Třicet let ICD v Česku – nejen výročí „implantace čehosi“
Implantabilní kardiovertery‑defibrilátory (ICD) zachraňují životy pacientů ohrožených náhlou srdeční smrtí už od roku 1980, kdy byl první takový přístroj použit týmem Michela Mirowského v Johns Hopkins Hospital v Baltimoru. Česká, respektive československá kardiologie tento trend zachytila okamžitě, jak to bylo v Evropě možné – první ICD implantovali v IKEM přesně před třiceti lety.
Co nejčasnější defibrilace výrazně zvyšuje šanci na přežití náhlé srdeční smrti v důsledku fibrilace komor. Proto jsou rizikovým pacientům implantovány defibrilátory, které maligní arytmii včas zachytí a přeruší ji výbojem. Pražský IKEM v osmdesátých letech patřil mezi první evropská pracoviště, která nástup ICD zachytila hned na začátku – a to přes výrazně ztíženou možnost odborné komunikace na mezinárodní úrovni. Právě zde byl 31. 10. 1984 voperován první ICD v tehdejším Československu. Pacientem byl 29letý muž s dilatační kardiomyopatií a výrazně sníženou ejekční frakcí (při normálním nálezu na věnčitých tepnách), který měl za sebou již několik resuscitací pro oběhovou zástavu. Brzy bylo jasné, že šlo o správnou indikaci. „Jen za prvních dvacet měsíců přístroj u pacienta provedl 33 výbojů. Z toho pět bylo zachyceno při holterovském monitorování a všechny byly vyhodnoceny jako adekvátní,“ říká arytmolog MUDr. Jan Bytešník, CSc., z IKEM, který byl v roce 1984 přímo u zrodu tohoto programu.
Poté muselo být zařízení vyměněno z důvodu vyčerpání zdroje energie. Nový defibrilátor vydal dalších 17 výbojů. „Nemocný zemřel beze svědků přesně za dva roky po primoimplantaci. Pitva prokázala mozkové poranění a ukázala také známky srdečního selhání s edémem plic,“ popisuje MUDr. Bytešník.
Třebaže z dnešního pohledu působí tehdejší technologie prehistoricky (samotné přístroje vážily 250 až 300 g), některé jejich části byly až překvapivě odolné – epikardiální elektrody v některých případech zůstávaly funkční i po 25 letech. Zpočátku znamenalo zavedení ICD poměrně velký kardiochirurgický výkon s otevřením hrudníku, neboť elektrody se přišívaly na povrch srdce.
V roce 1992 svůj program ICD jako druhé české pracoviště zahájila Nemocnice Na Homolce, kde také o rok později provedli první českou implantaci endovazální defibrilační elektrody, tedy již bez nutnosti thorakotomie. K významnému nárůstu implantací však došlo až na přelomu tisíciletí. Relativně pomalý vývoj počtu výkonů byl mimo jiné dán tím, že dlouho platila přísná indikační kritéria – implantováni byli pouze pacienti, kteří již prodělali oběhovou zástavu nebo závažnou komorovou tachykardii (tj. sekundární prevence).
Dnes již převažují (ze 70 %) primárněprofylaktické indikace, tedy implantace těm pacientům, kteří zatím neměli manifestní setrvalou komorovou tachyarytmii, ale mají klinické ukazatele zvýšeného rizika výskytu náhlé srdeční smrti. Takový posun má oporu v klinických studiích, především MADIT a MADIT II. V roce 2010 byla v časopisu Circulation publikována data za úctyhodných osm let sledování. Ta ukázala, že benefit z primárněpreventivní indikace se s časem prohlubuje. Zatímco při prvním hodnocení po dvaceti měsících byl počet pacientů, kteří musejí být zajištěni léčbou s ICD, aby byl zachráněn jeden život, sedmnáct (NNT = 17), tentýž ukazatel byl osm při osmiletém hodnocení uvedené populace.
Nyní se ICD v Česku implantují v sedmnácti centrech (nejvíce v Nemocnici Na Homolce, v IKEM a ve FN Olomouc). To je dostatečný počet, protože pouze šest center vykazuje více než 200 implantací ICD ročně – jako jinde i zde platí, že kvalita výsledků je podmíněna určitým objemem péče.
V roce 2013 bylo provedeno na 3 200 implantací (z toho tři čtvrtiny primoimplantací). Už od roku 1994 existuje registr, v němž je každá zaznamenána. Vyplývají z něj některá pozitivní zjištění, například pokles perioperační mortality hluboko pod jedno procento v průběhu jedné dekády nebo fakt, že plných 40 % pacientů dostává ICD umožňující srdeční resynchronizační terapii, respektive biventrikulární stimulaci, z čehož profitují především nemocní se srdečním selháním.
Pokud se nepočítá maličké San Marino, tak v počtu implantací ICD na milion obyvatel v Evropě vede Německo. Česko bylo v roce 2012 na dalším místě a zachovává si stále postavení mezi nejlepšími. „Není to jenom o penězích, je to i o připravených odbornících. Naše data odrážejí vysokou kvalitu vzdělání českých kardiologů. I kdyby v některých i velmi vyspělých zemích nyní masivně alokovali prostředky do této oblasti, tak nemají dostatek odborníků nebo adekvátní organizaci péče. Implantace ICD je totiž jen první krok, vždy je nutné pacienta dlouhodobě sledovat a včas řešit všechny problémy, včetně opakovaných terapií z ICD. Tehdy je potřeba zasáhnout například katetrizační ablací, a to není v mnoha zemích samozřejmostí. To samozřejmě nesouvisí přímo s výkonností české ekonomiky,“ říká prof. MUDr. Josef Kautzner, CSc., přednosta Kliniky kardiologie IKEM. A primář Oddělení kardiologie Nemocnice Na Homolce prof. MUDr. Petr Neužil, CSc., k tomu dodává: „To, o čem hovoříme, není jen třicáté výročí od implantace čehosi, ale profil vývoje medicíny, uceleného přístupu k léčbě kardiovaskulárních onemocnění. A česká kardiologie je při tomto vývoji aktivním hráčem.“
I v ČR však existují velké rozdíly mezi jednotlivými regiony. Nejlépe je na tom Liberecký kraj, kde na 100 000 obyvatel připadá 45 přístrojů ročně, nejhůře Zlínský kraj, kde je to jen 21. „Je to dělení podle poštovního směrovacího čísla, pacienti ale samozřejmě mohou za léčbou cestovat. Přesto takové rozdíly odrážejí reálný problém. Ve Zlíně podle mého osobního názoru poněkud zaspal management krajské nemocnice, už před deseti lety vydala odborná společnost souhlasné stanovisko pro to, aby se tento program mohl ve Zlíně rozvinout,“ říká prof. MUDr. Miloš Táborský, CSc., přednosta I. interní kardiologické kliniky UP a FN Olomouc.
Prostor pro zlepšení péče o nemocné s ICD nabízejí současné možnosti telemonitoringu – usnadňují včasnou diagnostiku v případě poruchy implantovaného systému nebo zhoršení klinického stavu pacienta – a výsledkem je pokles mortality. „Dálková monitorace se postupně stává standardem. V České republice jsme po dlouhém vyjednávání dosáhli částečné úhrady této péče. Všichni dodavatelé ICD mají systémy, které telemonitoring umožňují. Jen dva z producentů zatím u nás nabízejí jako standardní záležitost trvalou podporu dálkového monitoringu,“ uvádí prof. Táborský.
Další vývoj zahrnuje možnost použití přístrojů kompatibilních s vyšetřením magnetickou rezonancí nebo implantace podkožních systémů. „Zatím je problém, že subkutánní defibrilátor nedokáže zároveň pracovat jako kardiostimulátor. Je tedy považován za řešení u nemocných, u nichž z nějakého důvodu nelze použít stávající systémy – po opakovaných infekcích, po komplikované extrakci, tam, kde nelze bezpečně zavést elektrody. Pokud se ale podaří propojit subkutánní defibrilátor s bezelektrodovou (leadless) stimulací, mohlo by jít o výrazný kvalitativní skok,“ vysvětluje prof. Neužil. Tento koncept má již zcela konkrétní obrys – prof. Neužil takový systém tento týden poprvé vyzkoušel v americkém Minneapolis na ovci – ovčí srdce je v arytmologii optimálním animálním modelem.
Zdroj: Medical Tribune