Tři maligní komplikace hypertenze

Webinář České kardiologické společnosti, který se uskutečnil 6. 11. 2024, se věnoval třem maligním komplikacím hypertenze, které pacienty často přivádějí k terminálním stavům. Jedná se zejména o arytmie, ischemickou chorobu srdeční a srdeční selhání.

Podle dat NRHZS z let 2010–2023 pacientů s kardiovaskulárním (KV) onemocněním přibývá. Dnes již každý čtvrtý dospělý v ordinaci VPL, kardiologa či jiného ambulantního specialisty přichází právě s KV diagnózou. K těm nejčastějším patří arteriální hypertenze. Léčená hypertenze byla v roce 2023 zaznamenána u 2,2 milionu (20 % populace) obyvatel ČR. U osob nad 65 let je léčeno antihypertenzivy cca 60 procent populace a tento podíl se s věkem dále zvyšuje. Při zachování současného trendu v počtu léčených a demografických trendů populace je očekáván do roku 2030 vzestup léčených hypertoniků na 2,4 milionu a do roku 2040 na 2,6 milionu.

Arytmie jako důsledek arteriální hypertenze

Jak upozornil prof. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., z II. interní kliniky kardiologie a angiologie a Komplexního kardiovaskulárního centra 1. LF UK a VFN v Praze, fibrilace síní je nejčastější supraventrikulární tachykardií v dospělé populaci. Předpokládá se, že toto onemocnění postihne každého třetího Evropana, kterému je dnes 55 let. Důvodem je nejen stárnutí populace, ale i rostoucí polymorbidita.

I když fibrilace síní není, až na vzácné výjimky, zatížena rizikem náhlé srdeční smrti, zvyšuje mortalitu 1,5–3× oproti pacientům bez fibrilace síní stejného věku, pohlaví a se stejnými komorbiditami. Důvod takto vysoké mortality je dán vyšším rizikem CMP, případně vznikem dysfunkce levé komory (LK) a srdečního selhání. Přítomny jsou i další následky, jako je rozvoj demence, kognitivní deficit a deprese v průběhu života. Pacienti jsou také častěji hospitalizováni, nejen kvůli fibrilaci síní, ale i kvůli léčbě komplikací, které léčba tohoto onemocnění přináší.

Nová odborná doporučení vydaná na sjezdu Evropské kardiologické společnosti (ESC) v roce 2024 shrnula systém péče o nemocné do jednoho slova CARE, odrážejícího jednotlivé stupně léčby (C – léčba všech KV komorbidit a rizikových faktorů, A – antikoagulační léčba, R – kontrola rytmu a srdeční frekvence, E – dlouhodobé sledování a opakované zhodnocování).

Fibrilace síní je heterogenní onemocnění, často se vyskytuje dříve, než pacient pocítí problémy, navštíví lékaře a je stanovena diagnóza (němá fibrilace síní). Není‑li včas léčena, stává se přes paroxysmální a perzistentní nakonec permanentní arytmií. „Ještě před diagnózou bychom se měli starat o všechny KV komorbidity, které jsou zároveň rizikovými faktory fibrilace síní, včetně arteriální hypertenze. Následně, pokud o arytmii víme, řešíme zavedení antikoagulační léčby a kontrolu srdeční frekvence tak, abychom zabránili vzniku srdečního selhání. Paralelně pacienty sledujeme a přehodnocujeme jejich riziko. Do všeho vstupuje kontrola rytmu, antiarytmická léčba, případně elektrické kardioverze a samozřejmě katetrizační ablace jako jeden z moderních léčebných přístupů,“ popisuje prof. Havránek.

Léčba KV komorbidit se zaměřuje zejména na léčbu arteriální hypertenze, DM2T a srdečního selhání. Vedle nastavení správné farmakologické léčby je vždy je namístě připomenout potřebu redukce hmotnosti, omezení příjmu alkoholu a navýšení pravidelné tělesné aktivity. Arteriální hypertenze se často vyskytuje spolu s fibrilací síní – až 60 procent nemocných s poruchou srdečního rytmu jsou hypertonici. „Z našich dat víme, že u pacientů, kteří podstupují katetrizační ablaci pro fibrilaci síní, je arteriální hypertenze přítomna ve více než v 80 procentech,“ zdůraznil prof. Havránek [1].

Podle aktuálních doporučení by cílový TK u pacientů s fibrilací síní měl být 120–129/70–79 mm Hg (viz schéma 1) [2]. Snížením TK klesá nejen riziko vzniku fibrilace síní, ale i riziko výskytu všech KV příhod, bez ohledu na to, zda nemocný má, či nemá fibrilaci síní v průběhu diagnózy. „Pacienti s fibrilací síní jsou ti, kteří mají výskyt KV příhod vyšší, a čím agresivněji budeme hypertenzi léčit, tím lepšího výsledku dosáhneme ve snížení rizika výskytu ostatních KV příhod. Současná data ukazují, že snížení TK o 10 mm Hg znamená 17procentní snížení výskytu fibrilace síní,“ zdůraznil prof. Havránek [3].

Léčba AH u pacientů s fibrilací síní dle nových doporučení

Aktuální doporučení ESC zmiňují inhibitory ACE (ACEI) a sartany jako superiorní oproti betablokátorům (BB), blokátorům kalciových kanálů (BKK) nebo diuretikům, myšleno v prevenci vzniku fibrilace síní a recidiv arytmií.

Jasná doporučení jsou i pro antikoagulační léčbu, jejíž snahou je snížení rizika výskytu CMP a tromboembolických komplikací. Pro snížení rizika výskytu CMP je namístě léčbu arteriální hypertenze směřovat k cílovým hodnotám TK. Zároveň je potřeba modifikovat všechny ovlivnitelné faktory rizika krvácení při antikoagulační léčbě. Kromě snižování TK je to kontrola glykémie, která je dalším RF určujícím pacienta do vyššího krvácivého rizika.

Dlouhodobá péče o nemocného, opakovaná reevaluace a zhodnocování stavu je u všech pacientů s KVO samozřejmostí. „U fibrilace síní je třeba připomenout, že pacient s čerstvou diagnózou fibrilace síní se v průběhu prvního roku sledování změní, a to z hlediska diagnostiky dalších komorbidit, včetně AH. Je to dáno tím, že fibrilace síní může být první manifestací KVO, ale i tím, že pacient je důkladně vyšetřován, takže je vyšší šance záchytu dalších komorbidit. To se odráží zejména ve stratifikaci rizika tromboembolických komplikací, a je tudíž jedním z hlavních důvodů, proč tyto pacienty dlouhodobě sledovat. Druhým důvodem je ztráta compliance s léčbou při dlouhodobých onemocněních. Z dat víme, že dlouhodobě léčený pacient s arteriální hypertenzí se v průběhu léčby stává non‑compliantním,“ uvedl prof. Havránek s tím, že pro udržení compliance pacientů je nutná opakovaná edukace. Vyšší adherence k léčbě je obecně u pacientů užívajících ACEI oproti BB, kde compliance klesá v 10letém horizontu hluboko pod 50 procent [4].

Cestou je motivace pacienta, vysvětlování problematiky a optimalizace léčby s využitím dostupných fixních kombinací, neboť pacienti často užívají řadu léků (antikoagulancia, antiarytmika, BB, ACEI atd.). U fibrilace síní je běžné užívání tří a více léků, přičemž compliance nemocných s počtem užívaných tablet klesá a špatná adherence se pojí se zvýšeným KV rizikem.

„Fibrilace síní a arteriální hypertenze jsou častou kombinací vzájemně zvyšující svá rizika. Důsledná léčba arteriální hypertenze ve vztahu k fibrilaci síní má za cíl zabránit vzniku fibrilace síní vůbec, snížit výskyt rekurence fibrilace síní, snížit celkové KV riziko. Vhodná je volba léčby s ohledem na rekurence fibrilace síní, kdy doporučení preferují ACEI/ARB. Nutná je systematická reevaluace léčby. Problémem zůstává compliance nemocného, kde je řada vlivů, v nichž můžeme pacientům pomoci,“ zdůraznil prof. Havránek.

Arteriální hypertenze a ICHS

„Komplex všech endoteliálních buněk je zásadní orgán, který máme po celém těle a významně ovlivňuje jak TK, tak metabolickou aktivitu, vaskulární funkce a riziko ischemických komplikací nejen na srdci, ale i v periferii nebo CNS. Existuje řada protektivních a řada rizikových faktorů od genetických až po psychosociální, které v rozvoji endoteliální dysfunkce hrají roli, což je základem rozvoje aterosklerózy,“ uvedl prof. MUDr. Tomáš Kovárník, Ph.D., II. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze.

K faktorům snižujícím koronární průtok patří tachykardie, hypertenze, elevace end‑diastolického tlaku (EDP) nebo porucha relaxace LK, z čehož pak vyplývají terapeutické možnosti. U tachykardického pacienta je potřeba pátrat po příčinách tachykardie a v závislosti na tom nasadit zejména BB nebo BKK. V případě elevace EDP léčíme pacienta diuretiky, u pacientů s poruchou LK mají největší efekt ACEI/ARNI. Metaanalýza 123 studií se 613 815 účastníky zaměřená na efekt antihypertenzní léčby se snížením STK o 10 mm Hg potvrdila pokles rizika závažných KV příhod (MACE) o 20 procent a pokles rizika srdečního selhání o 28 procent [5].

Mezinárodní registr pacientů s akutním STEMI ukazuje, že pacienti s arteriální hypertenzí mají větší jak hospitalizační, tak 30denní mortalitu, jestliže mají IM. „Už to, že pacient má arteriální hypertenzi, zhoršuje jeho prognózu, jestliže má STEMI. Na druhou stranu, i přes to, že to je známo, pouze 10 procent hypertoniků v ČR dosáhne optimálních hodnot TK pod 130/80 mm Hg. To má řadu příčin, jednou je špatná adherence k léčbě ze strany pacientů, ale i terapeutická inercie ze strany lékařů,“ připomněl prof. Kovárník.

V roce 2024 vyšly kromě doporučení ESC pro management zvýšeného TK a hypertenze také guidelines pro management chronického koronárního syndromu [6], které u pacientů po IM doporučují BB a blokátory RAS, u pacientů se symptomatickou anginou BB a/nebo BKK, pro nemocné se symptomatickým HFrEF/HFmrEF ACEI, v případě jejich netolerance ARB, v případě HFpEF je doporučena léčba inhibitory SGLT‑2.

Jak prof. Kovárník upozornil, ačkoli variabilita tepové frekvence (TF) je protektivní faktor, u pacientů s vysokou variabilitou systolického TK je to naopak faktor rizikový [7]. „Použijeme‑li kombinovanou farmakoterapii, jsme schopni ovlivnit během celých 24 hodin dekompenzaci arteriální hypertenze, čímž se sníží variabilita TK a dochází ke zlepšení prognózy nemocného. Víme, že čím více tablet, tím nižší compliance pacientů, proto by pacienti v zájmu zvýšení compliance měli užívat fixní kombinace,“ dodal. Jak ukazuje prospektivní studie PARIS, čím mají pacienti vyšší klidovou TF, tím vyšší mají riziko náhlého úmrtí [8]. Za normální TF je považována hodnota 50–60 tepů za minutu.

Kromě klasických stresových faktorů, jako je např. fyzická zátěž, na perfuzi myokardu působí i emocionální zátěž. Řada prací potvrzuje, že celá patologie aterosklerózy se rozbíhá i na podkladě psychosociálních faktorů.

Tato zjištění reflektují i guidelines ESC pro management ICHS, podle nichž psychoterapeutická intervence snižuje o 20 procent riziko vzniku KV příhod a kromě toho, že snižuje krevní tlak, LDL cholesterol a obezitu, snižuje i riziko protrombogenního stavu, s výraznějším efektem u žen.

Jak prof. Kovárník shrnul, arteriální hypertenze je příčinou i důsledkem endoteliální dysfunkce, která je pak základním patofyziologickým mechanismem pro vznik aterosklerotického cévního postižení. Rizikovost aterosklerotického plátu je dána jeho složením, metabolickou aktivitou i jeho fyzikálními vlastnostmi. Arteriální hypertenze vede k ischémii myokardu jak zvýšením metabolických nároků myokardu (hypertrofie LK), tak snížením perfuze (poruchou relaxace LK, zvýšením end‑diastolického tlaku a zkrácením diastoly). Arteriální hypertenze je významným RF rozvoje ICHS a rovněž zhoršuje její prognózu.

„Základem léčby je kombinovaná terapie ovlivňující tyto patofyziologické mechanismy, do níž patří inhibitory RAS, blokátory kalciových kanálů, diuretika a betablokátory. Fixní kombinace výrazně zlepšují compliance, a tím i prognózu nemocných. Psychotera­peutická intervence by se měla stát častější součástí léčby pacientů s arteriální hypertenzí a ICHS,“ uzavřel prof. Kovárník.

Hypertenze a srdeční selhání

Na to, že arteriální hypertenze stále není vyřešeným RF, poukazuje skutečnost, že zůstává velmi častou příčinou úmrtí. Jak upozornil prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., II. interní klinika kardiologie a angiologie a Komplexní kardiovaskulární centrum 1. LF UK a VFN v Praze, při pohledu na komorbidity pacientů s arteriální hypertenzí představuje téměř 23 procent fibrilace síní a další poruchy rytmu a téměř 20 procent srdeční selhání. Stejně jako hypertenze a fibrilace síní, i diagnóza srdečního selhání v populaci narůstá – projekce naznačují, že do dvaceti let onemocní srdečním selháním 850 000–900 000 pacientů. Správný management léčby hypertenze je jednou z cest, jak snížit incidenci fibrilace síní i srdečního selhání.

Historicky byla hypertenze dominantní příčinou srdečního selhání. Důležitá data od počátku antihypertenzní léčby přinesla známá Framinghamská studie, kde bylo zřejmé, že i mírná hypertenze byla spojena s rizikem srdečního selhání (viz graf 1). „RF jsou často v kombinaci, nejvíce z nich se podílí na rozvoji HFpEF. Kumulativní riziko hypertenze, diabetu a obezity na vznik srdečního selhání potvrdila řada studií a uvědomují si to i autoři současných doporučení pro srdeční selhání, kteří zdůrazňují, že nejčastější fenotyp, tedy HFpEF, je fenotyp integrující právě tyto zmíněné RF – arteriální hypertenze, diabetes a obezita, a s nimi spojené další komplikace. Těmi je u obezity spánková apnoe, u diabetu a arteriální hypertenze onemocnění ledvin a u všech tří fibrilace síní a ICHS,“ připomněl prof. Linhart [9]. Dalším nezávislým RF rozvoje srdečního selhání je vedle arteriální hypertenze také hypertrofie LK. Oba tyto faktory pak významně přispívají k rozvoji srdečního selhání. Dokazují to nejen data Framinghamské studie, ale i novější práce. Velká epidemiologická studie MESA (n = 4 988), která zkoumala koronární příhody a srdeční selhání při MR nálezu hypertrofie LK, ukázala, že pacienti s hypertrofií LK měli velké riziko koronárních příhod s dominantním nárůstem srdečního selhání [10]. Obdobně platí, že pacienti s hypertrofií LK mají výrazně vyšší riziko fibrilace síní.

Léčba arteriální hypertenze, regrese hypertrofie LK a prevence srdečního selhání

Dnes již víme, že ACEI jsou těmi nejefektivnějšími léky k navození změny rychlosti propagace pulsní vlny. Analýza 53 publikací ukázala, že ACEI, sartany a BKK jsou léky, které jsou velmi efektivní v navození regrese hypertrofie LK. „O diuretikách mnozí pochybovali s tím, že tyto léky vedou ke zmenšení LK vzhledem ke ztrátě intravaskulárního objemu, ale není tomu tak. Data s indapamidem ukazují, že díky nim dochází k regresi tloušťky myokardu,“ upozornil prof. Linhart [11].

Zároveň připomněl zajímavou studii s pacienty s mikrovaskulární anginou léčenými perindoprilem, kde endomyokardiální biopsie z pravé komory potvrdila regresi fibrózy. Ke zlepšení prognózy vede také regrese hypertrofie LK, avšak zatím je překvapivě málo dat, která se tím zabývají. Jedno z mála sledování prokázalo, že pacienti s regresí hypertrofie LK mají skutečně některé komplikace ve významně nižší míře [12].

Nicméně je zřejmé, že efektivní léčba arteriální hypertenze snižuje riziko srdečního selhání – data z roku 2012 naznačují až 52procentní snížení. Metaanalýza dat studií PROGRESS, EUROPA a ADVANCE zkoumajících léčbu perindoprilem, případně v kombinaci s indapamidem, zcela jednoznačně potvrzují redukci rizika jak u CMP, IM, tak u nově vzniklého srdečního selhání. Efektivitu léčby pro snížení rizika rozvoje srdečního selhání potvrdila u starších pacientů i studie HYVET (viz graf 2). Studie VALUE zaměřená na porovnání valsartanu a amlodipinu s postupným přidáním diuretika ukázala, že již strategie postavená na monoterapii valsartanem vedla ke snížení rizika srdečního selhání o 37 procent [13].

