuje abdominální duplexní sonografie, která je nejlepší k určení patofyziologie. Dále lze použít duplexní sonografii transvaginální, k diferenciální diagnostice k vyloučení mimožilních příčin se používá MR, CT, ale i laparoskopie. Každá z metod má své přednosti a limity. Svůj význam má i RTG flebografie, zejména v rámci intervenční léčby, v diagnostice je využívána pouze u obstrukce.
Léčba PeVD probíhá podle MUDr. Pecháčka jednak konzervativní cestou, tedy za pomoci režimových opatření, u lehčích případů lze vyzkoušet efekt venofarmak, ve specifických situacích na omezenou dobu mohou fungovat hormonální léky. Základem je ale invazivní terapie, která v případě refluxu spočívá v emboloterapii a u obstrukce především v žilním stentingu.
„Symptomatické PeVD je reálný problém a jeho léčba může významně zlepšit kvalitu života pacientek. Pánevní varixy není těžké některou z vyšetřovacích metod najít, ale obtížné je správně posoudit kauzální vztah k potížím a určit přesný patofyziologický vzorec postižení. Nález varixu není automatickým vysvětlením potíží, protože řada pacientek je asymptomatických. Nález asymptomatických varixů není důvodem k dalšímu došetřování. Základní vyšetření je indikováno při významné symptomatologii, která má žilní charakter a není vysvětlitelná jinak. Specializované vyšetření je namístě nejlépe až po průkazu varixů,“ shrnul MUDr. Pecháček.
Výhody moderních zobrazovacích metod cévního systému
Na využití současných moderních zobrazovacích metod, jako jsou magnetická rezonance cévního systému a 3D, 4D a tomografický ultrazvuk, se zaměřil MUDr. Jan Novák, Ph.D., z II. interní kliniky LF MU a FN u sv. Anny v Brně.
MR angiografie (MRA) nebo MR venografie (MRV) jsou již delší dobu rutinní součástí neurologických protokolů. Vyšetření cév končetin a trupu či detekci průtoku krve v nich umožňují až nové, rychlejší a dynamičtější protokoly z posledních let. Moderní přístroje umožňují nativní i kontrastní vyšetřování bez využití ionizujícího záření. Právě díky dynamické MRV je možno u syndromu pánevní kongesce zachytit např. časté retrográdní plnění ovariálních žil.
3D/4D ultrasonografie umožňuje volumetrické snímání cévního systému ve 3D prostoru, přičemž k 3D rekonstrukci dochází ihned při zobrazení v reálném čase. V případě současného zobrazení průtoku hovoříme o 4D ultrasonografii. Oproti tomu tomografická ultrasonografie je metoda sbírající prostorová data o poloze ultrazvukové sondy, umožňuje tak seřazení série 2D snímků za sebe a sekundárně možnost 3D rekonstrukce.
3D/4D ultrasonografie vyžaduje vysoce výkonný ultrazvukový přístroj a speciální sondu umožňující snímání dat ve 3D prostoru. Využít lze kardiologické nebo gynekologické sondy, problém je se softwarovým zpracováním, kde přístroj není nastaven na zobrazování/rekonstrukci cév. Vzhledem k tomu, že žilní struktury jsou měkčí a pro 3D/4D ultrazvuk hůře zpracovatelné, 3D/4D sonografie je zatím využívána především pro zobrazování tepen.
Oproti vysokým technickým nárokům 3D/4D sonografie je tomografické UZ vyšetření jen jednoduchou nadstavbou k běžnému DUS vyšetření. „Pomocí speciálního senzoru je zaznamenávána poloha sondy a její pohyb ‚po končetině‘ vyšetřované osoby. Obrazová data a informace o poloze jsou současně odesílány do externí aplikace, kde je možné jejich další zpracování,“ vysvětlil MUDr. Novák s tím, že zapojení AI přináší možnost automatického detekování lumina cévy a automatické stanovení rozměrů. Použití tomografické sonografie v tepenném řečišti umožňuje např. zobrazení a 3D modelování aterosklerotických plátů, které je následně možné edukativně předkládat pacientům a poskytnout jim „pohled do vlastní cévy“.
Tomografická ultrasonografie má v porovnání s 3D/4D US nižší pořizovací náklady a je kompatibilní s libovolným UZ přístrojem, vyžaduje ale delší čas k získání 3D dat (desítky minut vs. sekundy) a kratší dobu k osvojení si této metody. Kvalita 3D rekonstrukce je v obou případech srovnatelná.
„Magnetická rezonance cévního systému díky rozvoji novějších, přesnějších a rychlejších protokolů umožňuje kvalitní zobrazení komplexních cévních struktur, a to jak morfologicky, tak dynamicky – s ozřejměním toků/refluxu. V určitých indikacích překonává CT angiografické a venografické vyšetření. Vhodná je u vyšetření komplexních struktur a u pacientů např. s vaskulitidou nebo kontraindikovaných k CT vyšetření, u nichž je nutno opakované vyšetření/sledování, ke snížení zátěže ionizujícím zářením. Tomografická a 3D/4D ultrasonografie nám dává možnost přehlédnutí cévních struktur v 3D prostoru a eventuálně v reálném čase se zobrazením průtoku (4D), kde umožňuje lepší prostorovou představivost, a je rovněž výhodná u komplexních/složitých struktur. I když jsou 3D/4D rekonstrukce technicky i časově náročnější, zjednodušují komunikaci s navazujícími obory a s pacientem. Tyto metody jsou však časově náročné, proto by pro jejich rutinní klinické užití v budoucnu bylo zřejmě zapotřebí zapojení radiologických asistentů a zdokonalení automatického (před)zpracování dat,“ uzavřel MUDr. Novák. kol
Literatura:
Wu NC, Chen ZC, Feng IJ, et al. Severe varicose veins and the risk of mortality in nationwide population‑based cohort study. BMJ Open. 2020;10(6):e034245.