Tradiční čínská medicína – ano, či ne?
V souvislosti s otevřením Česko‑čínského centra pro výzkum tradiční čínské medicíny se na stránkách odborných médií objevily komentáře odmítající alternativní metody, včetně metod tradiční čínské medicíny. Jasně odmítavý postoj prezentovalo před časem vedení ČLS JEP. Odůvodňuje ho především tím, že metody tzv. komplementární a alternativní medicíny (CAM) nejsou v souladu s EBM. Přednedávnem svůj negativní postoj prezentovala také ČLK, když v posledním čísle časopisu Tempus medicorum otiskla sérii článků, mezi kterými bylo i stanovisko Stálého výboru evropských lékařů (CPME), jež varuje pacienty před neuváženým upřednostňováním tradičních, komplementárních a alternativních praktik namísto využití medicínské léčby.
MT se dlouhodobě snaží na svých stránkách poskytnout prostor pro věcnou diskusi, a proto se rozhodla zveřejnit příspěvek představitelů Komory tradiční čínské medicíny (TČM) s tím, že požádala autory následujícího textu, aby se snažili uvést věcné argumenty, proč by metody TČM měly mít své místo v péči o pacienty v rámci českého zdravotnictví.
Tradiční čínská medicína (TČM) má písemnou historii, která začíná před více než dvěma tisíci lety, skutečná historie je však nejméně dvakrát tak dlouhá. Ve svém geografickém regionu byla schopná účinně řešit nejrůznější nemoci lidí po tisíciletí. Vývoj TČM se však v minulosti nezastavil. Nejde o historizující obor, ale stále se rozvíjející a zdokonalující systém, který plně respektuje nároky, jež věda klade na empirické obory.
Jen pro ilustraci, v současné době se TČM kombinuje s medicínou západní. V Číně pomocí TČM ambulantně odléčí zhruba 200 milionů osob ročně a 7 milionů osob v nemocnicích orientovaných čistě na čínskou medicínu (16), kterých je šestina z celkového počtu 18 000 obřích nemocnic (17). Jedna třetina obratu čínských lékáren pochází z rostlinných přípravků čínské medicíny (17). Každá nemocnice západní medicíny v Číně musí mít povinně alespoň jedno oddělení specializované na čínskou medicínu (17) a samozřejmě každá nemocnice TČM má i oddělení západní medicíny a monitoruje výsledky TČM pomocí moderních metod. Oba typy lékařství se studují stejně dlouho a jejich tituly si jsou rovnocenné, neboť na obou fakultách je nutné složit některé zkoušky i z protilehlého oboru.
TČM představuje obor celostní, to znamená, že se lékař, který ji praktikuje, téměř nikdy nerozhoduje podle jednoho příznaku, ale skoro vždy se zabývá celkovým stavem nemocného. Především však léčí daného jedince, a nikoli jeho nemoc, hledá smysl daných příznaků, a nikoli jen jejich potlačení. Pokud najde správný vzorec/algoritmus poruchy, pak podle něj volí léčbu a příznaky se zmírní. V řadě případů není nutné se zříci některé z obou medicín, naopak bývá výhodné je obě kombinovat. Z těchto důvodů též bylo připraveno v roce 2014 celé jedno vydání přílohy časopisu Science (12) věnované možné integraci především čínské, ale i poznatků dalších tradičních medicín do běžné západní praxe lékařství.
Je dobré připomenout, že algoritmy TČM se nelze naučit za pár seminářů, jejich zvládnutí představuje usilovnou celoživotní práci s vlastním myšlením i pamětí. Nejedná se jen o 365 akupunkturních bodů, potažmo i dalších 400 bodů mimořádných, jejich kombinace i přesnou lokalizaci. Jde i o stovky bylin a potravin i jejich přípravu, desítky masážních hmatů a především taoistickou filosofii založenou na rovnováze dvou protikladů jin a jang. V ideálním případě totiž čínská medicína není jen způsobem léčení, ale spíše stylem života. Veškeré metody CAM totiž zdůrazňují životosprávu, úpravu jídelníčku, cvičení, nekouření, a kupodivu jen málokdy si protiřečí s poznatky západní zdravovědy.
Je zřejmé, že zvládnutí byť jen části ohromného celku čínské medicíny přináší užitek. Proto v Číně má každý svou specializaci na akupunkturu, fytoterapii, masáže, dietetiku, cvičení, a to ještě v rámci určitého oboru, například gynekologie, dermatologie, gastroenterologie, pediatrie atd. Z celé situace vyplývá smysl existence mnoha profesí v rámci samotného balíku čínské medicíny, přičemž v některých případech není nutné lékařské vzdělání, stejně jako se v západním zdravotnictví nepožaduje u masérů, dietních poradců, trenérů, jen nutná znalost základů západní medicíny.
Klíčové je slovo diskuse a dohoda. Například v USA existují vysoké školy čínské medicíny ve všech státech unie a nikdo nevyhrožuje pacientům, kteří se rozhodnou takto léčit, protože se ušetří peníze pojišťovnám. Odborníci obou systémů jsou schopni se domluvit ve prospěch pacienta. Mohou být situace, kdy nasazení imunosupresiv může zachránit život a současné podávání čínských bylin výrazně zmírnit jejich nežádoucí účinky. Konkrétním příkladem může být epidemie SARS, kdy u pacientů léčených vysokými dávkami kortikoidů byly podávány i čínské byliny a tito pacienti měli mnohem nižší výskyt těžkých forem osteoporozy, žaludečních vředů apod. než pacienti čínskými bylinami neléčení (10). Dalším příkladem je artemisin získávaný z čínské byliny qinghao, Artemisia annua – v dnešní době patří mezi nejúčinnější antimalarika. Podobně lze citovat práci Centra pro personalizovanou medicínu v Leidenu, kde se podařilo zpřesnit léčbu diabetiků druhého typu pomocí rozlišovacích kritérií čínské medicíny a došlo k úspoře nákladů. Zpětně pak bylo možno potvrdit dané dělení prostřednictvím laboratorních hodnot západní medicíny (14).
Za jednoznačně ideální stav lze považovat situaci v Austrálii, Velké Británii, USA, Německu a dalších zemích uznávajících čínskou medicínu, kde studium probíhá na vysokých školách v bakalářské, magisterské a doktorandské úrovni. V praxi to může vypadat složitě, ale stačí jediná věta: „Byl jste kompletně vyšetřen západní medicínou a co vám doporučili?“ Pacient vhodný pro TČM pak odpovídá: „Ano, mám výsledky mnoha vyšetření, ale oni si už se mnou nevědí rady.“ V ideálním případě lze získat spolupráci západního lékaře, který nadále nemocného monitoruje, aby byla 100% jistota, že se nic nepromarní.
V souvislosti se zkoumáním čínské medicíny, a zejména jejích dopadů na biochemii člověka, se uplatnil i nový obor – metabolonomika. Jedná se o složité interakce mnoha činitelů v rámci metabolického využití bylin v porovnání se systémem „magické kulky“ západní medicíny. Působení obou lze takto názorně porovnat. Léky západní medicíny mají až zázračné účinky a působí často velmi rychle na jednom vazebném místě, chemické reakci apod. Mají ale také řadu účinků nežádoucích. Naopak „malé šroubováčky“ bylin působí na mnoha místech, podstatně pomaleji a více podporují vlastní rovnovážné schopnosti organismu. Západní pacient totiž zhusta očekává, že po jednom sezení akupunktury nebo kúře bylinek bude citelná změna. Není to možné vždy, a právě proto je nutné mnohem větší úsilí praktika TČM o vysvětlení toho, co dělá. Je to stejně náročné jako v kterémkoli jiném případě, s výhodou srozumitelné terminologie čínské medicíny, která jako by nám podávala ruku přes propast času.
Čínská medicína má vlivem tisíce let tradice jakýsi slovník příznaků lidského těla. Pro zájemce lze doporučit knihu Giovanniho Maciocii Diagnostika v čínské medicíně. Ano, naše těla nejsou němá, jen jim bohužel dopřáváme sluchu, až když jsou takříkajíc křikem ochraptělá, zatímco v čínské medicíně se lékaři snažili vystihnout a preventivně působit již na samotné sklony ke konstituční patologii. Před dvěma tisíci lety neměli kortikoidy, antibiotika, natož pak JIP, museli se snažit takovým situacím předcházet. Odtud pochází výsostně preventivní význam čínské medicíny.
Jedná se skutečně o metodu, která je prověřená (1, 2, 9, 12), bezpečná (2, 3, 8, 12) a která se úspěšně uplatňuje i ve vyspělých zemích Západu (4, 5, 6, 7, 11, 12). Již v roce 1998 se shodl panel expertů, že akupunktura patří mezi moderní lékařské metody, přestože není zcela jasný princip jejího účinku (1). V časopisech JAMA a BMJ byly publikovány studie na více než 30 000 pacientů léčených akupunkturou, přičemž nežádoucí účinky se vyskytovaly v počtu 14 na 10 000 ošetření, nebyly ani pacienty považovány za závažné a většinou trvaly týden (1, 3, 4, 8). O globalizaci užívání čínské medicíny se publikují zprávy již posledních deset let, a to jak z USA, tak i západní Evropy, Jižní Ameriky, Austrálie i Asie (4, 5, 6, 7).
Oba systémy lékařství se tedy mohou vzájemně doplňovat, i když se nemohou vzájemně nahradit. Medicína 21. století by měla propojit přednosti obou tradic, jak starou čínskou tradiční medicínu, tak mladou současnou západní lékařskou vědu, protože například léčbu epidemií civilizačních nemocí lze jinak těžko zvládnout a zejména zaplatit!
TČM nepředstírá, že může vyléčit všechno. Její účinky jsou prokazatelné u řady obtížně léčitelných nemocí, například v dermatologii u léčby lupénky a ekzému, v pneumologii u léčby alergií a astmatu, v gastroenterologii u léčby žaludečního refluxu, žlučníkových kamenů apod. (například existuje srovnávání nálezů na jazyku a gastroskopických nálezů u kombinované léčby akupunkturou a bylinami), v revmatologii při léčbě bolestí kloubů atd. To vše si zaslouží pozornost a další zkoumání. Paušalizace, snižování, nepodložené popírání a odmítání, jehož jsme v současnosti ze strany některých odpůrců TČM svědky, má pramálo společného s vědeckým přístupem, který bychom rádi očekávali. Představitelé Komory TČM jsou připraveni odpovědět na jakékoli otázky, pokud jde o metodologii a postupy, jejich efektivitu a použitelnost, bezpečnost, kompatibilitu s postupy západní medicíny apod.
Kategorické odmítání zkušeností jiných světových medicínských systémů nelze přijmout. Naopak se můžeme inspirovat zkušenostmi Číny, která se dnes stává moderní velmocí, jež zároveň shromažďuje a s úctou po staletí uchovává své bohaté tradiční medicínské zkušenosti. Je vynakládáno obrovské vědecké úsilí, aby se přesně stanovilo, jak z pohledu západní medicíny různé postupy TČM působí na organismus (10, 12). To se navíc netýká pouze Číny, ale též vyspělých asijských zemí typu Japonska a Jižní Koreje, kde se tradiční medicínské postupy TČM staly integrální součástí systému péče o zdraví. Podobný vývoj vidíme v posledních čtyřiceti letech i v řadě zemí západního typu (Austrálie, USA, Izrael, Švýcarsko, Velká Británie), kde se TČM dynamicky rozvíjí, vzdělání probíhá na univerzitách a kde vznikají kliniky tzv. integrované medicíny propojující různé prověřené metody ku prospěchu pacientů.
Nárůst počtu lidí vyhledávajících služby TČM, přestože nejsou primárně hrazeny z veřejného zdravotního pojištění, je významným společenským fenoménem, který bychom měli zkoumat, a nikoli proti němu bez hlubší analýzy bojovat. Týká se to totiž nejen naší země, ale jde o globální trend, který reflektuje i WHO (4, 6, 7, 11, 12). Mnoho lidí s aktivním přístupem ke svému zdraví vítá nejen celostní přístup TČM integrující tělesné, mentální i emoční funkce lidského organismu, ale též oceňuje její významný preventivní potenciál pro předcházení nemocem.
Komora TČM (www.komoratcm.cz), která vznikla v roce 2011, usiluje o to, aby praktikům TČM bylo uznáno jejich dlouholeté vzdělání. Do České republiky pravidelně jezdí vysokoškolští profesoři z čínských i západních univerzit, kteří přednášejí různé obory čínské medicíny po celém světě. V ČR již působí absolventi univerzit TČM z USA, Velké Británie, Austrálie. Komora usiluje o zkvalitňování základního a celoživotního vzdělání a praxe v oboru TČM v České republice v rámci vznikajících mezinárodních standardů. Nabádá ke spolupráci s představiteli jak západní medicíny, tak ostatních komplementárních metod. To vše ku prospěchu pacientů, kteří již nyní služby TČM a ostatních komplementárních metod vyhledávají a využívají.
Komora při své činnosti reflektuje kritéria Evropské asociace TČM (ETCMA, www.etcma.org) a Strategii Světové zdravotnické organizace (WHO) pro rozvoj tradičních léčebných metod pro roky 2014–2023 (13). WHO nabádá vlády členských států, aby učinily konkrétní kroky k začlenění těchto metod do svých systémů, zajištění kvalitního vzdělání v daných oborech a praxi bezpečnou pro pacienty. Existuje řada studií, které prokazují velké finanční úspory ve zdravotnictví při podpoře CAM (12). Tradiční čínská medicína je pro WHO také pilotním projektem pro začlenění diagnóz tradičních medicín do mezinárodní klasifikace chorob. V současné době je připravována 11. revize (ICD‑11, Internacional Classification of Diseases, 11th Revision), což je oficiální seznam uznávaných nemocí. Na základě systémů Japonska, Jižní Koreje a Číny byl vytvořen seznam patologických obrazů TČM, které dostaly svůj kód podobně jako zánětlivá, nádorová či jiná onemocnění, jak je chápe západní medicína. Probíhá složitý proces normalizace v rámci systému ISO WHO (viz TC/249). Nová klasifikace chorob bude schvalována valnou hromadou WHO v roce 2017.
Na základě našich teoretických znalostí i klinických zkušeností jsme přesvědčeni, že integrace TČM do systému péče o zdraví je racionální a prospěšná především v oblasti prevence nemocí. Je známým faktem, že rezistence na antibiotika vzniká rychleji, než stačíme vynalézt a ověřit antibiotika nová, nehledě na jejich toxicitu a nežádoucí účinky. Přitom v čínské medicíně existují díla z prvních století našeho letopočtu popisující postup léčby horečnatých nemocí prostřednictvím akupunktury a bylinných směsí, které se dodnes užívají, protože jsou účinné. To znamená ověření na stovkách lidských generací, jaké nemá žádný západní lék, pokud nepochází z bylin. Věříme, že tento globální trend nebude v naší zemi nadále ignorován a diskuse k tomuto tématu bude vedena na odborné úrovni, nikoli z pozice moci.
Bohužel existují i rizika užití bylin, především nedostatečně vyškolenými uživateli nebo užitím nekvalitních a nedostatečně kontrolovaných produktů. Obdobný problém však existuje i u léků západní medicíny a jejich komercionalizace na internetu. Vzhledem k široce rozšířenému užívání bylin po celém světe je však případů zneužití poměrně málo, i když tato otázka by si vyžadovala samostatné pojednání a prostor. Nejčastěji medializovaný případ nefropatií v centru pro léčbu obezity v Belgii byl způsoben použitím čínských bylin v kombinaci se západními léky, a to západními lékaři a farmaceuty. Žádný vyškolený praktik čínské medicíny se toho neúčastnil a pouze západní odborníci se dopustili několika vážných pochybení, která byla bohužel přičtena na vrub čínské medicíny. Stejně tak u rozsáhlých studií akupunktury (dvojitě zaslepené, randomizované) v Německu (GERAC, ART 18, 19, 20), kde došlo ve všech studovaných kategoriích (bolest hlavy, beder, kolen, migréna) k dvojnásobně rychlejšímu zlepšení než u jakéhokoli západního postupu, si média vzala jen to ponaučení, že se mnohdy neprokázal statisticky významný rozdíl mezi skutečnou a tzv. falešnou akupunkturou. V současné době se řada výzkumníků z této oblasti domnívá, že jakékoli místo na těle může být mimořádným akupunkturním bodem, takže falešná akupunktura je nepoužitelný koncept. Nikdo však vědecky nerozebral důvody dvojnásobně vyšší efektivity nabodávání nad použitím farmak a rehabilitace podle zavedených norem západního lékařství! Opět by to chtělo samostatné pojednání a rozbor i prostor.
Závěrem vyplývá, že se otvírá nová oblast spolupráce a pokroku v lékařství a bylo by škoda bez rozmýšlení vylít vodu z vaničky i s dítětem v ní. Současná státem nijak neregulovaná situace v ČR bohužel nenahrává kvalitě poskytované péče v rámci TČM a Komora TČM je připravena účastnit se napravení tohoto stavu.
Literatura:
1) JAMA, Nov 4, 1998 – Vol 280, No 17 – NIH Consensus Conference on Acupuncture
2) BMJ 2003;327:881–882 18 Oct – Herbal remedies put into context
3) BMJ 2001;323:485–486 (1 Sept.) Adverse events following acupuncture: prospective survey of 32 000 consultations with doctors and physiotherapists
4) BMJ 2002;325–990 2 Nov. – Three out of four Germans have used complementary or natural remedies
5) THE LANCET, Vol. 3540 Suppl. Dec 1999.SIV 10 – The globalization of Chinese Medicine –
6) Karolinum 2004, Křížová E.: Alternativní medicína jako problém, Bendová L. TČM v české praxi pp 75–85
7) Annals of Internal Medicine Vol. 135(4) 21.8. 2001 pp 262–268 Long‑term trends in the use of Complementary and Alternative (CAM) Therapies in USA
8) BMJ 2001;323:486–487 1 Sept. The York acupuncture safety study: prospective survey of 34 000 treatments by traditional acupuncturists
9) Xie Zhu‑fan: Best of TCM, pp. 1–7, New World Press, Beijing China 1995
10) WHO Annual Report 2002 – whqlibdoc.who.int/hql/2003/WHO_EDM_2003.1pdf Dr Bedekam speach www.wpro.who.int/chn/news/drbedekamspeech10.htm
11) Karolinum 2015, Křížová E.: Alternativní medicína v české republice, pp 77–89, 108–132
12) Science Advances 346(6216 Suppl.) Sxx‑Sxx (2014) viz též www.scienceadvances.org
13) WHO Traditional Medicine Strategy 2014–2023 http://www.who.int/medicines/publications/traditional/ trm_strategy14_23/en/
14) Yan Schroen: Science in TCM. Rothenburg congress of Chinese Medicine 2010
15) osobní sdělení president kongresu TCM Rothenburg 2009 Gerd Ohmstead, NSR
16) www.thelancet.com Vol 372 Dec 6, 2008, Comment
17) osobní sdělení rektor TUTCM (Tianjin University of TCM, China) prof. Zhang Boli 2011
18) Annals of Int med July 4 2006, Gerac results by Scharf HP et al.
19) Lancet July 9 2005, Art results Witt C et al.
20) Arch Int Med March 6 2006 ART results by Brinkhaus B et al.
Zdroj: Medical Tribune