Trend: nízkodávkovaná hormonální terapie
U některých akutních potíží lze HT nahradit nehormonálními prostředky, nikoli však se stejnou účinností. K ovlivnění osteoporózy můžeme volit jinou léčbu, tím ale nepůsobíme na další symptomy estrogenního deficitu. Slibný rozvoj HT u menopauzálních žen nabízejí přípravky s nízkými dávkami hormonů, léky s nově připravenými gestageny a tibolon.
Podstatný je věk při nasazení HT
Naprosto nepovšimnuta zůstala metaanalýza Edwina E. Salpetera (Cornell University-Stanford University, USA) publikovaná v roce 2004. Autor srovnával výsledky 30 randomizovaných studií, které probíhaly déle než šest měsíců a došlo v nich alespoň k jednomu úmrtí. Vybrané studie hodnotily stav uživatelek HT v porovnání s placebem nebo ženy užívající HT v porovnání s neléčenými pacientkami. Celkový počet zahrnutých probandek byl 26 708 a průměrná délka trvání studií byla 4,46 roku.
Cílem bylo stanovit ovlivnění mortality související s užíváním HT u mladších žen (< 60 let) a starších žen (> 60 let).
Ve věkové skupině žen mladších 60 let bylo analyzováno 17 studií (4 141 pacientek). Jejich průměrný věk v léčené i neléčené skupině byl téměř totožný (53,9 a 53,7 roku). Ve skupině uživatelek hormonů bylo pozorováno snížení absolutní mortality o 39 % a snížení mortality na karcinomy o 31 procent.
Ve věkové skupině žen starších 60 let bylo analyzováno13 studií (22 567 pacientek). Průměrný věk nemocných v léčené skupině byl 64,6 roku a průměrný věk pacientek v kontrolní skupině byl 66,8 roku. HT významně neovlivnila mortalitu na kardiovaskulární choroby a zhoubné nádory, ale významně snížila úmrtnost v jiných případech, kde byly zahrnuty osteoporotické zlomeniny.
Podrobnější subanalýza prokázala jednoznačný nárůst celkové mortality pacientek na HT v závislosti na věku zahájení terapie (delší interval od menopauzy) oproti neléčeným pacientkám ve stejném věku. Při užívání HT došlo ke snížení výskytu zlomeniny krčku kosti stehenní o 35 % a opakovaných uroinfekcí o 60 procent.
Bylo také zjištěno, že pokud již u pacientky došlo k rozvoji aterosklerózy, pak HT nemá pozitivní efekt na její další průběh. Hormonální léčba může mít podíl na vzniku karcinomu prsu, její vliv je však v současnosti nejasný. Zřejmě bude veliký rozdíl mezi léčbou samotným estrogenem a estrogenem a gestagenem u žen s dělohou.
Konsensus čísel a rozumu
Výhody HT výrazně převažují nad riziky, pokud je terapie zahájena u mladších žen (< 60 roků). Naopak s rostoucím věkem zahájení hormonální léčby začínají převažovat rizika nad pozitivními účinky. Bezpečnost a účinnost hormonální léčby je hodnocena ze všech aspektů (mnohdy i čistě teoretických). Často laické veřejnosti doporučované potravní doplňky s fytoestrogeny jsou sice v předepsané dávce relativně bezpečné, ale platí za to nízkou účinností téměř srovnatelnou s placebem. Rozumná žena samozřejmě konzultuje možnosti řešení svých potíží se svým lékařem. Mnohé pacientky se samy přesvědčí o neúčinnosti volně prodejných potravních doplňků. Přesto anebo právě proto jsou potravní doplňky vedle dezinformací z odborných studií komplikací v rozumné, odborně podložené a účinné klimakterické medicíně.
Nízkodávková HT – první volba
Z výše uvedeného vyplývá, že neustále dochází k vývoji názorů na léčbu ve smyslu množství podávaných hormonů i způsobu a délky jejich užívání. Nyní jsou konečně k dispozici výsledky studií, které potvrzují dřívější předpoklady. Jedná se o dvojitě zaslepené a placebem kontrolované studie, jejichž výsledky jsou rozhodně dostatečně validní pro klinické použití. Nízké dávky jsou samozřejmě účinné na potlačení akutních potíží a udržují dostatečné množství kostní hmoty. Další účinky jsou předmětem intenzivního výzkumu. Preference nízkodávkované terapie je nyní jasná, diskuse se povede o dávce a druhu gestagenu, který budeme přidávat k nízkým dávkám estrogenů. V současné době se začínáme setkávat s pojmem duální nízkodávková HT, což znamená, že obě složky (estrogenní i gestagenní) jsou nízkodávkované. Typickým představitelem této duální nízkodávkové HT je přípravek Activelle (1 mg 17 beta estradiolu a 0,5 mg NETA – norethisteron acetátu).
CHOICE – ultranízké dávky
Na světovém kongresu o menopauze (říjen 2005, červen 2008) a Evropském kongresu o menopauze (červen 2006) byly prezentovány výsledky studie CHOICE (Clinical Study on Hormone Dose Optimisation in Climacteric Symptoms Evalution). Jedná se o prospektivní, randomizovanou a dvojitě slepou studii. Byly v ní srovnávány účinky tří skupin přípravků: 0,5 mg E2 a 0,25 mg NETA, 0,5 mg E2 a 0,1 mg NETA nebo placeba. Byla prokázána účinnost s minimem nežádoucích účinků. Stejné dávky v dalších studiích v delším časovém intervalu sledování prokázaly pozitivní efekt na kostní metabolismus a denzitu kostí s minimem nežádoucích účinků. Takto ultranízká dávka je dalším krokem, který byl v hormonální léčbě nastoupen před několika lety. V ČR však nejsou zatím zmíněné přípravky dostupné.
Vlastní praktický přístup k HT
Hormonální terapii vždy předepisujeme ženě až po podrobné diskusi a v situaci, kdy žena léčbu chce, ale také k ní má jasnou indikaci! Nejdůležitějším faktorem při předepisování hormonální léčby je komunikace s pacientkou. Vyžaduje individuální přístup, ale hlavně dostatek času. Vysvětlit prospěch i možná rizika, pravdivě informovat, ale i připravit pacientku na možné nežádoucí účinky léčby (hlavně krátce po nasazení) vyžaduje velkou trpělivost. Důležité je rozptýlit zažité obavy z tloustnutí po léčbě a možný vznik rakoviny. Lékař musí být připraven na nejrůznější dotazy, které ženy vznášejí. Pro podporu dobré a dlouhodobé snášenlivosti nechávám, kromě některých typických medicínských situací, vybrat formu užívání hormonální terapie pacientku samostatně.
Pokud má žena pouze lokální příznaky deficitu estrogenů (pálení, svědění, suchost pochvy, bolesti při styku, záněty), nabízí se možnost terapie lokálními estrogeny. K dispozici jsou vaginální tablety, krémy a čípky, přičemž vaginální tablety (obchodní název Vagifem) se jeví jako nejelegantnější, čistá forma s přesným dávkováním pomocí jednorázového aplikátoru.
Hormonální léčba není léčbou nevyhnutelnou, ale léčbou, která může zlepšit kvalitu života a ženu ochránit před některými chorobami. Léčba může mít svá rizika, ale která léčba je nemá! Neustálý rozvoj poznání v medicíně, nové přípravky i zlepšující se komunikace mezi lékařem a pacientkou samozřejmě musejí vést k neustálému zmenšování známých rizik.
Co říci pacientce?
Hormonální změny související s menopauzou navozují fyzické a psychické příznaky, které mohou mít dopad na kvalitu života. Kromě zvládnutí symptomů je kvalitu života možné zlepšit využitím lépe snášených forem HT.
Během posledních několika let se na našem trhu nabídka přípravků pro hormonální léčbu nesmírně rozšířila. Nadále však bude záležet na ženě samotné, co si po poradě s lékařem zvolí a který druh léčby jí bude vyhovovat. Výška doplatku by neměla být rozhodujícím faktorem zejména pro lékaře, který má vždy být veden snahou poskytnout pacientovi radu a léčbu podle moderních odborných poznatků a s ohledem na individuální klinický obraz pacienta. Při výběru vhodné hormonální terapie je rovněž nutné brát v úvahu věk a zdravotní stav ženy. Současná mezinárodní doporučení preferují nízkodávkované přípravky.
Zdroj: