Trh s přístroji v ČR je deformovaný

Jaké jsou ceny lékařských přístrojů? Klesají, či naopak stoupají? Které faktory se do nich promítají? Nakolik ovlivňuje ceny přístrojů korupce? Položili jsme nejen tyto otázky MUDr. Ing. Lubomíru Pouškovi, řediteli Centra biomedicínského inženýrství ČVUT a odborníkovi na lékařské přístroje. 

Profesor Daneš ve svém nedávném komentáři pro Medical Tribune zmínil, že cena mamografů jako přístrojů klesá, ale částky vydávané na údržbu a softwarové vybavení naopak prudce stoupají. Je to současný trend vývoje ceny lékařských přístrojů v České republice?

Česká republika je, z hlediska nákupu zdravotnické techniky, velmi komplikovaným teritoriem. V současnosti sice probíhá hospodářská recese a všichni by logicky čekali, že během ní dojde k poklesu nákupu, ale opak je pravdou. Máme totiž velké dotační tituly z ministerstva zdravotnictví, eventuálně z regionálních rozvojových agentur. Většina z těchto peněz však přichází z Evropské unie. Tento stav má jeden zásadní důsledek – s rostoucími prostředky stoupla poptávka po přístrojích a došlo k vychýlení trhu z rovnovážného stavu a deformaci cen. Samotná cena lékařských přístrojů tak není jednoduše interpretovatelná a samotné téma není lehce uchopitelné. V principu tato situace není standardní.

V čem konkrétně došlo v ČR k deformaci trhu?

K deformaci došlo tím, že ministerstvo nalije do systému nákupu přístrojů peníze, nemocnice za ně pořídí vybavení a ještě pak inkasují peníze od pojišťoven za jeho provozování. Manažeři již neřeší problém, zda si koupí přístroj za 10 či 15 milionů korun – koupí si přece vždy to dražší, respektive „lepší“. Česká republika je v mnoha ohledech velmi atypická.

Přístroje jsou tedy předražené?

U RTG přístrojů se to nedá jednoznačně říci. Cena by sice měla klesat, ale došlo k nárůstu cen přístrojů při zavádění digitalizace. Výrobce přístrojů chce samozřejmě v první řadě vydělat, proto rozkládá cenu do tří částí: investic, provozních nákladů a údržby. Když chci trochu obalamutit trh, tak s těmito údaji lehce zamíchám. Je to legitimní krok, ale lidé, kteří se v zákonitostech trhu neorientují, mohou být zmateni, a udělat tak špatné rozhodnutí. \\ Jak dlouho je současná situace okolo nákupu přístrojů udržitelná? Bohužel nevím. Svým způsobem bude udržitelná do doby, dokud to systém bude umožňovat. Rozhodnutí v této oblasti jsou většinou politická – pro laickou veřejnost se operuje s částkami a s pojmy, jimž mnozí lidé vůbec nerozumějí.

Jak by se dala tato situace řešit? Větší kontrolou vydaných dotací?

Vrátím se k deformaci trhu. Tím, že se do něj vložilo velké množství peněz navíc, jsme poškodili jeho přirozené regulační schopnosti. Recese jako taková má i pozitivní vlastnosti – ti, kdo během ní zvýší produktivitu, přežijí krizi, a v okamžiku, kdy pomine, jsou připraveni na expanzi. Krize nutí firmy hledat nové cesty a možnosti úspor. Když vás k nim nic nenutí, ani krize, tak byste byl blázen, kdybyste se do úspor pouštěl. Zavádění úspor však velké dotační tituly ve zdravotnictví neindukují. Abychom se dostali z této situace ven, musejí se manažeři především začít chovat jako manažeři – měli by ve svých organizacích vytvářet tlak na úspory a hledání nových cest. Dotacemi jsme je toho tlaku zbavili a měli bychom v tom případě vymyslet nějaký jiný regulační mechanismus.

Jak by měl takový mechanismus vypadat?

Je dobré říci, že takový mechanismus u nás v současné době není a jeho vytvoření bude velmi komplikované. Určitě by se nemělo jednat o byrokratickou regulaci. Osobně zastávám názor, že základní regulační nástroj je lidský mozek a manažeři by měli být řádně vyškolení a měli by znát metodiky trhu. Měli by být schopní věci ocenit a před jejich nákupem si spočítat všechny náklady a zisky. To nám zde nejvíce chybí a k tomuto chování dotační tituly nikoho nenutí. Vezměme si nemocnice – ty, které nebyly zadluženy, tak na tento stav v konečném důsledku doplatily, protože zadluženým zařízením uhradil dluhy stát. Kdybych byl manažer, tak za těchto podmínek nespořím a vesele utrácím s tím, že pokud v budoucnu nastanou problémy, tak je stát nějak vyřeší. Měli bychom se tedy vydat cestou systematického školení manažerů v oblasti řízení zdravotnictví a se specifiky, která zdravotnictví má. Chce to přetransformovat některé myšlenky komerčního systému do státního; zkrátka, aby začal fungovat zdravý selský rozum. Spousta manažerů si navíc neuvědomuje, že jsou součástí jakéhosi většího celku, a myslí velmi lokálně. Sice si koupí špičkové vybavení, jako má sousední nemocnice, ale pokud není dostatečně využíváno, tak dramaticky klesá kvalita výkonů, ale náklady rostou. Někdy by se měl nákup nového vybavení dokonce zakázat. V okamžiku, kdy by na místě ředitele nemocnice seděl rozumný manažer a řekl si, že když bude mít deset případů ročně, tak nemusí kupovat ten či onen přístroj a centrum pro tyto pacienty vznikne někde jinde, pak by bylo vše v pořádku. Tak to ale bohužel není.

V ČR však nemocnice nakupují přístroje bez ohledu na okolní zařízení…

Krajské nemocnice v ČR by měly být nositeli vyšších forem poskytovaných služeb a měly by umět řešit většinu diagnóz. Pokud se však zákroků provede méně než malý počet za rok, kvalita klesá a zákroky by se nemocnici měly odebrat. Mají to tak i některá konsilia, takže je třeba vypracovat seznam takovýchto zákroků, jejich minimální počet a vytvořit pro ně centra a tam pak pacienty posílat. Pro pacienta je možná ideální, aby v každé Horní Dolní byla magnetická rezonance, ale z hlediska systému je tomu přesně naopak. Měli bychom se snažit o maximální možné vytížení nakoupených přístrojů. Když koupí nemocnice magnetickou rezonanci, pak by měla jet alespoň na dvě směny, i v sobotu a neděli, což se neděje. Je třeba, abychom řešili co nejvíce diagnóz, protože při malém výskytu nějaké diagnózy hrozí, že bychom mohli něco nezohlednit. Od automechanika, který spravuje standardně škodovky, byste si také nenechali spravit své porsche, na ně máme speciální centra.

Někteří odborníci dlouhodobě kritizují množství lékařských přístrojů v ČR v porovnání se zahraničními zeměmi, např. Rakouskem. Je to podle vás pravda?

Zmíněné Rakousko se liší právě tím, že má přesně definovány kvóty obyvatel na například magnetické rezonance. U nás je počet obyvatel na přístroj přibližně dvojnásobný, ale přitom nemáme stanovené žádné kvóty. Největší množství přístrojů vůbec má Řecko. Stihli je nakoupit ještě před krizí. Velmi mě ale zaujala jiná věc – jaké množství repasovaných lékařských přístrojů, jako CT přístrojů, magnetických rezonancí a rentgenů, se používá v zahraničí. V ČR a na Slovensku jsou to asi dvě procenta, kdežto Německo má celkem 40 % přístrojů repasovaných.

Jak se liší repasovaný lékařský přístroj od úplně nového?

Cena repasovaného přístroje je přibližně dvoutřetinová, kvalita je přitom úplně stejná. Firmy jako Siemens a Philips mají striktní pravidla pro repasované přístroje – smějí mít méně poruch za dobu životnosti než ostatní, musejí splňovat velmi tvrdá kritéria. Klíčové součásti přístroje jsou přitom vyměněny za nové. Výměnou projdou i části, které trpěly dětskými nemocemi. Repasované přístroje jsou tak daleko méně poruchové, než když si koupíte přístroj nové generace. V ČR jsou dva repasované angiografy v IKEM a nemají s nimi žádné problémy.

Takže zde je další prostor k úsporám. Proč se však této možnosti nevyužívá? Není na vině korupce?

Když jsme se dotazovali různých manažerů, řekli, že by si repasovaný přístroj nikdy nekoupili. Nemyslím si však, že jde přímo o korupci, prostě jen nemají důvod šetřit. Ale tím, že nemusejí šetřit, samozřejmě prokorupční prostředí vzniká. Ve zdravotnictví je několik komplikovaných věcí – nákupy všeobecně se drží spíše pod pokličkou, protože ze zveřejnění mají všichni strach; strach z kontroly a obvinění, že nekoupili dobře. Kolik kde bylo článků o tom, že se někomu podařilo koupit lacině nějakou zdravotnickou techniku?

A podařilo se to někde?

Je to složité. Ministr Heger před časem vydal nařízení, že pokud je to možné, mají se zakázky dělit, nemá se žádat bezdůvodně o pomoc kompletátora. Vsunutím každého dalšího subjektu mezi výrobce a finálního uživatele se cena zvyšuje. Ceny ve zdravotnictví jsou smluvní a do konečné ceny se promítá velké množství dalších úkonů, které s přístrojem souvisejí. V konečném důsledku je tak cena samotného přístroje velmi neprůhlednou záležitostí. Výrobní cena rentgenu prodávaného za tři a půl milionu korun může být třeba jeden milion, ale kvůli zdravotnickému certifikátu bude konečná cena daleko vyšší. Je to jako v leteckém průmyslu – za obyčejný šroubek dáte padesát haléřů, ale certifikovaný šroubek do letadla bude stát padesát korun. Celé je to však legitimní a účelem tohoto procesu je eliminovat možnost poškození koncového uživatele, což je dobře. Už méně legitimní však je, když si kompletátor k ceně přístroje přihodí pro své obohacení desítky procent.

Myslíte, že opatření pana ministra Hegera změní v tomto ohledu situaci v ČR k lepšímu?

Myslím si, že pan ministr Heger má bohatou zkušenost z předcházejících institucí, ví, jak to v praxi chodí, je realistou a ví, jak situaci nějakým způsobem posunout. Opatření, která navrhuje, budou mít sice nějaké účinky, ale opakuji, že k řešení problému je potřeba změnit systém vzdělávání zdravotnických manažerů, což bohužel vyhláškou provést nejde.

Pomohla by výměna manažerů?

Ne. Je třeba s lidmi pracovat a dát jim soubor validních informací. Momentálně se v HTA například snažíme o vytvoření obsáhlé databáze, kde budou informace o zrealizovaných cenách lékařských přístrojů. V okamžiku, kdy bude mít veřejně, jednoduše a přehledně zobrazené informace o nákupech přístrojů, což dnes není, vzniká pro manažera prostor, v němž může s cenou pracovat. Pokud navíc kromě ceny vidí i konfiguraci přístrojů, tak ví, jakou má ten který přístroj přibližně cenu, a může se pokusit vyjednávat o ceně. Veřejně přístupnou databází vznikne páka na výrobce přístrojů, a když bude manažer nemocnice dobrý, může vyjednat i výraznou slevu. Takto bychom zároveň narovnali trh, který jsme různými dotačními tituly a dalšími zásahy pokřivili.

Jsou tyto databáze ve světě běžnou záležitostí?

Ano! Na největším zdravotnickém trhu – ve Spojených státech – existují veřejné i soukromé databáze tohoto typu. Soukromé jsou vlastněné z velké části poradenskými firmami, jež si nemocnice v případě nutnosti nákupu nových přístrojů najímají. Tyto firmy pak poskytnou nemocnicím kompletní informační servis ohledně cen a nabídky přístrojů, případně celý obchod s výrobcem dojednají. A pokud bude obchod pro nemocnici výhodný, dostane taková firma odměnu.

To zní jako český kompletátor naruby…

Přesně tak! Reálný kompletátor v ČR vlastně neexistuje. Kompletátor sice osloví výrobce přístroje, ale u velkých přístrojů výrobce stejně dodá přístroj do nemocnice, provede zaškolení atp. – a kompletátor dostane jen výhodně zaplaceno. Je to v podstatě včlenění dalšího článku do toku peněz za účelem eventuálního vytvoření odbočky. Dobře totiž víme, že velcí výrobci mají tak silný vnitřní audit, že nikomu nedají ani propisku – dát někomu úplatek nepřichází v úvahu. V prokorupčním prostředí tedy vznikne včleněný „organizátor“. Vše je v mezích zákona – přestože prodají přístroj v tržní ceně dvaceti milionů za padesát, konečná cena byla stanovena smluvně, takže se nic špatného nestalo. Jediný, kdo provedl něco špatného, je nemocnice, protože existuje zákon, že se musí hospodárně nakládat se státními prostředky – a to je jediná páka.

Kompletátoři přitom tvrdí, že v ceně dodávaného přístroje je zahrnut servis a školení personálu…

Mezi výrobce a zákazníka má organizátor vstoupit v momentě, kdy nabízí lepší ceny a výhodnější podmínky. Organizátor by měl usilovat o vysokou produktivitu, čili by měl mít u výrobce množstevní slevy a přístroje dodávat naopak levnější, když tomu tak není, pak je využití jeho služeb zbytečné. Jsou to jednoduché počty – chyba však není u organizátora – to je jen subjekt, který se snaží uživit. A pokud mu to doba a prostředí dovolí, pak se uživí více. Chyba je v manažerech nemocnic a trhu, který jejich jednání umožňuje.

Již neplatí, co platilo v polovině minulého století, kdy byl management v zásadě intuitivní záležitostí. Dnes se z něj stala v podstatě vědní disciplína. V managementu platí Petrovo pravidlo – každý stoupá ve své kariéře tak vysoko, až se stane nekompetentním, čehož obrazem je mnohdy Česká republika. Těmto lidem by se měl nabídnout systém kontinuálního zvyšování kompetencí. Cílem nápravy by nemělo být hledání viníků, ale hledání příčin a jejich postupné odstraňování.

Zdroj: Medical Tribune