Trochu jiný pohled na antipsychotika
Úvodní přednáška symposia vzbudila zaslouženou pozornost účastníků: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych., z Psychiatrického centra Praha poutavě podal ucelený přehled nejnovějších informací týkajících se péče o nemocné se schizofrenií v ČR, Evropě i USA. Na téma metabolických nežádoucích účinků antipsychotik hovořil prof. MUDr. Jaromír Švestka, DrSc., z Psychiatrické kliniky v Brně a analýzou měřítek úspěšnosti antipsychotické léčby odborné setkání uzavřel doc. MUDr. Pavel Mohr, Ph.D., z Psychiatrického centra Praha. Tyto tři přednášky, tvořící osu symposia, byly proloženy zajímavými workshopy několika pracovních skupin. Týmy psychiatrů zde diskutovaly o kasuistikách, přístupu k pacientovi se schizofrenií na „akutním“ lůžku, spektru nežádoucích účinků antipsychotik nebo účinnosti antipsychotik z pohledu klinické praxe.
Moderní psychiatrie stále více akcentuje pojem efektivita (effectiveness). Tento pojem v sobě zahrnuje prvek bezpečnosti, snášenlivosti a účinnosti léčby, přičemž mírou úspěchu je fungování pacienta v reálném světě. Důležitým předpokladem efektivity je adherence nemocného k léčbě. Jak upozornil doc. Mohr, v této souvislosti je třeba si uvědomit, že adherence bývá obecně nejmenší právě u léčby antipsychotiky (AP). Ačkoli není compliance signifikantně rozdílná při užívání klasických a atypických antipsychotik, atypická AP se vyznačují výrazně lepší snášenlivostí a nižším výskytem nežádoucích účinků , jako jsou např. akutní extrapyramidové symptomy a tardivní dyskineze. Významný je také mírnější vliv některých atypických AP na metabolické parametry pacientů se schizofrenií.
Který pacient je ohrožen obezitou?
Prof. Švestka se ve svém příspěvku podrobně věnoval výskytu a nárůstu obezity, dyslipidémie a diabetu 2. typu u pacientů se schizofrenií. Obezita se vyskytuje jen asi u 10 % dosud neléčených pacientů, zatímco po zahájení léčby klasickými AP typu haloperidolu či chlorpromazinu dochází k nárůstu výskytu obezity (nejvíce se přibírá po clozapinu a olanzapinu, a to již po dvou týdnech léčby). Obezita je reverzibilní v případě, že pacient přeruší tuto léčbu nebo je převeden na metabolicky šetrné AP, jakým je aripiprazol nebo ziprasidon (do 4 týdnů lze očekávat signifikantní pokles hmotnosti, v brněnské studii prof. Švestky to byl dokonce jen týden až dva týdny). Jediným lékem ve zmíněné studii prof. Švestky, který prokazatelně snížil hmotnost, byl aripiprazol. Ziprasidon byl ve vztahu k obezitě neutrální. To, kolik pacientů se přesune z pásma normální hmotnosti do pásma nadváhy a obezity, záleží na typu AP, rozptyl je v zásadě mimořádně široký, každopádně podle prof. Švestky již za šest týdnů významně přibere 10 až 13 % pacientů. Posun z pásma nadváhy do pásma obezity bývá plynulý. Po roce léčby se do pásma obezity dostane 22 % nemocných (u olanzapinu většina, u risperidonu, quetiapinu a amisulpridu 10 až 13 %, u aripiprazolu jen 7 % nemocných). Největší přírůstek váhy lze očekávat u pacientů s velmi nízkým výchozím BMI, kteří po zahájení terapie náhle přiberou na váze (tedy mladí lidé, ženy, osoby s negativními symptomy schizofrenie a se schizofrenií nediferencovanou, osoby léčené clozapinem, olanzapinem, quetiapinem, zotepinem). Pacient, který již po šesti týdnech léčby přibere o 7 % své hmotnosti, bude s největší pravděpodobností po 12 měsících léčby již v pásmu obezity. Prof. Švestka však zdůraznil, že nelze všechnu vinu „házet“ jen na léky. K obezitě přispívá také charakter samotné schizofrenie a životní styl pacientů (nevhodná strava, málo pohybu, abusus kanabinoidů, kouření), ale také obézní přátelé, partneři. Na snížení obezity nemá obvykle vliv snížení dávky samotného AP, to mělo efekt jen u risperidonu.
De Leon hovoří o „hysterii“ kolem obézních schizofreniků. Tvrdí, že u pacientů s BMI nad 30 funguje tzv. stropový efekt, což znamená, že vlivem léčby AP nemocní již významně nepřiberou, nebo svou hmotnost dokonce sníží. Lze jim tedy podat i olanzapin a clozapin. Jak ale tato léčba ovlivní obézním schizofrenikům koncentrace lipidů?
Od prvních dávek antipsychotika začínají pacientům stoupat koncentrace celkového cholesterolu, LDL cholesterolu a triglyceridů a klesat koncentrace HDL cholesterolu, a to zejména po olanzapinu a quetiapinu. Po šesti týdnech má až 14 % nemocných koncentraci triglyceridů vyšší než 1,7 mmol/l, což je hodnota typická pro metabolický syndrom. Obézní pacienti jsou více rizikoví z pohledu zvyšování koncentrací lipidů, na brněnské Psychiatrické klinice zachytili u sledovaných pacientů nárůst koncentrací LDL cholesterolu po třech měsících léčby u olanzapinu a quetiapinu. Jako „hodný“ vyšel z tohoto srovnání aripiprazol, který koncentraci LDL cholesterolu nezvyšoval. Který pacient je více rizikový z hlediska vzniku hyperlipidémie? Obecně více ženy, osoby jiné než bílé rasy, osoby vyššího věku, ale i děti a dospívající, lidé s iniciální obezitou, hypothyreosou a diabetem 2. typu, kuřáci a pacienti současně užívající beta-blokátory, thiazidy a steroidy.
Vztah diabetu a AP je stále nejasný
Lékař by při sledování metabolických ukazatelů neměl opomenout ani glykémii. Pacienti trpící schizofrenií mají zvýšené předpoklady ke vzniku a rozvoji diabetu 2. typu. Prof. Švestka připomíná, že před zavedením klasického AP chlorpromazinu byla incidence diabetu u schizofreniků 4 % (a po zavedení tohoto klasického AP stoupla na 17 %). Údaje z pojišťoven ukázaly, že diabetes má 10 až 11 % schizofreniků před léčbou atypickými AP. Přispívají tedy AP ke vzniku diabetu 2. typu? Prof. Švestka konstatuje, že s jistotou nevíme. U olanzapinu a clozapinu se eviduje dvojnásobný výskyt diabetiků ve srovnání s ostatními AP, ale srovnání olanzapinu s typicky šetrným aripiprazolem nepřináší signifikantní rozdíly v hodnotě glykémie. Stejně tak není dosud zcela známo, zda se hodnota glykémie sníží po vysazení AP nebo po převedení na aripiprazol. Je navíc třeba pamatovat na to, že pokud začneme léčit pacienta s akutní schizofrenní atakou, kterému se následně zlepší hodnoty glykémie, může to být způsobeno tím, že pacient se současně vrátil do správného režimu diabetické diety a léčby inzulinem, což mu neléčená akutní schizofrenie předtím neumožnila.
Pokud jde o etiologii diabetu u schizofreniků, do popředí zájmu vstupují kandidátní geny a zvýšená kortisolémie (kortison, diabetogenní látka, je poměrně nově dáván do souvislosti právě se schizofrenií, protože minimálně polovina pacientů má hyperkortisolémii).
Závěrem prof. Švestka konstatoval, že schizofrenici jsou ohroženou skupinou pacientů. Umírají více a v mladším věku než normální populace, jejich morbidita je o 2,5 % vyšší než u normální populace. Riziko úmrtí na kardiovaskulární choroby u nich celosvětově stoupá, zatímco u ostatní populace je trend opačný. Studie CATIE (Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness) navíc ukázala, že schizofrenici jsou méně ošetřováni než ostatní pacienti (například dyslipidémie je léčena jen u 12 %, hypertenze u 37 % a diabetes u 70 % pacientů se schizofrenií).
Formulář může usnadnit péči
MUDr. Jiří Masopust z Psychiatrické kliniky v Hradci Králové představil na svém workshopu praktický barevný Záznamový formulář pro sledování bezpečnosti při léčbě antipsychotiky. Čtyřstránkový přehledný formulář obsahuje tabulku pro zanesení krevních hodnot, hodnot BMI, krevního tlaku a obvodu pasu, výskytu tardivní dyskineze, dále tabulky pro stanovení a posouzení hodnoty BMI a hodnoty QTc intervalu. Psychiatr se z formuláře také dozví, jak postupovat při nasazení AP u pacienta s kardiálními rizikovými faktory (grafické schéma) a jak postupovat při sledování kardiometabolického rizika (od screeningu a stanovení kardiovaskulárního rizika přes volbu antipsychotika a sledování zdraví ve spolupráci s praktikem nebo internistou až po edukaci nebo změnu AP na metabolicky neutrální). Ve formuláři nechybí ani tabulky SCORE a souhrn nežádoucích účinků jednotlivých atypických AP.
Rozdíly mezi klasickými a atypickými AP se stírají
Doc. Mohr svou přednáškou celé symposium uzavřel. Za reálná měřítka úspěchu antipsychotické terapie označil čas do přerušení léčby, zlepšení sociální adaptace pacienta a spokojenost pacienta a jeho rodiny s léčbou. Poté se jal snášet důkazy a analýzy, které by měly zúčastněné strany vést k optimismu nebo naopak ke skepsi. Ve studii CATIE, zacílené na vyhodnocení účinku různých antipsychotik, byl jako základní ukazatel efektivity léčby stanoven jakýkoli důvod vysazení léčby. V této studii ukončilo léčbu předčasně celých 74 % pacientů. Non-compliance u schizofrenie je zřetelným jevem: do deseti dnů nastává u 25 % nemocných, po jednom roce u 40 % a po 24 měsících u 76 % pacientů. Obecně vzato, s léčbou nejlépe adherují pacienti somaticky nemocní (60 až 90 % z nich), antidepresiva slaví poloviční (až 80%) úspěšnost a nejhůře je snášena právě léčba antipsychotiky. Jak bylo řečeno již v úvodu, stírají se zde rozdíly mezi klasickými AP a atypickými AP. Mezi pojmy adherence a compliance je možno dát rovnítko, compliance je ovšem chápána jako pasivnější proces. Compliance psychiatrického pacienta neovlivňují jen léky a jejich vlastnosti nebo cena, stejnou měrou se na ní podílí pacient sám (jeho psychopatologie, věk, pohlaví, komorbidity, kognitivní deficit apod.), lékař (celkový přístup, dodržování doporučených postupů atd.) a prostředí (podpora a kontrola rodiny, finanční situace, stigmatizace schizofrenie). Bylo zjištěno, že pouhých 10 % pacientů v remisi pracuje na plný úvazek a jen 33 % na částečný úvazek.
Na zjišťování kvality života a hodnocení zlepšení kognitivních funkcí pomocí antipsychotik u schizofreniků se v minulosti zaměřilo mnoho studií a metaanalýz. Kromě toho, že se v obou zmíněných oblastech opět stírají rozdíly mezi klasickými AP a atypickými AP, vliv antipsychotik na kognici byl zaznamenán pouze malý nebo střední. Spolehlivost posuzování úrovně kognice navíc „kazí“ tzv. efekt kontroly, tj. že opakováním týchž úloh se je naučíme zvládat lépe.
Zdroj: