Transplantace kostní dřeně – zázrak i peklo na zemi

K první české transplantaci kostní dřeně u dítěte došlo v pražské motolské nemocnici 28. listopadu 1989. Jednalo se o chlapce s leukémií, dárcem dřeně byl jeho zdravý sourozenec. Z dnešního pohledu se to zdá jako dávná historie. „Nezbytné celotělové ozáření před výkonem tehdy trvalo devět hodin, dítě při něm bylo v celkové anestezii a nikdo k němu nesměl. Dnes je to otázka několika desítek minut,“ vzpomíná prof. MUDr. Jan Starý, DrSc., přednosta Kliniky dětské onkologie a hematologie FN Motol. Tehdejší pacient v současnosti žije zcela normálním životem a studuje vysokou školu v zahraničí.

Sám voják v poli

I když k samotné transplantaci došlo několik dní po listopadových událostech, veškeré podmínky ještě odpovídaly socialistickému zdravotnictví. „Nedá se říci, že by nás tehdejší režim při přípravě tohoto programu nějak podporoval, ale ani nám nebránil. A po pravdě řečeno, moc jsme se neptali. Stát neměl prostředky ani na hrazení běžné péče, tak pochopitelně příliš nestál o nějaký vývoj směrem k nákladným metodám, což se týkalo i léků. Mezi jednotlivými pracovišti fungoval jakýsi výměnný obchod na principu: Vy nám dáte toto cytostatikum, my vám dáme jiné,“ uvádí prof. Starý.

Na začátku hrály velkou roli zkušenosti týmu Ústavu hematologie a krevní transfuze, který s transplantacemi kostní dřeně u dospělých pacientů začal už dříve. „V roce 1989 bylo jasné, že s jeho pomocí a ve spolupráci s východoněmeckou dětskou transplantační jednotkou jsme schopni transplantace provádět. Ještě dlouho jsme se ale učili za pochodu.“

Povědomí o této metodě se záhy rozšířilo na všech osm pracovišť, jež se tehdy dětské hematologii věnovala. „Téměř okamžitě jsme začali přebírat pacienty, kteří byli k léčbě indikováni.“ V roce 1990 následovaly čtyři další transplantace a pak již počty rychle stoupaly. Motolská klinika spolu s německou jednotkou zůstaly však ještě řadu let jedinými pracovišti v bývalém východním bloku, schopnými tuto léčebnou modalitu dětem nabídnout.

Velmi brzy se také podařilo prolomit mezinárodní izolaci. „V roce 1991 jsem se dostal na kongres o transplantaci kostní dřeně v Cortině D’Ampezzo. Potkal jsem se tam s kolegy, kteří transplantovali už deset patnáct let, a uviděl jsem možnosti, jež před sebou máme.“ Zkušenosti přibývaly i díky dlouhodobým stážím v zahraničí, především v Hannoveru a Seattlu, kde současný vedoucí lékař transplantační jednotky doc. MUDr. Petr Sedláček, CSc., strávil půl roku.

Zpočátku byli dárci výhradně sourozenci pacientů, což představovalo zásadní limit dostupnosti léčby. Jen u patnácti procent dětí s leukémií je k dispozici sourozenec, který je jako dárce vhodný, k čemuž přispívá i fakt, že se výrazně snížil průměrný počet dětí v české rodině. K první nepříbuzenské transplantaci došlo v roce 1997 a tyto výkony postupně začaly dominovat. V loňském roce již bylo 70 procent štěpů od nepříbuzenského dárce a pouze deset procent od sourozence, ve 20 procentech byl použit vlastní štěp.

Z trabanta do formule

V prvních letech transplantace pro děti znamenala strávit týdny v tzv. ostrovu života – life island. Pod nadějeplným názvem se skrýval igelitový stan, avšak s výkonnou filtroventilací. Toto řešení přinášelo mnoho obtíží jak pacientům a jejich rodinám, tak ošetřujícímu personálu. Ke kvalitativnímu zlomu došlo v roce 2003, kdy byla otevřena nová transplantační jednotka. Náklady na její výstavbu a vybavení si vyžádaly více než 100 milionů korun. „Bylo to, jako bychom najednou přesedli ze starého trabanta do formule 1,“ srovnává prof. Starý.

Omezené prostory vymezené plastovými fóliemi nahradilo deset pokojů s trojstupňovou filtrací a systémem pozitivního přetlaku. Na každém z nich pobyt nemocným usnadňuje přímá telefonní linka, televize, DVD přehrávač či přípojka na internet. Samozřejmostí je denní pobyt rodiče na jednotce, a to bez ohledu na věk dítěte.

Nejpodstatnější změnu k lepšímu ale zaznamenaly výsledky léčby – v posledním období je úspěšnost transplantace u leukémie 70–80 %, u vrozených chorob ještě vyšší. „Stojí za tím dva hlavní faktory. Ve srovnání s dobou před deseti lety je patrné, že umíme dovést děti k transplantaci v lepším celkovém zdravotním stavu než dříve. Zlepšily se diagnostické možnosti, především pokud jde o monitoraci nádorového onemocnění, takže k transplantaci dochází v optimální okamžik. To vše snižuje, i když neodstraňuje, nejobávanější komplikaci u nemocných s leukémií, relaps onemocnění.“

Druhým podstatným faktorem je pak mnohem sofistikovanější vyhledávání vhodného dárce. „Díky pokroku v molekulární diagnostice se vyšetřovaní shody transplantačních znaků dárce a příjemce výrazně zdokonalilo. Tím se snižuje riziko komplikace bezprostředně spojené s transplantací, tedy reakce štěpu proti hostiteli. Také počet potenciálních dárců stále roste, již významně přesáhl třináct milionů, je tedy z čeho vybírat.

Pro člověka kavkazské rasy ze střední Evropy je šance na nalezení dárce značná. U dětí z rasově smíšených manželství je naděje nižší. Přibližně u dvaceti procent dětských pacientů se ani dnes shodný dárce nenajde, pak buď přistupujeme k riskantnější variantě, kde v některém znaku není shoda, nebo nemůžeme transplantovat vůbec,“ popisuje prof. Starý.

České registry mají smysl

Celkový počet transplantací provedených v motolském centru se blíží pěti stovkám. Na 100 dětí bylo transplantováno vlastním štěpem, dalších 170 štěpem od příbuzenského dárce a více než 200 dětí štěpem dárce z registrů po celém světě. Více než 25 dětí bylo transplantováno s použitím pupečníkové krve zdravých rodinných i nepříbuzenských dárců. Děti byly transplantovány od méně shodných rodinných dárců. Spektrum dárců u nepříbuzenských transplantací potvrzuje smysluplnost budování vlastních českých registrů – 28 procent štěpů pochází z nich, 43 % z mimořádně rozsáhlého německého registru, 11 % z USA a 18 % připadá na zbytek Evropy.

Přes veškeré výhody není transplantace kostní dřeně zdaleka ideální léčebnou metodou. „Za daného stavu poznání nejsme, a v dohledné době ani nebudeme, schopni zaručit, že se pomocí transplantace podaří nemoc zvládnout, ani že pacient samotný výkon přežije. Riziko úmrtí na komplikace spojené s vlastní transplantací jsme u dětí s leukémií snížili na deset procent, riziko relapsu na patnáct až dvacet procent. Ani špičková centra v západní Evropě a USA na tom nejsou lépe. Dostáváme se tak k limitům současné medicíny.

Na snižování mortality už myslím mnoho prostoru nezbývá. Co ale ještě podle mého názoru můžeme zlepšovat, je kvalita života našich pacientů. Část dětí vyžaduje tak náročnou předtransplantační přípravu, že to nezůstane bez trvalých následků, ztratí například schopnost reprodukce. Je to daň, kterou platíme, protože jinak nemají vůbec žádnou šanci na život nebo jen velmi malou. Snažíme se najít takové modifikace transplantace, jež by těchto pozdních následků přinášely co nejméně. Naším cílem je zajistit těmto pacientům plnohodnotný život s jejich vlastními dětmi. Někteří už potomky mají a jsme tomu rádi.“

Léčíme děti, které by se k nám dříve vůbec nedostaly

Seznam indikací k transplantaci kostní dřeně v dětském věku se příliš nemění. „Nyní přibližně tři čtvrtiny tvoří hematoonkologická onemocnění, čtvrtinu jiné choroby. Postupně přibývá dětí, které transplantaci podstupují z jiných příčin, než je leukémie.

Dokončení na str. C2

Může jít o vrozenou poruchu imunity nebo dědičnou metabolickou poruchu. Například některé typy mukopolysacharidózy se dají léčit transplantací, hraje se tu ale o čas – k výkonu by mělo dojít do dvou let věku. Díky spolupráci s Ústavem dědičných metabolických poruch 1. LF UK a VFN již několik takových dětí má transplantaci za sebou.

Na příkladu těchto vzácných onemocnění vidíme, jak se za posledních dvacet let úroveň medicíny v České republice zlepšila. Léčíme děti, které by dříve zemřely před transplantací, protože buď nikdo nestanovil diagnózu, nebo péče nebyla taková, aby se účinné léčby dočkaly. První transplantaci u dítěte s vrozenou poruchou imunity jsme udělali až pět let po začátku transplantačního programu, protože do té doby jako by takové děti ani nebyly. Nyní se k nám až na výjimky dostávají,“ uvádí prof. Starý. Je to podle něj velkou zásluhou lékařů v terénu.

„Pravděpodobně nevidí takového pacienta vícekrát než jednou za život. Musejí si v diferenciální diagnostice ponechávat prostor i pro tato vzácná onemocnění a včas pacienta nasměrovat na příslušné specializované pracoviště. Myslím, že to už v České republice začalo fungovat.“

V současnosti českým pacientům v dětském věku poskytuje transplantace kostní dřeně ještě Klinika dětské onkologie FN Brno. „Rozhodně nemá smysl, aby těchto pracovišť bylo více. Jednoznačně by to znamenalo zhoršení péče a snížení šance na přežití. Více než kdekoliv jinde zde jde o zkušenost a sehranost týmu. Ten nemůže čekat, že jednou za čas bude transplantovat, musí se učit kontinuálně.“

Jde i o koncentraci zdrojů. Transplantace kostní dřeně je drahá i pro nejvyspělejší země na světě. „Musíme počítat jako všichni ostatní, máme své ekonomické limity a svůj rozpočet, nestane se však, že by nám někdo řekl: ‚Letos můžete udělat dvacet transplantací, na více nejsou peníze.‘ Když je dítě indikované, této léčby se mu dostane.“

Určité ohrožení programu naopak znamená nedostatek kvalifikovaného ošetřovatelského personálu. „Transplantace může vypadat jako zázrak, ale někdy také znamená peklo na zemi. Naše sestry jsou v tu chvíli s dětmi a jejich rodinami a ustojí to. Samozřejmě jen málokterá vydrží dlouhá léta.

Mají to příliš těžké a zažívají příliš mnoho zklamání. Většina stráví na klinice pět šest let, odvede úžasnou práci a po mateřské se už nevrátí. Máme ale sestry, které zde jsou desítky let právě proto, že jim vyhovuje, jak náročné jejich povolání je. Že sestry odcházejí, je normální a vždycky to tak bylo. Nyní ale nepřicházejí nové, není odkud je brát.“

U lékařů je situace jiná. „Na nezájem absolventů si nemůžeme stěžovat. Můžeme si vybírat. Máme na klinice několik mladých lékařů, kteří jsou zárukou, že budou dělat lepší medicínu, než děláme my.“

V hematoonkologii dospělého věku obecně transplantací ubývá. Například u chronické myeloidní leukémie (CML) je u většiny pacientů nahradila konzervativní léčba imatinibem.

„U dětí nějaká taková látka na obzoru není. Děti s CML máme tak dvě až tři do roka a i ty transplantujeme, pokud najdeme vhodného dárce. Lze si jen těžko představit, že dalších sedmdesát let by byly léčeny inhibitory tyrosinkináz. Takový přelom, jakým je imatinib v hematoonkologii dospělých, může i u nás nastat zítra, dosud ale o ničem nevíme. Zatím to vypadá, že u dětí se bude prostor pro transplantace spíše rozšiřovat,“ shrnuje prof. Starý.

Zdroj: Medical Tribune