Transnasální gastroskopie a její využití v endoskopii horní části zažívacího traktu
Kromě exaktní diagnózy stanovením histologického i imunohistochemického nálezu umožňují rozvoj terapeutických metod: odstraňování polypů a dysplazií, terapii časných stadií nádorových onemocnění, ošetření krvácení, léčbu zánětů, striktur a angiodysplazií, extrakci cizích těles, zavádění stentů apod.
Ezofagogastroduodenoskopie je v mnoha zemích nejfrekventovanějším endoskopickým výkonem. Pro zkušeného lékaře je konvenční gastroskopie rutinním vyšetřením, které pro něj nepředstavuje větší zátěž. Pacienty je však poměrně často udáván dyskomfort při vyšetření představovaný říháním, někdy výraznějším dávením, zvýšenou salivací, tlakem endoskopu v krku spojeným i s bolestivostí. U některých pacientů je výkon spjat dokonce s pocity ztráty důstojnosti.
Správnou technikou vyšetření a premedikací lze tyto nepříjemné pocity výrazně omezit a vyšetření časově zkrátit. Výše popsaná negativa vyšetření jsou fyziologicky dána transorálním zavedením přístroje a jeho průměrem, který se u konvenčního gastroskopu pohybuje okolo 10 mm. Přístroj se při vyšetření dotýká palatinálních oblouků, měkkého patra a jazyka, včetně jeho kořene. Jedná se o citlivé oblasti, odkud se spouští dávicí i zvracecí reflex. Při kontaktu přístroje se sliznicí – nejen v uvedených místech – je vyvolána hypersalivace.
Ultratenký přístroj se super CCD čipem
Vyhnout se těmto citlivým zónám zavedením přístroje přes dutinu nosní je myšlenka poměrně stará – pochází z 90. let minulého století. Její realizace otevírá cestu k minimalizaci dyskomfortu pacienta, a tím i k sekundárním profitům, zejména absenci podávání premedikace a s ní spojených negativ.
Představa ultratenkého, plně funkčně vybaveného gastroskopu byla historicky limitována technickými možnostmi – především velikostí CCD čipu, který je umístěn u videoendoskopů na distálním konci přístroje. Rozměry CCD čipu neumožňovaly ve své době výrazné zeštíhlení přístroje bez ztráty kvality obrazu.
Snahy o konstrukci ultratenkého endoskopu se datují do začátku druhé poloviny 90. let minulého století. Patentováním super CCD čipu firmy Fujinon se otevřela cesta k technické realizaci moderního ultratenkého přístroje. V roce 2001 firma Fujinon vyvinula pro vyšetření horní části gastrointestinálního traktu velmi tenký endoskop s vnějším průměrem 5,9 mm a s možností transnasálního zavádění. O čtyři roky později byl nově vyvinut endoskop vybavený ultrakompaktním super CCD čipem – s pixely hexagonálního tvaru namísto tetragonálního, s rotací o 45 stupňů. Nový tvar a uspořádání pixelů způsobily zásadní zvýšení rozlišovací schopnosti CCD čipu a umožnily jeho další miniaturizaci.
Z hlediska technického se jedná o plně funkční gastroskop s citlivým ovládáním a pohybem distálního konce všemi čtyřmi směry, s pracovním kanálem o průměru 2 mm. Pomocí funkce FICE umožňuje vysoce citlivé vyhledávání slizničních lézí.
Zavedení přístroje do praxe a jeho největší rozšíření se událo v letech 2000 až 2004 v Japonsku, kde mají nejvyšší incidenci karcinomu žaludku a jícnu na světě. Gastroskopie je zde vysoce frekventovaným vyšetřením, zejména v rámci prevence. Celkem se v Japonsku prodalo přes 5 000 těchto ultratenkých přístrojů.
Vyšetření i nejmenších pacientů
Z našeho pohledu se jeví jako problematická poměrně složitá příprava pacienta k vyšetření, zejména zavádění dilatačních bužií do nosu. Příprava v Japonsku trvá asi 15 minut, je pro pacienta nezatěžující a provádí ji vyškolená sestra. Prodlužuje však dobu setrvání nemocného ve zdravotnickém zařízení a zvyšuje nároky na personál.
Přípravu pacienta jsme na našem pracovišti modifikovali. Na vzorku 2 000 vyšetřených jsme prokázali, že tříminutová příprava nosní dutiny před vyšetřením v našich poměrech výrazně nesnižuje procento úspěšné penetrace skrze dutinu nosní. Oproti špičkovým pracovištím v Japonsku představuje rozdíl pouze 3,2 procenta. Rutinnímu zavedení přístroje do praxe v evropských poměrech tak odpadla výrazná bariéra.
Transnasální gastroskopie má z hlediska zátěže organismu výrazný benefit zejména u nemocných s kardiopulmonálními chorobami. Zmenšení průměru přístroje otevírá cestu k vyšetření dětských pacientů v útlém věku, u nichž nelze použít konvenční gastroskop. Ultratenký endoskop je u nich zaváděn v celkové anestezii klasickou cestou.
Technicky je vyšetření pro zkušeného endoskopistu překvapivě snazší než u přístroje s desetimilimetrovým průměrem kanálu. To je dáno nejen rigidní strukturou nosní dutiny, ale i tím, že penetrace pylorem se daří snáze, neboť není třeba čekat na jeho relaxaci. Přístroj hladce prochází i tzv. uzavřeným pylorem, což zároveň zkracuje i dobu vyšetření.
Ekonomický profit je evidentní. Odpadají náklady na premedikaci, frekvence vyšetření na jednom pracovišti je ve srovnání s konvenční gastroskopií vyšší, protože odpadá nutnost observace pacienta po premedikaci. Cena a životnost přístroje jsou srovnatelné s konvenčním gastroskopem. Konkurenční prostředí mezi zdravotnickými zařízeními bude jistě výzvou k úvaze, jaký přístroj zakoupit poté, co konvenční gastroskop doslouží. Usuzuji tak z literárních údajů, ale i z našich vlastních zkušeností – 95 % pacientů, kteří byli vyšetřeni transnasálním gastroskopem, preferuje při dalším vyšetření opět tento přístup a jen pět procent by volilo raději klasické provedení.
Transnasální gastroskopie tedy představuje další krok na cestě ke komfortnímu vyšetření horní části zažívací trubice. Zdá se, že jejímu rychlému rozšíření v oblasti diagnostické endoskopie nestojí nic v cestě.
Výhody transnasální gastroskopie:
* bez nutnosti podávání sedativ v premedikaci – jen lokální příprava;
* bez nutnosti monitorace při vyšetření;
* bez bolestivosti v krku;
* možnost rozhovoru při vyšetření – komfortní komunikace lékaře s pacientem;
* pohodlí pacienta při vyšetření – vyšetření bez stresu;
* bez nutnosti sledování pacienta v recovery room;
* možnost jíst a pít ihned po vyšetření;
* možnost řídit vůz ihned po vyšetření;
* návrat do práce okamžitě po vyšetření;
* dobrá compliance pacientů při opakování vyšetření;
* větší bezpečnost pro endoskopistu a sestru – nedochází k výraznější kontaminaci prostředí kapénkovou infekcí, pacienti nekašlou, nedáví se apod.
Zdroj: