Třicet pět let českých transplantací srdce
V prosinci roku 1967 transplantuje v jihoafrickém Kapském Městě Christian Barnard jako první na světě lidské srdce. Následná popularizační kampaň přitahuje ke Kapskému Městu oči a uši celého světa. Vlna nekritického nadšení kolem druhého života L. Washkanského (byť trval jen necelé tři týdny) se vzedmula tak vysoko, že jí vedle laiků v jistém smyslu podlehli i mnozí odborníci, a následovala doslova záplava srdečních transplantací. Za pouhý rok od Barnardovy transplantace se na téměř 50 pracovištích celého světa uskutečňuje přes 70 těchto výkonů a srdce se na konci roku 1968 stává hned po ledvinách (tehdy asi 2 000 přenosů) nejčastěji transplantovaným lidským orgánem. Mezi prvními, kdo se o transplantaci lidského srdce (málo úspěšně) pokoušejí, je již 9. července 1968 i slovenský akademik Karol Šiška se spolupracovníky v Bratislavě.
Protože se výsledky nijak nezlepšují a úmrtnost je nepřijatelně vysoká, vlna nadšení brzy opadá. S přenosy srdce se pokračuje jen tam, kde je to z hlediska skutečného pokroku medicíny oprávněné – v několika specializovaných centrech s nejzkušenějšími odborníky v srdeční a cévní chirurgii a se širokým zázemím anesteziologie a pooperační péče, kardiologie, imunologie a dalších oborů. V takových, jako jsou kliniky prof. Shumwaye, kde se problematikou transplantací srdce zabývají již od konce 50. let. Ke skutečné renesanci srdečních transplantací ovšem bude moci dojít až začátkem 80. let minulého století, po zavedení imunosupresiva cyklosporinu A.
Transplantace jako program
Tak dochází k znovuzrození názoru o nezbytnosti zavádění srdečních transplantací jako klinické metody do širší medicínské praxe na pracovištích, která k tomu vytvořila všechny předpoklady. A tak může nastat i den obnovené, a tentokrát úspěšné premiéry transplantací srdce u nás.
Dochází k ní v pražském Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM). Zde se již od roku 1968 transplantují ledviny, od roku 1983 se zde provádějí kombinované přenosy ledvin a pankreatu, v rámci výzkumného programu koordinovaného Institutem se zde uskutečňují i transplantace jater. A právě zde také po několik let dozrávají optimální podmínky pro zahájení klinického programu transplantací srdce. Je zde rozsáhlý tým šesti desítek odborníků vedený prof. Vladimírem Kočandrlem a tvořený sehranými týmy kardiochirurgů a cévních chirurgů v čele s prof. Pavlem Firtem, kardiologů vedených prof. Jurajem Fabiánem, ale i anesteziologů a odborníků na pooperační péči, imunologů a předních představitelů dalších odborností. Téměř přesně po 16 letech od první Barnardovy transplantace, 7. prosince roku 1983, je do IKEM přijat čtyřiačtyřicetiletý pacient, pro něhož kromě eventuální srdeční transplantace nezbývá žádná jiná naděje. Od listopadu téhož roku trpí těžkými anginózními bolestmi, jež mu znemožňují pohyb, a postihuje ho akutní infarkt myokardu přední i zadní stěny levé srdeční komory. Výsledkem je oboustranná srdeční nedostatečnost s poklesem tlaku a šokem, vyžadující dlouhodobé podávání katecholaminů, a také opakované záchvaty supraventrikulární tachykardie, zvládnutelné jen elektrickou kardioverzí. Od října je trvale upoután na lůžko, jeho stav se nelepší ani po čtyřtýdenní hospitalizaci a vyčerpání všech léčebných možností, a nakonec je tedy přijat do IKEM jako potenciální příjemce transplantovaného srdce.
Všechna provedená vyšetření, včetně EKG, spirometrie, echokardiografie, angiografie i hemodynamických testů, jakož i neúspěchy dalších terapeutických pokusů, potvrzují, že transplantace srdce je u nemocného skutečně jedině možnou nadějí. Provádějí se proto další potřebná vyšetření – imunologická, nefrologická a urologická, gastroenterologická – a protože se při nich nezjišťuje žádná kontraindikace, je rozhodnuto se o srdeční transplantaci pokusit.
Pacient je s touto možností podrobně seznámen 21. prosince 1983 za přítomnosti vedoucích kardiologů a kardiochirurgů IKEM. Je štěstím, že odvahu pustit se po dosud neprobádaném terénu mají nejen lékaři, ale i nemocný sám. Navržený postup bez dlouhého přemýšlení přijímá a souhlas stvrzuje svým podpisem.
Je ovšem samozřejmé, že v podmínkách centrálně řízeného socialistického zdravotnictví nelze jinak, než aby o chystaném výkonu bylo informováno i ministerstvo zdravotnictví. Tehdejší ministr Jaroslav Prokopec samozřejmě zavětří, že by se mohl přihřát na mimořádném úspěchu, leč na rozdíl od těch, kdo jej připravují, nechce nic riskovat. Proto si za prvé vymiňuje, že do popředí nebude vyzdvihován chirurg provádějící transplantaci prof. Firt, jehož strýc Julius Firt byl v padesátých letech ředitelem rádia Svobodná Evropa v Mnichově, nýbrž prof. Kočandrle, který celý program transplantací srdce jako jeho motor iniciuje, připravuje a vede, ale který je navíc v té době již dva roky kandidátem ÚV KSČ. Druhou podmínkou je, že se to musí povést! V takovém případě by to mohlo být vydáváno za úspěch socialistického zdravotnictví, zatímco kdyby to nedopadlo, ponese veškerou odpovědnost Kočandrle. A prof. Kočandrle toto riziko a nesmírnou zodpovědnost na svá bedra bere. Je ochoten nastavit krk, neboť si je znalostmi a schopnostmi svými i svých spolupracovníků jist a věří, že program je připraven stoprocentně. Má za sebou roční pobyt v USA, kam ho poslal jeho tehdejší školitel prof. Málek a kde se mj. zúčastnil i první transplantace ledviny, a po návratu do Prahy se v tehdejších neskonale obtížnějších a co se týče dostupnosti techniky a léků daleko primitivnějších podmínkách začíná celý tým připravovat na transplantace srdce ne jako na izolovaný „výkřik do tmy“, nýbrž na systematický a všestranně zajištěný transplantační program srdečních transplantací, pro jehož realizaci jsou vytvořeny veškeré předpoklady – od kardiologické péče před transplantací a po ní, přes vlastní chirurgický výkon spolu s anesteziologií a pooperační péčí, až po imunologické, radiologické, histologické, mikrobiologické, biochemické a další zajištění.
Tak nadchází poslední lednový den roku 1984. Den, kdy se daří získat dárcovské srdce. Dárcem se stává pětatřicetiletý muž, který umírá na nitrolební krvácení při prasknutí výdutě na arteria cerebri media. Když je mezi potenciálním dárcem a příjemcem prokázána kompatibilita, je získané srdce promyto 2 000 ml kardioplegického roztoku, odebráno postupem popsaným pro ortotopickou transplantaci Lowerem a Shumwayem a zchlazeno ve fyziologickém roztoku na teplotu kolem 10 °C.
Vzápětí začíná vlastní ortotopická transplantace. Budoucí příjemce transplantovaného srdce je napojen na mimotělní oběh krve a z jeho hrudníku je vyňato jeho výrazně dilatované a hypokinetické srdce, s ponecháním zadních částí pravé síně s vústěním obou dutých žil a síně levé s vústěním všech čtyř žil plicních. Na ponechané části síní příjemcova srdce se pak našívá nejprve levá síň, poté mezisíňová přepážka, nakonec pravá síň srdce dárcovského. Nakonec se spojí aorta a arteria pulmonalis. Celková doba ischémie dárcovského srdce netrvá déle než dvě hodiny a dvě minuty.
Po uvolnění aortální svorky se na srdci objeví nejprve hrubá, poté jemná fibrilace, kterou se po ohřátí srdce za pětadvacet minut daří zrušit defibrilačním výbojem. Když se obnoví spontánní srdeční akce, lze při pomalé infuzi izoprenalinu a noradrenalinu postupně snižovat mimotělní oběh. Ten je definitivně ukončen za hodinu a dvacet minut po obnovení koronárního průtoku. Poté chirurgové obvyklým způsobem uzavírají pacientův hrudník a nemocný je převezen na pooperační oddělení. Čas operace – 3 hodiny 30 minut.
V dalším průběhu je nemocný po kardiální stránce stabilizován, na elektrokardiogramu je již bezprostředně po operaci zaznamenán pravidelný nodální rytmus a od druhého pooperačního dne síňový rytmus kolem 60/min. Od druhého dne je sice třeba přechodnou intubací a řízeným dýcháním zvládat nezánětlivou poruchu respiračních funkcí, pomocí izolované ultrafiltrace poruchu renálních funkcí a konečně také poruchy jaterních funkcí a určité změny koagulační, ale to vše se daří v dalším průběhu při komplexní terapii postupně upravit k normálu.
Od konce třetího pooperačního týdne již se vše vyvíjí bez jakýchkoli rušivých příhod, a tak může být 16. března 1985 z IKEM propuštěn; další péči o něj zajišťují – přesně podle instrukcí z IKEM – lékaři příslušného zdravotnického zařízení. Do Institutu nemocný dojíždí pouze na kontroly.
Pacient nemá žádné subjektivní potíže, objektivní nález je stabilizovaný, nejsou přítomny žádné známky srdeční nedostatečnosti a v mezích normy jsou i výsledky ostatních laboratorních testů, včetně těch hodnotících glycidový či lipidový metabolismus. Imunologické vyšetření prokazuje dobrou úroveň imunosuprese, kultivační nálezy jsou negativní, na bicyklovém ergometru cvičí pacient bez jakýchkoli subjektivních i elektrokardiografických projevů koronární insuficience. Hemodynamické vyšetření současně prokazuje významné zlepšení oběhových ukazatelů.
Pacient znovu žije se svou rodinou, začíná pracovat na zahrádce, chodí na pětikilometrové procházky, den po dni si přidává kilometry na kole až na patnáct či dvacet. Po devíti měsících od infarktu myokardu a po sedmi měsících od transplantace se vrací i do zaměstnání.
Zde se na chvíli zastavme, abychom poznamenali, že srdeční transplantace mají v sobě nejspíše zakodováno jakési puzení k předvádění se, neboť i v tomto případě je – byť teprve poté, kdy příznivý výsledek operace byl zcela jasný a nezpochybnitelný – pacient „odtajněn“. Je to technik NHKG v Ostravě Josef Divina, nesporně odvážný muž, který souhlasí s tím být první. Doktor Radkin Honzák, zodpovědný v rámci transplantačního týmu za psychickou stránku pacientů, vzpomíná: „Chodil jsem pravidelně na vizity, jako méně použitelný v akutní fázi až za všemi chirurgy, kardiology, imunology, internisty a dalšími odborníky, a za mnou šly už jen dietní sestry. Na jejich otázky, co by si dal pacient k obědu, odpovídal dost stereotypně: ‚Chleba s maslem a ostravsku klobasu.‘ Dietky místo toho nabízely šunku a další zdravé pochutiny, až pátého dne Kočka (tak byl všeobecně nazýván Kočandrle) zavelel: ‚Tak mu sakra dejte tu ostravsku klobasu!‘ (Možná proto, že i on se narodil v Ostravě).“
Josef Divina žije s transplantovaným srdcem ještě 13 let, a nakonec umírá nikoli na selhání srdečního svalu, nýbrž na selhání ledvinné, neboť tehdy užívaná imunosupresiva měla významné nefrotoxické nežádoucí účinky.
Tým pod vedením prof. Kočandrle pak v roce 1984 provádí ještě dvě další srdeční transplantace, přičemž v pořadí třetím pacientem z října 1984 je tehdy osmačtyřicetiletý středoškolský učitel Rudolf Sekava, již v invalidním důchodu a bez šance na přežití delší než v řádu několika týdnů. Transplantace se uskutečňuje 23. října roku 1984, pacient dostává v IKEM nové srdce za tři měsíce po zařazení na čekací listinu. Podobně jako u prvního Barnardova pacienta v Kapském Městě je to srdce ženské. A právě tento pacient IKEM má na svém kontě několik mimořádných úspěchů a nejspíše i světový rekord. Nejen že se již v roce 1985, rok po transplantaci, vrací k vyučování na jihlavské obchodní akademii a učí zde ještě dalších dvacet let, do svých jedenasedmdesáti. Nejen že pouze se zlomenou nohou přežije havárii zájezdového autobusu v Rakousku, když se s manželkou vracejí ze zájezdu do Francie a Anglie. Nejen že se mu daří přežít všechny tři hlavní protagonisty transplantace z roku 1984 – prof. Fabiána, prof. Firta i prof. Kočandrle. Ale hlavně žije se svým druhým srdcem již celkem 35 let a ve svých 84 letech je tedy nejspíše nejdéle žijícím pacientem s transplantovaným srdcem na světě. A již pětatřicet let slaví každoročně dvojí narozeniny, na jaře a na podzim. Ty druhé patří srdci tehdy pětadvacetileté ženy, která zemřela po nehodě: „Jsem jí dodnes vděčný, že díky ní mohu žít aspoň já, když ona tu možnost neměla, a věřím, že je tak trochu součástí mne samotného,“ míní pan Sekava, který se vůči dárkyni – jak říká – cítí stále dlužníkem.
Před a za dveřmi operačního sálu
Podle chirurgů je vlastní technika a taktika transplantačního výkonu včetně anesteziologie vyřešena od okamžiku, kdy Shumway s Lowerem vypracovali tzv. ortotopickou metodiku, což snižuje na minimum počet nutných cévních spojení a činí celý výkon jednodušším, rychlejším a bezpečnějším, než je tzv. technika heterotopická (vlastní srdce příjemce se ponechává na místě, dárcovské se k němu připojuje vedle), a nejvíce problémů lze tedy nalézt před a za dveřmi operačního sálu – před transplantací a po jejím provedení.
Výběr a indikace příjemců, péče o ně před výkonem
Ze všeho nejdříve je to otázka, pro jaké pacienty přichází transplantace srdce v úvahu, komu je etické a oprávněné tento výkon navrhnout a provést. Odpověď je jednoduchá a logická – jsou to lidé, kteří už žádnou jinou šanci nemají. Příjemci transplantovaných srdcí jsou především nemocní v konečném stadiu srdečního selhání, které i po vyčerpání všech ostatních léčebných možností spěje k rychlému a neodvratnému konci. Z více než poloviny jsou to pacienti s kardiomyopatiemi a zhruba ze 40 procent nemocní s ischemickou chorobou srdeční a po prodělaném infarktu, jimž v důsledku selhávajícího srdce zbývají jen týdny, nejvýše měsíce života, neboť pro ně neexistuje žádná jiná interní ani chirurgická modalita. První podmínkou úspěšného transplantačního programu je tedy co nejdokonalejší kardiologická diagnostika – kardiolog společně s chirurgem rozhoduje v každém jednotlivém případě o indikaci pacienta k přenosu srdce, připravuje ho na něj a také o něj pečuje po jeho provedení –, dále sledování příjemců na čekací listině a eventuální přesuny na listinu urgentní v případě potřeby, a konečně dokonalá organizace a koordinace získávání dárcovských orgánů a jejich transportu
Pro příjemce není rozhodování o tom, zda transplantaci podstoupit, či nikoli, ani samozřejmé, ani lehké. Nakonec ale nezbývá než volit mezi prakticky jistou blízkou smrtí a nadějí na další život. Jak kdysi napsal jeden z prvních transplantátorů srdce J. D. Hardy – má‑li někdo za sebou lva a před sebou řeku plnou krokodýlů, pak do té řeky skočí. Pořád je tu ještě naděje, že se dostane na druhý břeh. Tato metafora nejlépe vystihuje situaci – na jedné straně stoprocentní beznaděj, na druhé naděje být mezi těmi, kdo řeku přeplavou.
Častou otázkou zejména v laické veřejnosti je, jaké jsou věkové hranice příjemců transplantovaného srdce. Při dnešní úrovni této disciplíny lze říci, že věk není absolutní, nýbrž relativní kontraindikací. V zásadě platí horní věková hranice 65 let, ale záleží především na celkovém zdravotním stavu a fyzické i psychické kondici potenciálního příjemce. A tak již bylo srdce transplantováno nejen několikaměsíčnímu dítěti, ale v Čechách máme i člověka žijícího s transplantovaným srdce od svých 73,5 roku – je jím známý režisér Juraj Jakubisko.
Podobně častou otázkou je, zda si člověk s transplantovaným srdcem může dovolit náročnější sporty. V této souvislosti prof. Pirk rád uvádí, že jeden z jeho pacientů s ním absolvuje triatlon, jiný běhá Velkou kunratickou, a jeden dokonce běhá maraton. Platí jen, že se tito pacienti musejí před výkonem déle rozcvičovat, neboť denervované srdce zvyšuje svou frekvenci na potřebnou úroveň až na základě působení hormonů.
A jak je to po transplantaci srdce s těhotenstvím u žen? V zásadě se jim těhotenství a mateřství nedoporučuje, ale naštěstí i případy, kdy ženy doporučení nedbají, končí šťastně. První dítě se narodilo ženě po transplantaci srdce v roce 2011 v Praze, další po šesti letech pak v Brně.
Získávání orgánů k transplantaci
Transplantace srdce by teoreticky mohly zachránit rok co rok mnohem více pacientů, kdyby ovšem byl k dispozici dostatek „náhradních dílů“, tedy dárcovských srdcí. Ta se získávají (spolu s dalšími orgány, jako jsou ledviny či játra) z těl lidí zemřelých např. v důsledku dopravních nehod, úrazů apod. Část veřejnosti se při představě jakékoli manipulace s vlastním tělem či tělem někoho z blízkých po smrti nemůže zbavit pocitu minimálně nepatřičnosti. Ještě nepatřičnější by ovšem bylo zničit to nejdokonalejší, co příroda vytvořila, je‑li tím možno zachránit jiný lidský život. Z takového hlediska vychází i právní úprava odběrů orgánů ze zemřelých pro potřeby transplantací, která zastává (na rozdíl třeba od sousedního Německa) princip předběžného souhlasu. Orgány tedy lze odejmout jen tomu, kdo s tím již za svého života nevyjádřil nesouhlas zanesený do seznamu „odmítačů“. Je pěkné, že – jak to kdysi charakterizoval průkopník transplantací u nás akademik Prokop Málek – z popele smrtelných nehod a tragických úmrtí vzlétá fénix nového života.
Proto je dobře, že v roce 2002 byl přijat transplantační zákon, který nahradil medicínsky zastaralou diagnózu mozkové smrti novou, že velmi dobře funguje Koordinační středisko transplantací pod vedením prof. MUDr. Miloše Adamce, CSc., i Oddělení odběru orgánů a transplantačních databází IKEM pod vedením doc. MUDr. Evy Pokorné, CSc., a že existuje velmi dobrá spolupráce s anesteziologickými pracovišti a regionálními koordinačními centry v celé republice, která odběry orgánů provádějí nebo kam si (jako právě v případě srdce) odběrové týmy z transplantačních center pro orgány přijíždějí.
Výběr optimální dvojice dárce–příjemce
Aby se na minimum snížila pravděpodobnost komplikací po transplantaci včetně odmítavé reakce organismu proti cizímu orgánu (rejekce), je nutno co nejpečlivěji vybírat optimální dvojice dárcovského orgánu a jeho příjemce. Nestačí jen respektovat přítomnost či nepřítomnost antigenů červených krvinek (krevní skupinu), je třeba přihlížet i k velikosti dárcovského srdce ve vztahu k velikosti příjemcova hrudníku a délce pobytu příjemce na čekací, eventuálně urgentní listině, tedy k celkovému příjemcovu stavu.
Zachování životaschopnosti dárcovského srdce
Jak zachovat životaschopnost dárcovského srdce od okamžiku konstatování mozkové smrti dárce až do implantace srdce do organismu příjemce, tedy v období, kdy nepatří nikomu, kdy nepracuje, a nezásobuje tedy krví a kyslíkem ani vlastní svalovinu, patří mezi klíčové otázky. Nejprve se pomocí ledových kardioplegických roztoků srdce znehybní a zchlazením se též zbaví přehnaných metabolických nároků. Dokonalá organizace a koordinace se pak musí postarat o to, aby období pobytu srdce mimo tělo, tedy tzv. studená ischémie, bylo co nejkratší.
Vše musí proběhnout během čtyř až šesti hodin.
Pooperační péče o příjemce, imunologické monitorování, včasné rozpoznání rejekce, účinná imunosuprese
Zásadní překážkou transplantací dlouho byla neochota organismu přijmout cizí tkáň a imunitní reakce proti ní – rejekce. Nezbytnou podmínkou úspěchu jakékoli transplantace je vyřešení základních otázek patofyziologie rejekce a principů imunosupresivní léčby. Imunosupresivní léčba byla zpočátku – v kombinaci s kortikoidy – zajišťována cyklosporinem A. Tento cyklický peptid s 11 aminokyselinami byl izolován začátkem sedmdesátých let minulého století v laboratořích firmy Sandoz ve vzorcích půdy z norského Hardanger Vidda při hledání nových antimykotických antibiotik z houby Tolypocladium inflatum. Jeho imunosupresivní účinek se daří objevit v roce 1976 a hned nato se ve velmi krátké době stává jedním ze základních kamenů imunosupresivní terapie. Dokáže totiž selektivně a specificky působit na lymfocyty T, podílející se na odmítavé reakci organismu proti transplantátu, ale nepotlačuje lymfocyty B, jež participují při obraně organismu proti infekci. Umožňuje též výrazně snížit dávky kortikoidů, a omezit tak jejich nežádoucí účinky. Snižuje výskyt rejekcí, zeslabuje jejich intenzitu, usnadňuje jejich zvládání. Díky tomu zkracuje dobu hospitalizace, snižuje náklady na transplantaci a především zlepšuje její bezprostřední i dlouhodobé výsledky. Počet lidí žijících s transplantovaným srdcem déle než dva roky se zvyšuje z někdejších 58 na více než 75 procent. Jeho schopnost potlačit rejekci transplantovaného orgánu je oproti ostatním lékům užívaným do té doby jako imunosupresiva natolik zásadním zlepšením, že období po jeho objevení se stává „érou cyklosporinu“. Jeho jedinou nevýhodou je jeho poměrně velká nefrotoxicita.
Úroveň imunosuprese je u pacienta monitorována metodou RIA a sledováním počtu T lymfocytů a jejich subpopulací, stav myokardu je hodnocen histologicky ze vzorků získávaných endomyokardiální biopsií z pravé srdeční komory.
V IKEM se začal cyklosporin A užívat právě v roce 1984, později jako generický přípravek domácí provenience Consupren (Galena, nyní IVAX). Ani v této oblasti se ovšem pokrok nezastavil, a tak je v posledních letech cyklosporin A doplňován či vytlačován novějšími generacemi imunosupresiv. Od začátku osmdesátých let minulého století, kdy byl do klinické praxe uveden cyklosporin A, byly možnosti potransplantační imunosuprese obohaceny o další kalcineurinový inhibitor takrolimus (Prograf, Astellas) se stejným mechanismem účinku, ale s jiným profilem nežádoucích účinků. V devadesátých letech byl azathioprin nahrazen jiným antimetabolitem, kyselinou mykofenolovou, která je k dispozici ve formě esteru (mykofenolát mofetil, Cellcept, Roche) nebo sodné soli (mykofenolát sodný, Myfortic, Novartis Pharma). Imunosupresivní armamentárium obohatily dále inhibitory proliferačních signálů (známé i jako inhibitory mTOR) sirolimus (Rapamune, Wyeth) a jeho derivát everolimus (Certican, Novartis), které jsou téměř prosty nežádoucích nefrotoxických účinků.
Mechanické srdeční podpory a náhrady – nejen most k transplantaci
Od roku 2003 se v IKEM začal rozvíjet rovněž program mechanických srdečních podpor a náhrad. Zasloužil se o to především prof. Jan Pirk, žák a spolupracovník prof. Firta, od něhož v roce 1991 převzal štafetu přednosty Kliniky kardiovaskulární chirurgie IKEM a později i přednosty Kardiocentra IKEM, a po něm jeho následovník dr. Ivo Netuka. Vedla je k tomu skutečnost, že řada pacientů na čekací listině se vzhledem ke svému těžkému zdravotnímu stavu a vzhledem k nedostatku dárcovských srdcí transplantace nedočká. V době, kdy pro tyto pacienty neexistují jiné léčebné postupy a kdy přenos orgánů ze zvířat, náhradní orgány vypěstované genetickým a buněčným inženýrstvím v laboratoři či vyrobené 3D tiskem zůstávají v rovině snů nebo sci‑fi, je jedinou alternativou mechanická srdeční podpora či náhrada. Prof. Pirk se svým týmem v IKEM sáhl k prvnímu užití biventrikulární parakorporální srdeční náhrady (mechanického srdce) 3. dubna 2003 jako první v ČR a zemích východní Evropy. Sedmapadesátiletý pacient se díky tomu dočkal transplantace srdce, která byla provedena 2. května téhož roku. Poté v IKEM užívají i několik dalších systémů a konečně 20. listopadu roku 2017 nastává zatím poslední krok – jako první u nás a třetí na světě implantovali v IKEM chirurgové ve spolupráci prof. Pirka a dr. Ivo Netuky pulsatilní biokompatibilní plně implantovatelnou totální srdeční náhradu CARMAT. Toto „umělé srdce“ váží asi 800 gramů, tedy téměř třikrát více než průměrné srdce zdravého člověka. Jeho velikost a hmotnost však nejsou z hlediska fyziologických funkcí limitující, protože srdce pacientů s chronickým srdečním selháním dosahují hmotnosti i 700 g a umělé srdce je podporováno dalšími orgány v mezihrudí. Přesto CARMAT již pracuje na modelu, který by měl být o třetinu menší. Předností této srdeční náhrady je to, že díky senzorům reaguje na zátěž a potřeby organismu podobně jako srdce biologické.
Umělé srdeční podpory a náhrady se zasloužily o to, že jestliže ještě v letech 1984–1994 mohla být transplantace srdce provedena jen u 66 procent pacientů z čekací listiny, zatímco více než 30 procent jich zemřelo, aniž by se zákroku dočkali, dnes je tento poměr 95 : 5 procentům. Mechanické náhrady byly implantovány celkem 351 pacientům, z nichž 168 se díky nim dočkalo transplantace srdce a u šesti se jejich vlastní srdce zotavilo natolik, že transplantace nebyla nutná. Použití mechanických srdečních podpor a náhrad tedy nesporně představuje v léčbě nemocných v terminálních stadiích srdečního selhání významný pokrok. Mechanická srdeční podpora umožňuje překlenout období do transplantace srdce a čekat na ni i několik týdnů či dokonce měsíců, a v některých případech dokonce umožní, aby se srdce zotavilo a transplantace přestala být nutná. Může také být implantována ještě dříve, než dojde k srdečnímu selhání.
Nyní je otázkou, kam a jak rychle se bude ubírat další pokrok. Ideální by samozřejmě bylo, kdyby existovalo mechanické srdeční čerpadlo natolik biokompatibilní, miniaturní, nehlučné a soběstačné, aby je bylo možno implantovat – podobně jako dnes kardiostimulátor – místo srdce biologického do hrudníku nemocného i s pohonem a bateriemi, čímž by se odstranilo riziko infekce spojené s kabelem vyvedeným z hrudi přes kůži. Nezávislost na jakýchkoli externích součástech by současně měla i významný psychologický efekt a zásadně by zlepšovala kvalitu života nemocných. To by ovšem musely existovat miniaturní baterie s tak velkou kapacitou, aby dodávaly energii po dobu třeba celého dne a byly schopny vydržet až 3 000 cyklů vybití a dobití.
Dnes už nejen IKEM
Dnes je úroveň české transplantační medicíny na jednom z nejvyšších míst v Evropě. Srdce se tu transplantují ve dvou centrech – v Praze v IKEM a od roku 1992 v Brně v Centru kardiovaskulární a transplantační chirurgie; v posledních letech zahájilo ve spolupráci s IKEM program transplantací srdce u dětí do 18 let Dětské kardiocentrum FN v Motole pod vedením dr. R. Gebauera. Dosud zde bylo provedeno čtrnáct dětských transplantací, jedna dokonce u batolete ve věku 19 měsíců. V této souvislosti ovšem nezbývá než zalitovat, že dětských pacientů se srdečními vadami vyžadujícími transplantace přibývá a nejspíše přibývat bude, neboť po roce 1989 se rozpadl systém prenatální diagnostiky vrozených srdečních vad, který vypracoval a zavedl zakladatel a dlouholetý přednosta motolského Dětského kardiocentra prof. Milan Šamánek. Na okraj dodejme, že i on, stejně jako třeba tenista Kodeš a zmíněný režisér Jakubisko, žije již několik let s transplantovaným srdcem.
IKEM má za 35 let od první srdeční transplantace na svém kontě již 1 162 výkonů; ročně jich zde provádějí kolem třiceti až pětatřiceti, rekordní je rok 2018 s 39 výkony. V současnosti je na čekací listině 83 jmen.
Dne 22. listopadu 2007 se v IKEM uskutečňuje také první úspěšná kombinovaná transplantace srdce a plic v České republice, a to za spolupráce odborníků z Vídně a také pracovníků Fakultní Thomayerovy nemocnice a vybraných odborníků z dalších nemocnic. Další výkony probíhají ve spolupráci IKEM a FN v Motole (prof. Lischke). Uskutečnilo se již také několik kombinovaných transplantací srdce spolu s dalším orgánem (ledviny, játra).
Celkově už lékaři v Česku uskutečnili 1 795 transplantací srdce, provádí se jich ročně 40–50, jen v IKEM samotném 30–35. Na „nové“ srdce se nyní čeká v průměru jeden rok, věkový průměr příjemců je 50 let a jsou to především muži.
Oproti někdejšímu více než pětadevadesátiprocentnímu riziku úmrtí v řádu týdnů až měsíců u těchto těžkých pacientů činí dnes úmrtnost u přísně vybraných a správně indikovaných transplantovaných méně než deset procent. Jeden rok po transplantaci žije více než devadesát, více než deset let šedesát procent příjemců.
Zdroj: MT