Tuberkulóza ve světle 21. století
V zemích Evropské unie je stav poměrně příznivý - výskyt choroby se pohybuje pod hladinou padesáti případů na sto tisíc obyvatel. Evropa je však obklopená zeměmi, kde je situace často šokující. Na světě je infikován tuberkulózním bacilem jeden člověk ze tří, nově nemoc propuká u devíti milionů obyvatel za rok a na tuberkulózu ve světě ročně umírá kolem dvou milionů lidí. Počet pacientů současně infikovaných TBC a HIV je odhadován na 4,5 milionu. V posledních letech se odborná společnost seznamuje s novými termíny při klasifikaci TBC, které charakterizují rezistenci vyvolavatele onemocnění Mycobacterium tuberculosis komplex (M.TBC) k používaným a dostupným antituberkulotikům (AT). Kromě "klasické" citlivé formy TBC je již několik let známa multirezistentní tuberkulóza (multidrug-resistant TBC - MDR TBC) charakterizovaná rezistencí minimálně na dvě nejúčinnější léčiva nidrazid a rifampicin.
WHO odhaduje výskyt nových případů MDR TBC na půl milionu ročně ve více než 80 zemích světa a přibližně čtvrtina těchto osob na toto onemocnění zemře. Následně jsme zaregistrovali výskyt extrémně rezistentní tuberkulózy (extensively drug-resistant TBC˙- XDR TBC ). V těchto případech jde o kombinaci MDR TBC umocněnou další rezistencí mykobakteriálního kmene na fluorochinolonové antibiotikum a současně ještě jeden z injekčních přípravků, kapreomycin, kanamycin nebo amikacin.
Dnes se předpokládá, že kolem 10 % případů MDR TBC je již XDR TBC . Je to však počet podhodnocený, protože ne ve všech zemích je k dispozici kvalitní laboratorní zázemí s možností provádět testy lékové citlivosti na AT nižších tříd. XDR TBC byla zaznamenána již v téměř 50 zemích. V roce 2009 byla diagnostikována další rezistentní forma TBC- tzv. totálně rezistentní TBC (totally drug-resistant TBC˙- TDR TBC). Je to dosud nejzávažnější varianta TBC. Je definována rezistencí kmene M.TBC na všechna antituberkulotika první a druhé řady. První případy byly popsány u pacientů z různých zemí Asie - Íránu, Iráku, Afghánistánu.
TBC nezná hranic
Očkování má dlouholetou tradici, chrání proti těm nejnebezpečnějším formám choroby. Stačí jen, je-li imunitní systém člověka oslaben jinými nemocemi, špatnou výživou nebo i stresem, a vstupní brána je připravena. V současnosti je v České republice očkování proti TBC rezervováno pro novorozence. Povinné přeočkování v 11 letech bylo v roce 2009 zrušeno. Revakcinaci proti TBC je možné provést na žádost rodičů.
Tuberkulóza zůstává i v 21. století stále významným medicínským a sociálním fenoménem. Při rapidním ústupu incidence TBC odborná veřejnost podlehla iluzi, že se jedná o vzácné onemocnění, které si nezaslouží výjimečnou pozornost, a mnoho lékařů ji již nebere v úvahu při diferenciální diagnostice. Otevřením hranic, při zvýšené migraci obyvatel z východní Evropy a A sie, rozvoji pandemie AIDS, a tím nárůstu počtu pacientů se sníženou imunitou, při rozšiřující se toxikománii a léčbě ovlivňující imunitní systém však problém TBC nabývá na aktuálnosti.
V posledních letech dochází ve vyspělých zemích Evropy a A meriky k novému fenoménu. Je jím trvale se zvyšující zastoupení imigrantů v počtu nově hlášených onemocnění TBC . Světová zdravotnická organizace označila toto onemocnění za "globální ohrožení" lidstva. V České republice je nyní ročně hlášeno kolem 900 nových onemocnění a recidiv TBC .
Šíření TBC
Onemocnění se šíří především kapénkovým přenosem a dýchací cesty představují hlavní bránu vstupu. Tuberkulóza dýchacího ústrojí představuje 85 % všech TBC onemocnění, zbývajících 15 % představují mimoplicní formy. Z nich je nejčastěji postižena pohrudnice, periferní mízní uzliny, kůže, skelet, urogenitální ústrojí. Mykobakterie mají dlouhou generační dobu a jsou schopny v lidském organismu přežívat ve spícím - dormantním - stavu po řadu let.
Ke vzplanutí onemocnění dochází nejčastěji tzv. endogenní reaktivací za nepříznivých životních podmínek. Těmi jsou vysoký věk, alkoholismus, oslabení imunitního stavu léčbou, zářením, jinými chorobami, špatnými životními a sociálními podmínkami. Méně častou formou nákazy je tzv. exogenní superinfekce, kdy je pacient nakažen kvůli masivní expozici M.TBC , tedy kontaktem se silně infekční osobou vylučující tyto mykobakterie. Z tohoto pohledu jsou v největším riziku osoby v blízkém, opakovaném a dlouhodobém kontaktu k nemocné osobě.
Diagnostika TBC - základní postup
Její úskalí spočívá v tom, že se na toto onemocnění v rámci diferenciální diagnostiky často nepomýšlí. Tuberkulóza se může prezentovat i méně obvyklými rentgenovými obrazy. Kromě dýchacího ústrojí může být napaden kterýkoli orgán či ústrojí. Je proto nezbytné dodržovat základní diagnostická kritéria.
Diagnóza TBC je postavena na vyhodnocení anamnestických údajů, klinického stavu, rentgenového nálezu a především bakteriologického, případně histologického vyšetření s průkazem původce onemocnění a nepřímé diagnostické metody.
Bakteriologický průkaz vyvolavatele onemocnění M.TBC představuje zlatý standard diagnostiky. Výsledek mikroskopického vyšetření je k dispozici během několika hodin ještě téhož dne. Následně je pak vyhodnocena kultivace mykobakteriálního kmene.
Pro Mycobacterium tuberculosis je typický velmi pomalý růst a konečný odečet výsledku kultivace se provádí za sedm týdnů. Pro úplnou a jistou diagnózu TBC je nutná ještě identifikace kmene a následně i stanovení jeho citlivosti na základní antituberkulotické léky tzv. 1. řady, což provádí laboratoř.
K rychlému průkazu M.TBC se stále více užívají vysoce citlivé molekulárně-genetické metody. Jde o velmi přesné a rychlé vyšetření a výsledek je k dispozici během několika hodin. Přínosné je i histologické ověření onemocnění s průkazem specifického granulomatózního procesu s buňkami Langhansova typu a kaseózní nekrózou. V těchto případech je nutné založit tkáňovou kultivaci s cílem průkazu M.TBC.
Nepřímé diagnostické testy TBC reprezentuje snadno dostupný tuberkulinový kožní test nazývaný též testem dle Mantouxa, který je používán již desítky let. Jeho princip spočívá v intradermálním vpichu čištěného proteinového derivátu z tuberkulózních bacilů. Aplikují se dvě jednotky tuberkulinu přísně intradermálně na dorsální stranu předloktí a za 72 hodin se provádí odečet tzv. indurace. Za pozitivní hodnotu je považován průměr 5 mm a více. S vyšším věkem či s imunodeficitním stavem organismu se tuberkulinový kožní test může stát negativní i v případě tuberkulózního onemocnění.
Nově je zaveden pro diagnostiku tuberkulózní infekce i onemocnění další nepřímý test QuantiFERON-TB Gold (QFT-TB Gold, IGRA test). Jeho princip spočívá ve schopnopsti lymfocytů jedince infikovaného Mycobacterium tuberculosis po stimulaci specifickými mykobakteriálními antigeny produkovat interferon gama. Jeho průkaz tvoří základ tohoto testu. Jeho značnou výhodou v porovnání s tuberkulinovým kožním testem je vyšší senzitivita a specificita. Tuberkulinový test nemůže rozlišit aktuální a prodělanou TBC infekci.
Hodnota testu může být ovlivněna vakcinací, kontaktem s netuberkulózními mykobakteriemi, technikou intradermální aplikace, subjektivní interpretací výsledků. Uvedené nepřímé testy je nutné posuzovat jako pomocné metody při stanovení diagnózy TBC . Jejich případná negativní hodnota nevylučuje TBC onemocnění.
