U chronického žilního onemocnění jdou chirurgie a farmakoterapie ruku v ruce

Chronické žilní onemocnění (CHŽO) je velmi časté, na jeho managementu spolupracují především angiologové, cévní chirurgové a praktičtí lékaři. Na jedné straně se stále rozvíjejí možnosti invazivní léčby včetně endovaskulárních postupů, na straně druhé lze celou řadu postižených velmi úspěšně řešit konzervativně s využitím dostupné farmakoterapie. „Je třeba vybrat nejenom pro každého pacienta vhodný přístup, ale také pro každý přístup vhodné pacienty. Vedle klinického stavu a symptomatologie je možné se opřít o zobrazovací metody, zahrnující rychle se rozvíjející sofistikovaná zobrazení s využitím umělé inteligence. Pokročilé pacienty je namístě řešit chirurgicky, ty méně pokročilé lze operace ušetřit chronickým zajištěním,“ sdělil na 49. angiologických dnech MUDr. Jan Novák, Ph.D., z II. interní kliniky LF MU a FN u sv. Anny v Brně. Tuto část programu podpořila společnost Servier.

Principy léčby CHŽO by měly respektovat recentní doporučení České angiologické společnosti ČLS JEP z loňského roku [1]. Ta vycházejí z mezinárodních evropských guidelines ESVS, jsou ale upravena pro lokální podmínky. Mezi nejdůležitější změny, které platný dokument přináší, patří inovovaná klasifikace CEAP, větší důraz na patogenezi vzniku, aktualizace farmakologických doporučení nebo podrobný popis významu termálních i netermálních endovaskulárních metod a léčby perforátorů. Speciální pozornost dokument věnuje rekurenci varixů. „I podle těchto doporučení je konzervativní léčba základem managementu pacientů s CHŽO a týká se pacientů ve všech stadiích onemocnění bez ohledu na provedení invazivní intervence. Konzervativní metody nevedou k odstranění postižení povrchových žil nebo korekci anatomických odchylek, mohou ale dosáhnout klinické stabilizace a zpomalení progrese. Hlavní dva konzervativní postupy zahrnují kompresní léčbu a farmakoterapii, obojí patří mezi základní přístupy u nemocných před chirurgickou léčbou i po ní. Klíčová jsou rovněž opatření v oblasti životního stylu, jejichž účinek ale bývá v praxi omezen nízkou compliance nemocných,“ komentovala doc. MUDr. Debora Karetová, CSc., předsedkyně České angiologické společnosti.

Medikamentózní léčba CHŽO se opírá o heterogenní skupinu venofarmak, která mají vliv především na žilní stěnu, omezují poruchy mikrocirkulace, endoteliální dysfunkci a zánětlivou reakci. „Tyto látky by měly být nasazovány hierarchicky podle úrovně dostupné evidence (viz tabulku). V tuto chvíli je v tomto smyslu na prvním místě se silnými doporučeními a středním průkazem účinku (1B) mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce (MPFF®) k redukci příznaků u všech symptomatických pacientů v klinickém stadiu C0s–C6s dle klasifikace CEAP, ostatní látky jako rutosidy, diosmin nebo extrakt z vinných listů mají doporučení slabší. MPFF® je kromě toho doporučena i k podpoře lokální léčby venózních vředů, rovněž s úrovní evidence 1B. Léčba může být dlouhodobá a bez přerušení, užívat současně kombinaci různých venofarmak ale není podpořeno klinickou evidencí. Výhodné může být podávání venofarmak v perioperačním období nebo po endovaskulární léčbě, pro které svědčí i klinické studie provedené s MPFF®,“ řekla doc. Karetová a pokračovala: „Nejsilnějším rizikovým faktorem pro rozvoj CHŽO je genetická dispozice. Tu bohužel zatím nelze modifikovat, klíčové tak je snažit se ovlivnit průběh onemocnění a věnovat pozornost preventivním opatřením. Zapojit by se měl každý lékař, který v tomto ohledu přijde s pacientem do kontaktu, venofarmaka může předepsat i cévní chirurg nebo praktik. Právě ve spolupráci se Společností všeobecného lékařství ČLS JEP nyní vychází aktualizace odborných doporučení pro management CHŽO pro tuto specializaci. Zároveň ale péče o pacienty s CHŽO s konzervativním postupem nekončí, na ty s rozsáhlejším nálezem je vhodné apelovat, aby včas podstoupili invazivní řešení. I po jeho provedení je ale vhodné v konzervativní léčbě pokračovat.“

Moderní zobrazovací metody a plán péče o pacienty s CHŽO

O stanovení plánu péče v kontextu moderních zobrazovacích metod hovořil MUDr. Jan Novák, Ph.D. Právě objektivizace nálezu může podle něj usnadnit komunikaci mezi angiologem a cévním chirurgem a pomoci při stanovení individualizovaného léčebného plánu. „Angiologové a cévní chirurgové spolupracují úzce a pacienti mohou jako prvního navštívit kteréhokoli z nich. Kvalitní vztah a sdílení přehledné dokumentace je proto v tomto ohledu klíčové. Relativní novinkou je tomografická ultrasonografická rekonstrukce morfologie varixů před operačním zákrokem. Provádí se pomocí speciálního nástavce na běžnou sondu a vyhodnocovacího softwaru, který je založen na umělé inteligenci. Senzor v nástavci snímá polohu sondy a pohyb po končetině. Výsledkem je z jednotlivých řezů složená rekonstrukce podoby žilního stromu, kterou lze prohlížet z různých úhlů pohledu. Výsledek lze uložit a odeslat ke konzultaci s cévním chirurgem, který potom nemusí vyšetření opakovat. Výhodou je předání přesného vizuálního vjemu, ve zprávě není třeba složitě popisovat velké množství rozměrů nebo systém větvení, což šetří čas a snižuje riziko chyby. Zároveň je při zvažování endovaskulární intervence výhodné znát případná zúžení, kterými neprojde instrumentárium. Naopak je žádoucí se ve zprávě soustředit na stav hlubokého žilního systému s důrazem na funkční vlastnosti ve smyslu insuficience, výskytu refluxu a jeho zdroje a popis perforátorů. Takový komentář skvěle doplňuje morfologickou rekonstrukci.“

Své sdělení s kolegou cévním chirurgem MUDr. Robertem Vlachovským, Ph.D., z centra žilní chirurgie VASCUMED ilustroval několika kazuistikami, které přibližovaly proces multidisciplinárního rozhodování o vhodném postupu léčby CHŽO. První se týkala 34leté ženy, kterou odeslal k angiologovi praktický lékař. Pacientka měla typické symptomy CHŽO, dolní končetiny ji pálily, večer měla pocit těžkých nohou a v létě otoky kolem kotníků. Zároveň udávala silnou rodinnou zátěž, CHŽO trpěla její matka i babička, která došla až do stadia venózních bércových vředů. „Ačkoli byla tato nemocná symptomatická, detailní morfologické vyšetření neodhalilo žádné změny jak ve smyslu varikozit, tak ve smyslu kožních trofických změn. Všechny její junkce byly suficientní, na perforátorech nebyl zaznamenán žádný reflux a hluboký žilní systém byl průchodný. Stav byl proto hodnocen jako C0s. Pacientka sice byla symptomatická, z chirurgického hlediska ale zatím nebylo co intervenovat a případný zákrok by jí mohl spíše ublížit. Základem péče o ni tak budou režimová opatření, kompresivní léčba a podávání venofarmak. Nasazena proto byla doporučená léčba první linie MPFF®/Detralex®, která disponuje nejvyšším dosaženým stupněm evidence 1B. Ta pacientce výrazně symptomaticky ulevila, zcela jí vymizely otoky a končetiny ji přestaly bolet. Úspěch byl natolik výrazný, že bohužel po třech měsících svévolně vysadila i kompresivní léčbu, protože jí v ní bylo příliš teplo. Zcela zásadní nicméně je, že tuto účinnou terapii nemusí nasazovat jen angiolog, ale může ji indikovat i cévní chirurg, pokud k němu dorazí jako k prvnímu,“ upozornil MUDr. Novák.

Podobný postup byl zvolen také u 38leté nemocné, která sice již vykazovala morfologické změny žil dolních končetin, vnímala je ale výrazně úporněji, než jak byly objektivně zhodnoceny. „Pacientka udávala, že má zřetelné křečové žíly již po dobu pěti let, velmi ji trápí zejména esteticky, ale obtěžují ji rovněž bolest a noční křeče. Vůbec nejhorší je to v létě a v práci, kde musí dlouho stát, to již nemůže déle vydržet. Její matka měla žíly, které naše pacientka nazývala provazy, a nemocná se obávala, že také u ní dojde k progresi,“ popisoval MUDr. Novák a doplnil: „Při fyzikálním vyšetření byly končetiny bez otoku, na obou bércích a stehnech byly viditelné počínající varixy s maximem šíře kolem 4 mm. Ultrasonograficky bylo potvrzeno rozšíření povrchových žil a vlevo byl na safenofemorální junkci detekován stopový reflux. Celkově byl nález uzavřen jako stadium C1s a i této pacientce byla doporučena režimová opatření, komprese a Detralex®. Kromě toho bylo třeba s ní o problematice hluboce promluvit, uklidnit ji a nastavit realistická očekávání. Po třech měsících farmakologické léčby došlo i u pacientky k úlevě od symptomů a stažení dilatace žil na maximálně 2 mm, zároveň vymizel tranzitorní reflux. Nemocná nicméně nebyla esteticky plně spokojena, byla proto odeslána ještě na konzultaci k cévnímu chirurgovi.“

„Tato pacientka nebyla k invazivnímu managementu indikována. V případě, kdy je morfologicky chudý nález a nemocné trápí spíše vzhled povrchových žil, je možné provést tekutinovou nebo na epifasciálně uložené žilní kmeny i pěnovou sklerotizaci, respektive použít cévní laser. Vedle chirurgů se podobným intervencím věnují estetičtí dermatologové. Kromě toho je ale velmi žádoucí, aby měl lékař alespoň základní schopnost empatie a byl schopen poskytnout i psychologickou podporu. Zkušenost nicméně říká, že tento typ pacientů je spíše pravidelným návštěvníkem cévních ambulancí, neboť se ke konzultaci často vracejí,“ doplnil MUDr. Robert Vlachovský, Ph.D.

Opačný problém se týkal 41letého nemocného. Ten neměl potřebu své problémy řešit a k lékaři vůbec jít nechtěl, přesvědčila ho až po dlouhém přemlouvání manželka. Nakonec se rozhodl přijít zejména proto, že si varix poranil při jízdě na kole. Bagatelizoval jakékoli symptomy, ačkoli přiznal, že varixy pozoruje už celou řadu let, nejprve na bércích, později i plastické útvary na stehnech. Na cílené dotazy také potvrdil, že mívá pocit těžkých nohou, které ho ke konci dne bolí. Klinické vyšetření odhalilo varikózní komplexy zejména na bércích, jinak ale byly končetiny klidné, prokrvené a bez otoku. „Ultrasonograficky byla pozorována zcela insuficientní safenofemorální junkce s kontinuálním refluxem do dilatované v. saphena magna. Uzavřen byl jako C2a, byť jeho asymptomatičnost byla otázkou. Záhy mu byla doporučena režimová opatření, komprese a Detralex®, které přinesly určitou úlevu, pacient si to ale mezitím rozmyslel a stál o chirurgické odstranění. Vzhledem k rovnému průběhu dilatované žíly byl typickým kandidátem pro endovaskulární metody, které ale odmítl a podstoupil klasické chirurgické odstranění,“ popsal MUDr. Vlachovský.

Příkladem pokročilého pacienta s CHŽO vstupně stadia C4a byl 39letý nemocný, kterého k angiologovi odeslal praktický lékař. Symptomy žádné nepociťoval, vadily mu ale hyperpigmentace dolních končetin, všímal si jich v posledních několika letech. Končetiny měl prokrvené, bez otoku, ale hyperpigmentace byly naprosto zřejmé. V. saphena byla bilaterálně insuficientní. Angiolog nasadil Detralex® a kompresivní léčbu a odeslal ho na konzultaci k cévnímu chirurgovi. „Pacient byl velmi vytížený a chtěl stav rychle vyřešit, slyšel o možnosti laseru a výrazně ji preferoval. Bohužel anatomické podmínky tomu nenahrávaly, žíla byla malých rozměrů a probíhala v různých compartmentech stehna, částečně vyloženě epifasciálně. Takový průběh je pro endovaskulární metody nevhodný, kosmetický efekt na žílách probíhajících těsně pod kůží je suboptimální. Po ošetření totiž v takovém případě zůstává viditelný pruh často v celém jejím průběhu. Navrženo proto bylo hybridní ošetření – použití endovaskulárního laseru na hlouběji uložené venózní struktury, doplněné klasickou operací u povrchovějších žil,“ přiblížil MUDr. Vlachovský a dodal: „Venofarmaka lze s výhodou užívat bez ohledu na načasování operace. Indikována jsou v období před operací, perioperačně i v období po zákroku. Na vlastní intervenci je není třeba jakkoli vysazovat, léky nezvyšují mortalitu, a naopak snižují morbiditu. Z pohledu cévního chirurga je vhodné, pokud dostáváme již farmakologicky předléčené pacienty. Konzervativní management jim totiž může ulevit od příznaků, což může mít vliv na volbu vhodné intervence, zároveň se jedná o zajištění kontralaterální končetiny při jednostranném zákroku. Kromě toho po zákroku venofarmaka podporují hojení, snižují bolestivost a zmenšují hematomy“.

Literatura:

https://www.angiology.cz/Angiology/media/system/odborn%C3%A9%20info/CAS_CVD_Guidelines_2023.pdf