Současná doporučení radí začínat kombinační terapií. Kombinační terapie, zejména fixní kombinace, je jednoduchý přístup, který v této složité oblasti vítězí. Potvrzuje to i studie téměř 1 800 pacientů léčených postupnou titrací a přidáváním léků nebo hned od počátku léčených kombinační terapií. I zde se potvrdilo, že kombinovaný endpoint byl výrazně snížen (–40 % u srdečního selhání) při zahájení kombinované léčby hned od počátku [14].

V kontextu preventivní péče máme dnes podle prof. Linharta spoustu možností, jak zabránit rozvoji srdečního selhání. Základem je diagnostika RF, nebo dokonce srdečního selhání v časných fázích, pro což existuje spousta prostředků (TK, glykémie, eGFR, přítomnost mikroalbuminurie, EKG, NT‑proBNP a echokardiografie). Následovat musí specializovaná péče, která je dílem celé sítě lékařů. Jak praktičtí lékaři, tak ambulantní specialisté se musejí snažit o prodloužení délky života ve zdraví, což se zatím příliš nedaří.

„Srdeční selhání představuje narůstající epidemiologický problém. Krevní tlak je i v současné době jedním z hlavních RF rozvoje srdečního selhání. Hypertenze se kromě zvýšeného rizika koronární nemoci podílí bezprostředně na remodelaci LK a vzniku HFpEF. Efekt antihypertenzní léčby je jednoznačně prokázán. Blokáda RAS a BKK jsou velmi účinným nástrojem k dosažení regrese hypertrofie levé komory,“ uzavřel prof. Linhart.  

Reference:

1. NRHZS 2015–2023. Vnitřní registr pracoviště autora.
2. Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, et al.; ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio‑Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024;45(36):3314–3414.
3. Soliman EZ, Rahman AF, Zhang ZM, et al. Effect of Intensive Blood Pressure Lowering on the Risk of Atrial Fibrillation. Hypertension. 2020;75(6):1491–1496.
4. Van Wijk BL, Klungel OH, Heerdink ER, et al. Rate and determinants of 10‑year persistence with antihypertensive drugs. J Hypertens. 2005;23(11):2101–2107.
5. Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta‑analysis. Lancet. 2016;387(10022):957–967.
6. Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, et al.; ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2024;45(36):3415–3537.
7. Ebinger JE, Driver M, Ouyang D, et al. Variability independent of mean blood pressure as a real‑world measure of cardiovascular risk. EClinicalMedicine. 2022;48:101442.
8. Jouven X, Zureik M, Desnos M, et al. Resting heart rate as a predictive risk factor for sudden death in middle‑aged men. Cardiovasc Res. 2001;50(2):373–378.
9. Ahmad FS, Ning H, Rich JD, et al. Hypertension, Obesity, Diabetes, and Heart Failure‑Free Survival: The Cardiovascular Disease Lifetime Risk Pooling Project. JACC Heart Fail. 2016;4(12):911–919.
10. Kawel‑Boehm N, Kronmal R, Eng J, et al. Left Ventricular Mass at MRI and Long‑term Risk of Cardiovascular Events: The Multi‑Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). Radiology. 2019;293(1):107–114.
11. Salvetti M, Paini A, Bertacchini F, et al. Changes in left ventricular geometry during antihypertensive treatment. Pharmacol Res. 2018;134:193–199.
12. Schwartzkopff B, Brehm M, Mundhenke M, et al. Repair of coronary arterioles after treatment with perindopril in hypertensive heart disease. Hypertension. 2000;36(2):220–225.
13. Julius S, Weber MA, Kjeldsen SE, et al. The Valsartan Antihypertensive Long‑Term Use Evaluation (VALUE) trial: outcomes in patients receiving monotherapy. Hypertension. 2006;48(3):385–391.
14. Gradman AH, Parisé H, Lefebvre P, et al. Initial combination therapy reduces the risk of cardiovascular events in hypertensive patients: a matched cohort study. Hypertension. 2013;61(2):309–318.