Léčba TBC
Léčba TBC má svá pravidla. Jedná se o kombinovanou, jednorázovou, plně kontrolovanou dvoufázovou léčbu antituberkulotiky.
Právě plně kontrolované léčebné režimy označované DOTS (Directly Observed Treatment Short-course) jsou hodnoceny jako nejúčinnější.
Již řadu let je pro léčbu TBC k dispozici pouze pět antituberkulotických přípravků. Mezi AT 1. řady se řadí baktericidní isoniazid, rifampicin, pyrazinamid, streptomycin a bakteriostatický ethambutol. Léčba je rozdělena na fázi úvodní a pokračovací. V první fázi je podávána jednou denně za kontroly zdravotnického personálu kombinace čtyř až pěti léků. Tato iniciální fáze léčby trvá dva až tři měsíce a vede k výraznému snížení mykobakteriální populace.
Obvykle je realizována za hospitalizace. Pacient je postupně debacilizován, pro své okolí již není infekční. Při pokračovací fázi užívá pacient dva až tři AT přípravky. Tato léčba trvá čtyři až pět měsíců. Pokud je také plně kontrolovaná, pacient spolupracuje a dodržuje léčebný režim, může probíhat ambulantně. Nemocní, kteří nemají odpovídající zázemí, jsou nespolehliví, dokončují tuto terapii za hospitalizace. Tento postup zaručuje, aby léčba byla úplná, adekvátní, plně kontrolovaná. Všechna tato doporučení mají zabránit pomnožení rezistentních mykobakteriálních kmenů.
V současné době probíhají klinické studie, jež mají na základě příznivých výsledků doporučit zkrácení celkové doby léčby přibližně na čtyři měsíce. Protože celosvětově je zaznamenán nárůst lékové rezistence k dosud používaným léčivům na TBC , předpokládá se také zavedení nových antituberkulózních přípravků do lékových režimů kolem roku 2015.
Perspektivy TBC
Lze předpokládat a očekávat, že se budeme do budoucna více setkávat s obtížně léčitelnými formami TBC s ohledem na jejich lékovou rezistenci. V naší republice se zvyšuje počet cizinců především u rezistentních forem TBC . U˙MDR TBC představují více než jednu třetinu všech pacientů. Obdobná situace byla zaznamenána v sousedním Rakousku. Cizinci zde v posledních letech představují kolem jedné třetiny případů TBC , ale u MDR TBC jsou zastoupeny až v 90 % onemocnění.
Léčba MDR TBC je v průměru 80x dražší než citlivá TBC . Je třeba u všech případů TBC realizovat testy lékové citlivosti ke zjištění, o jakou formu TBC jde. Při neadekvátní antituberkulotické léčbě již po čtyřech týdnech se může očekávat výskyt MDR TBC .
Zvýšenou pozornost je pak třeba věnovat těm pacientům, kteří byli pro TBC již dříve léčeni, protože u těchto osob je riziko MDR TBC ve 20 až 80 % případů. Často se jedná právě o imigranty ze zemí, kde je vysoká prevalence TBC . Naopak riziko onemocnět primárně touto rezistentní formou TBC se pohybuje kolem 1,4 % a tento údaj vypovídá o úrovni kontrolních národních programů TBC .
Jako dalším rizikovým faktorem u MDR TBC byl shledán mladší věk pacientů, údaj o častém cestování, slabší socioekonomický profil. Naopak alkohol, drogová závislost se neprokázaly jako statisticky významné. Koinfekce TBC a HIV je u MDR TBC jen hraničně významná.
Co je třeba dodržet
Stále platí tři priority v léčbě TBC: rychlá diagnostika, izolace pacienta, léčba citlivými přípravky. TBC patří mezi onemocnění, jež nejsou v diferenciální diagnostice často brána v úvahu. Protože jde o infekční chorobu a nemusí být včas poznána, může vést k šíření nákazy u osob v blízkém a dlouhodobém kontaktu. Je třeba na TBC pomýšlet při vyhodnocení všech nálezů, zvláště však těch nejasných, a při stanovení diagnózy provést základní vyšetření, která onemocnění potvrdí či vyloučí.
Zdroj: Medical Tribune