TOP TEN v kardiologii 2009 podruhé
6. Dabigatran versus warfarin u pacientů s fibrilací síní ve studii RE-LY
Studie RE-LY (Randomized Evaluation of Long term anticoagulant therapY), jejíž výsledky publikoval New England Journal of Medicine, byla dosud největší studií fáze III prevence cévních mozkových příhod u pacientů s fibrilací síní. Bylo do ní zařazeno 18 113 nemocných ve více než 900 centrech 44 zemí a byl u nich porovnáván nový přímý inhibitor trombinu dabigatran etexilát s warfarinem. Jejich léčba pomocí antagonistů vitaminu K (warfarin) je vysoce účinná při snižování rizika cévní mozkové příhody (o 67 %) a rizika úmrtí (o 27 %), je však vzhledem ke svým omezením (nutnost monitorace, riziko lékových a potravinových interakcí, zvýšené riziko krvácivých příhod) vhodná pouze pro 51 % pacientů, z nichž navíc pouze méně než polovina má hodnotu INR ve správném terapeutickém rozmezí. Odtud plyne potřeba minimálně stejně účinného, avšak bezpečnějšího perorálního antikoagulačního přípravku bez omezení vyskytujících se u léčby pomocí antagonistů vitaminu K.
V čele nové generace perorálních antikoagulačních přípravků - přímých trombinových inhibitorů - zacílené na uspokojení naléhavé potřeby prevence a léčby akutních a chronických tromboembolických příhod stojí právě dabigatran etexilát (Pradaxa). Lék má silné antitrombotické účinky, jež specificky blokují aktivitu trombinu (koagulačního faktoru IIa), klíčového enzymu v procesu vedoucím k tvorbě trombů. Zatím byl schválen a široce se používá ve více než 40 zemích pouze k primární prevenci žilních tromboembolických příhod u dospělých pacientů po plánované totální náhradě kyčelního nebo kolenního kloubu, hledají a nacházejí se však i perspektivy dalších indikací.
Primárním cílem studie RE-LY bylo prokázat, že u pacientů s non-valvulární fibrilací síní je dabigatran etexilát stejně účinný a bezpečný jako správně nastavená a kontrolovaná léčba pomocí warfarinu v prevenci cévní mozkové příhody (včetně hemorrhagické) a systémové embolizace.
Sekundární výstupy zahrnovaly úmrtí ze všech příčin, výskyt cévní mozkové příhody (včetně hemorrhagické), systémových a plicních embolizací, akutních infarktů myokardu a úmrtí z cévních příčin (včetně úmrtí na krvácení). Bezpečnostní sledování zahrnovala významná a malá krvácení, intrakraniální a intracerebrální krvácení, zvýšení koncentrace jaterních transamináz, bilirubinu a dysfunkci jater.
Výsledky ukazují následující:
* dabigatran etexilát v dávce 150 mg dvakrát denně ve srovnání se správně nastavenou léčbou warfarinem u pacientů s fibrilací síní významně snižuje výskyt cévních mozkových příhod a systémové embolizace, a to o 34 % (p < 0,001), aniž by se zvýšilo riziko závažnějších krvácivých příhod;
* dabigatran etexilát v dávce 110 mg dvakrát denně dosahuje ve srovnání se správně nastavenou léčbou warfarinem u pacientů s fibrilací síní obdobného poklesu výskytu cévních mozkových příhod a systémové embolizace, přičemž současně statisticky významně snižuje výskyt závažných krvácení včetně život ohrožujících a intracerebrálních o 20 % (p = 0,003);
* velmi pozitivních výsledků se dosáhlo i v sekundárních ukazatelích, a to včetně superiority ve snížení výskytu hemorrhagické mozkové cévní příhody v případě obou dávkování - 150 mg, resp. 110 mg dvakrát denně - a v poklesu cévních úmrtí;
* dabigatran etexilát v dávce 150 mg dvakrát denně ve srovnání se správně nastavenou léčbou warfarinem u pacientů s fibrilací síní snížil riziko vzniku hemorrhagické cévní mozkové příhody o 74 % (p < 0,001), v dávce 150 mg dvakrát denně o 69 % (p < 0,001);
* mortalitu z cévních příčin snížil dabigatran etexilát v případě dávkování 150 mg dvakrát denně o 15 % (p = 0,04).
Pokud jde o bezpečnost, obě dávkování vedla k superiornímu snížení výskytu krvácení ohrožujících život, intrakraniálních a celkových krvácení. Navíc tyto výsledky nebyly provázeny hepatotoxicitou - výskyt koncentrací ALT/AST vyšších než trojnásobek horní meze normálních hodnot byl nízký a obdobný u všech skupin pacientů zařazených do studie.
Dabigatran tedy slibuje být do budoucna účinným a bezpečným perorálním přípravkem, který zajišťuje prevenci cévní mozkové příhody s nižším rizikem krvácení a bez potřeby rutinního monitorování. Na rozdíl od antagonistů vitaminu K účinkuje předvídatelným a konzistentním způsobem jako antikoagulans s nízkým potenciálem pro interakce s léky, bez interakcí s potravinami a bez potřeby rutinního monitorování srážlivosti nebo upravování dávek.
(N Engl J Med 2009;361:1139-1151)
7. Z myších progenitorových buněk se podařilo vygenerovat funkční buňky komorového myokardu
Výsledky studie publikované v časopisu Science znovu oživují naděje na možnost obnovy buněk myokardu poškozených infarktem s využitím progenitorových buněk.
Jejím autorům se podařilo z progenitorových kmenových buněk získaných od myších embryí vypěstovat spontánně tepající buňky srdeční svaloviny.
(Science 2009;326;426-429)
8. Funkční kardiomyocyty z lidských indukovaných pluripotentních kmenových buněk
Ještě zajímavějším zjištěním je, že k získání funkčních kardiomyocytů lze využít i indukovaných pluripotentních kmenových buněk lidských. Toto zjištění totiž podporuje koncept, podle něhož lze za pomoci pluripotentních kmenových buněk od daného jedince jako zdroje nové tkáně dosáhnout regenerace myokardu.
(Cir Res 2009;104;e30-e41)
9. V lidském genomu odhaleno osm alel predisponujících k hypertenzi
Vzhledem k tomu, že neexistuje přímý vztah mezi specifickými alelami genů a krevním tlakem, byla pro genetické studie navržena hypotéza, že esenciální hypertenze je podmíněna nikoli "nezbytnými", ale spíše "predisponujícími" geny, které riziko vývinu hypertenze zvyšují. Odhalení takovýchto "predisponujících" genů je ovšem velmi obtížné. Studium zvířecích modelů esenciální hypertenze ukázalo, že ne veškerá variabilita v krevním tlaku populací pokusných zvířat je podmíněna společnými efekty mnoha "predisponujících" genů s malými účinky, ale že se uplatňují i výraznější efekty "nezbytných" genů.
To je povzbudivé, protože zřetelné fenotypové projevy genů jsou základní podmínkou pro jejich odhalení. Předpokládá se, že způsob, jak genová výbava určuje krevní tlak (a tím i esenciální hypertenzi) u lidí, by mohl být srovnatelný. Pro odhalení genů odpovědných za vysoký krevní tlak se u člověka nejčastěji používají dvě metody - asociační a vazebné studie.
Výsledky jedné z asociačních studií, publikované v tomto roce v časopisu Nature Genetics, pomohly identifikovat v lidském genomu osm specifických míst se souvislostí s krevním tlakem; představuje to významný pokrok nejen v poznání etiopatogeneze hypertenze, ale i na cestě za cílenou terapií tohoto onemocnění.
(Nat Genet 2009;41;666-677;677-687)
10. Prevalence a progrese subklinické aterosklerózy u mladých dospělých osob se zdánlivě nízkým kardiovaskulárním rizikem - studie CARDIA a MESA
K zodpovězení otázky, proč jsou infarkty myokardu a cévními mozkovými příhodami postihováni i lidé relativně mladí a se zdánlivě nízkým kardiovaskulárním rizikem v dospělosti, přispívají dvě nové studie zabývající se celoživotní kumulací kardiovaskulárních rizikových faktorů. Ukazují, že v těchto případech je rozhodující přítomnost a závažnost rizikových faktorů již v raném dětství a časné dospělosti - celoživotní riziko kardiovaskulární či cerebrovaskulární katastrofy se začíná počítat už od prvních let života.
(Circulation 2009;119;382-389)
Zdroj: Medical Tribune