Tipy a triky podtlakové terapie

O nejnovějších zkušenostech s používáním podtlakové terapie (NPWT) diskutovali lékaři v rámci tradičních kulatých stolů pořádaných společností Hartmann 17. a 18. června 2021 v Bukovanech. Jak se ukázalo, oblastí, v nichž je podtlakového hojení využíváno, přibývá a spolu s tím i zkušeností a nových nápadů, jak NPWT efektivně používat.

Na aktuální data spojená s používáním podtlakové terapie v ČR se ve své přednášce zaměřila doc. MUDr. Lenka Veverková, Ph.D., z I. chirurgické kliniky LF MU a FN u sv. Anny, která má s podtlakovým hojením ran dlouholeté zkušenosti. Jak zdůraznila, k výzvám současné chirurgie, na něž je potřeba reagovat, patří i infekce v ráně. Jak doc. Veverková upozornila, každá takováto infekce má nějaký následek. Tím nejčastějším je porucha hojení, vznik sepse se všemi možnými až fatálními následky. V uzavřené chirurgické ráně může docházet k retenci seromu, hematomu, dehiscenci a následnému zpomalenému hojení. To vše je spojeno s komplikacemi a infekcí. Podle světového konsensu dnes dělíme infekci na povrchovou, hlubokou a orgánovou. Přitom při použití cizího materiálu, což je dnes při operaci všech kýl velký trend, dochází k infekci v operační ráně až do jednoho roku po chirurgickém výkonu. S infekcí se setká zhruba pět procent pacientů, což mimo jiné znamená prodloužení doby hospitalizace a zvýšené finanční náklady.

Dva kódy pro podtlak

Zejména díky pochopení situace odbornými společnostmi a ve spolupráci se zdravotními pojišťovnami došlo k úhradě NPWT i v ambulantním režimu. Pro vykazování podtlakové terapie od 1. ledna 2020 platí dva kódy – kód 51849 (průběh podtlakové terapie) a kód 51850 (převaz rány metodou NPWT založenou na kontrolovaném podtlaku bez hospitalizačního omezení). Podmínky vykazování jsou dány v sazebníku výkonů. Lze je vykazovat jen na pracovišti, které má s NPWT praktické zkušenosti (minimálně 40 výkonů za rok), dále které poskytuje 24hodinovou péči po sedm dnů v týdnu a zajišťuje dostupnou péči pro pacienty. Průměrná doba léčby pomocí NPWT je zdravotní pojišťovnou stanovena na 17 ošetřovacích dnů (vyhláška č. 269/2019 Sb. s účinností od 1. 1. 2020, bod 51, 52).

Kód 51850 –tento kód je vykazován v den, kdy se provádí převaz podtlakové terapie. Doba trvání by měla být 30 minut. Vykázat jej lze 1× za 24 hodin, 873 bodů, lze vykazovat ZUM. (https:// szv.mzcr.cz/Vykon?cislovykonu=51850 &nazevvykonu=&odbornost=&aktivni= true)

Kód 51849 lze vykazovat 1× za 24 hodin, 104 bodů, doba trvání 1 440 minut. (https://szv.mzcr.cz/Vykon/Rozdil/ 51849)

Ambulantní vykazování navazuje na zavedenou léčbu v nemocnici.

Jak doc. Veverková připomněla, NPWT je dnes již osvědčenou metodou hojení. Typickým rysem tohoto hojení je viditelná kontrakce rány, skutečnost, že nedochází k edému a hojení probíhá snáze a rychleji. Tato metoda také zamezuje externí kontaminaci rány. K výhodám použití podtlakové terapie patří zejména vytvoření ideálního vlhkého prostředí pro hojení díky účinku podtlaku, který mimo jiné podporuje tvorbu nových cév, snižuje tah na okraje rány, připravuje spodinu rány, kterou nejen čistí, ale i stimuluje k tvorbě granulační tkáně, odstraňuje exsudát a elementy, které narušují proces hojení. V neposlední řadě také zmenšuje intersticiální otok a zvyšuje pohodlí pacienta i pečujícího personálu.

Přínos databáze i‑hojení Databáze je definována jako systém souborů s pevnou strukturou záznamů pro ukládání dat a jejich následné zpracování. Mnohé nemocniční elektronické systémy takovou databázi nabízejí svým zaměstnancům. Další formou databáze je i‑hojení.cz, který v České republice funguje již deset let. Každý lékař by měl znát a mít k dispozici detailní analýzu svých nemocných, a nejen léčených NPWT.

V současné době doc. Veverková provedla analýzu 489 pacientů léčených podtlakovou terapií v různých indikacích. „Je zřejmé, jak počet využívání NPWT neustále narůstá. Na grafech je vidět, jak počet pacientů léčených NPWT exponenciálně vzrůstá. Zatímco v roce 2011 jsme jich měli za rok pouze osm, v roce 2020 to bylo již 70 pacientů léčených NPWT. V roce 2021 do 31. 3. jich je zatím evidováno 19, z čehož 13 bylo nemocných s vedlejší diagnózou – pozitivní na COVID‑19. Nespornou výhodou databáze je uchovávání veškeré vložené dokumentace, zejména užitečné je ukládání fotodokumentace,“ vysvětlila doc. Veverková s tím, že k přínosům systému patří, že vytváří zpětnou vazbu, a umožňuje tak sledovat výsledky hojení, přináší zpřehlednění záznamů a fotodokumentace pacientů a usnadňuje předávání pacientů mezi lékaři navzájem. V neposlední řadě je databáze dokladem toho, že NPWT opravdu funguje.

Podle doc. Veverkové aktuální data ukazují, že průměrná doba léčby open abdomen (od naložení do sejmutí NPWT) trvá 16,8 dne. Průměrná doba hospitalizace dosahuje 35 dní a průměrný počet převazů na jednoho pacienta činí 4,3. „Zkracuje se nejen doba hospitalizace, ale i doba léčby. V současné době máme zkušenosti za deset let s léčením 177 pacientů s open abdomen, kde je počet převazů 3,61, doba léčby 16 dnů a doba hospitalizace 33 dnů,“ popisuje. Zastoupení pohlaví je zhruba stejné, většina pacientů je ve věku mezi 40 a 79 lety. „Čísla ukazují, že i dobu léčby se nám postupně podařilo snížit, bohužel COVID‑19 situaci zkomplikoval. Pacienti měli takové komplikace, že je bylo zapotřebí léčit déle,“ dodává.

Specifika podtlakového hojení se potvrdila jako velmi důležitá i při léčbě pacientů s onemocněním COVID‑19. Výhodou NPWT v době covidu se ukázalo to, že se jedná o uzavřenou metodu, která navíc vyžaduje převazy pouze 1× za čtyři dny, což práci chirurgického týmu v této náročné době podstatně usnadnilo. Převazy probíhaly i na covidových odděleních a operačních sálech. Na rozdíl od necovidových pacientů přesto byla u pacientů s COVID‑19 delší doba hospitalizace i vyšší počet převazů. Toto onemocnění se projevilo i na úmrtnosti, jestliže u necovidových pacientů dosahovala mortalita zhruba devíti procent, u pacientů s COVID‑19 to bylo téměř 23 procent.

„Celkový počet úmrtí u open abdomen dosahuje 16,2 procenta. Domnívám se, že u tak těžkých pacientů, u kterých se provádí open abdomen, je toto procento exitů velmi nízké. Vyšší čísla jsou např. u dolní končetiny, kde se nejčastěji jedná o infekci po operaci kyčle a kde je průměrný věk pacientů přes 90 let. Celkově je v našem souboru úmrtnost kolem deseti procent,“ uvedla doc. Veverková.

Jako v případě jakékoli léčby, i u NPWT patří k nejdůležitějším tématům nákladová efektivita. Zde je jasně prokázáno, že čím dříve se podtlaková terapie naloží na ránu, tím efektivněji je pacient léčen. Data ze studie prof. Banasiewicze srovnávající celkové náklady vs. zachráněný život zcela jednoznačně ukazují nejen efektivitu, ale i snížení mortality při používání podtlakové terapie.

„Mám radost, že se v ČR hodně využívá léčba NPWT a že se podařilo zajistit ambulantní proplácení této terapie. I tato léčba má své limity, ne každý pacient může být léčen podtlakovou terapií. Té se využívá jen v indikovaných případech. Když se správně použije a nezneužije, má tato metoda velmi dobrý efekt. Její včasné nasazení znamená zcela jasné urychlení hojení a zabránění dehiscenci rány. Naprosto zásadní postavení zde má databáze, která slouží nejen k interpretaci a obhajobě vlastních výsledků, ale přináší vlastní feedback, což pomáhá i v argumentaci s vedením nemocnice a zdravotními pojišťovnami. NPWT přináší jednoznačný benefit jak pro ošetřující personál, tak zejména pro pacienta, hlavně u open abdomen. V konečném důsledku je NPWT výhodná i pro poskytovatele péče,“ shrnula doc. Veverková.

Open abdomen – dynamická sutura

Open abdomen (OA) je oblastí, kde je využití NPWT již léta osvědčené. Své zkušenosti s podtlakovým hojením přiblížila MUDr. Lucie Brzulová z chirurgie Krajské nemocnice Liberec. Zvládnutí managementu open abdomen představuje jednu z největších výzev v oblasti břišní chirurgie. Dle všech doporučení i na základě dosavadních zkušeností je uzávěr open abdomen pomocí dynamické sutury a podtlakové terapie jednoznačně jednou z nejlepších metod.

K nejčastějším komplikacím OA patří ztráta tekutin, proteinů, fistulace střeva a loss of domain, kdy dochází k retrakci svaloviny a fascie. „Pro dočasný uzávěr dutiny břišní používáme NPWT a dynamickou suturu tak, abychom fascii se svalem udrželi v napětí. Po opadnutí otoku stěnu břišní postupně sešíváme. Set pro open abdomen obsahuje speciální síťku, kterou oddělíme útroby od stěny břišní a od pěny, kterou vkládáme do vzniklého defektu ve stěně břišní,“ vysvětlila MUDr. Brzulová. Použití Bogota bagu nepovažuje za optimální řešení OA i proto, že sáček od infuze je ostrý a může svými okraji traumatizovat křehké střevní kličky. Jak připomněla, při primárním uzávěru dutiny břišní je zhruba 30procentní riziko vzniku ventrální hernie, ale u funkčního uzávěru, tzv. biologický mesh in‑lay, činí riziko vzniku ventrální hernie až 80 procent.

Cílem managementu OA je primárně uzavřít dutinu břišní. Snahou je uzávěr provést co nejdříve, jakmile je to bezpečné. Právě bezpečnost je důležitým bodem, aby případným předčasným uzavřením nedošlo k syndromu kompartmentu. „Důležitá je také kontrolovatelná sekrece z dutiny břišní, pokud bychom měli Bogota bag, nevíme, kolik sekretu z dutiny břišní odejde, a vzniká další otazník v léčbě pacienta. Potřebujeme vědět, jaké jsou ztráty tekutin, a můžeme si nechat vyšetřit i množství bílkovin, které v sekretu uniká. Převazujeme‑li OA na sále, máme veškerý sterilní komfort a minimalizujeme riziko vzniku dalších infekčních komplikací,“ popisuje MUDr. Brzulová.

Pro dynamickou suturu v praxi používá MUDr. Brzulová podvlekovou gumičku a velkou jehlu. Za důležité také považuje podložení sutury, které oddělí stehy od střevních kliček. Optimální je kombinovat dynamickou suturu a podtlak. „Nejprve vkládáme do dutiny břišní síťku ze setu pro open abdomen, následuje první vrstva pěny, poté dynamická sutura a další vrstva pěny,“ popisuje.

Využití NPWT v gynekologii

S užíváním podtlakového hojení v gynekologii seznámila přítomné MUDr. Olga Szabová z FN Ostrava, která se podělila o zkušenosti s ošetřováním operační rány v oblasti vulvy. Jak uvedla, gynekologická operativa a péče o operační ránu nemá žádná zvláštní specifika. Stejně jako u chirurgického pacienta se i zde setkáváme s dehiscencí a sekundárním hojením rány. Běžným přístupem k dutině břišní je suprapubický Pfanenstielův řez, k jehož dehiscenci dochází mnohem méně ve srovnání s druhým typem laparotomie – dolní střední laparotomií, často s prodloužením nad pupek.

Indikací k operaci vulvy jsou zejména:

• chronické dystrofické změny, které pacientky výrazně obtěžují,
• zánětlivé procesy v oblasti vulvy, např. probíhající pod obrazem perakutní Fournierovy gangrény v oblasti ženského genitálu, nebo dlouhodobé chronicky recidivující abscesy,
• nádory vulvy, které jsou nejčastější. Spektrum histopatologické klasifikace nádorů je velmi široké, ale 90 procent tvoří dlaždicobuněčný karcinom.

Vzhledem k vysoké morbiditě i mortalitě, která dříve dosahovala až 80 procent, zaznamenala chirurgická léčba nádorů vulvy velké změny, které vedly k ústupu od radikality. Jak MUDr. Szabová vysvětlila, současným léčebným cílem je komplexní excize tumorové tkáně s dosaženým ochranným lemem, což je u patologického fixovaného preparátu 1 cm minimálně 1,5 cm chirurgický okraj. Díky tomu lze podle velikosti a lokalizace nádoru ve vztahu ke střední čáře rozsah výkonu modifikovat. Může být proveden lokální resekční výkon (široká excize, přední/zadní laterální hemivulvektomie). Bohužel dnes asi 20 procent pacientek přichází v době diagnózy s lézí tak velkou, že je indikována radikální totální vulvektomie se všemi následky.

Ke specifikům operační rány patří:

• plocha operační rány,
• hloubka operační rány,
• napjaté okraje,
• anatomická blízkost uretry a rekta (častá příčina komplikací),
• kolonizace rány střevními bakteriemi,
• lymfadenektomie ze samotných incizí pacientky často zatěžuje a nese s sebou další specifické komplikace, např. vznik seromů či lymfedému.

Ke snížení rizika komplikací hojení lze k rekonstrukci použít tzv. kožní laloky. Ty jsou používány především u výkonů s rozsáhlou resekcí tkáně nebo operací pro recidivu, kde máme nedostatek tkáně k primárnímu uzavření defektu, např. V‑Y flap nebo rotační flap. Bohužel ani použití těchto laloků není zárukou nekomplikovaného hojení, které samozřejmě negativně ovlivňují další faktory individuálních pacientek. K těm patří vysoký věk, BMI, polymorbidita, interní polymorbidita, metabolický syndrom a hygienické návyky. „Téměř 60 procent pacientek s nádorem vulvy je starších 70 let a incidence vrcholí kolem 80. roku života. Jedná se většinou o obézní pacientky, komorbidní, s konkomitantním metabolickým onemocněním, zejména suboptimálně kompenzovaným diabetem. Typické jsou také nedostatečné hygienické návyky, často související s omezenou sebeobslužností a pohyblivostí,“ popisuje MUDr. Szabová s tím, že ošetřovatelská péče o takovouto ránu je zdlouhavá a pro pacientku nepříjemná. Ve snaze urychlit hojení co nejvíce proto začali pro sekundární hojení na vulvě používat podtlakové hojení.

Jak vysvětlila, úskalím je napojení podtlaku v oblasti uretry a konečníku. „V oblasti konečníku si pomáháme gelovými lepivými proužky (Gel Strip) a na ochranu uretry přikládáme bílou houbu. Netěsnosti podtlaku okolo močového katetru vyžadují trpělivost a opakované oblepování. Poté je potřeba vyzkoušet hodnotu podtlaku, kdy ještě močový katetr odvádí moč, a zvolit hodnoty kolem 85–90 mm Hg. Při vyšších hodnotách docházelo k okluzi katetru. Netěsnosti okolo močového katetru nebo při nízkém perineu, kde není prostor k nalepení gelového stripu, lze utěsnit pomocí stomické pasty, která jako plastelína vyrovná nerovnosti v těsnění. Další variantou pro drenáž močového měchýře je zavedení epicystostomie,“ doplnila MUDr. Szabová s tím, že důležité je správné a precizní naložení a utěsnění podtlaku. Toho lze dosáhnout pouze naložením NPWT v gynekologické poloze na gynekologickém vyšetřovacím stole. Pak nemají pacientky problém ani s mobilitou, která je v pooperační rekonvalescenci důležitá a umožňuje ambulantní režim péče.

O zkušenosti s využíváním podtlakového hojení v gynekologii a porodnictví se podělil i MUDr. Daniel Leško z Porodnické a gynekologické kliniky LF UK a FN Hradec Králové. Tento systém zde intenzivně využívají po gynekologických i porodnických operacích již tři roky, byť ho až do tohoto roku museli hradit z vlastních zdrojů. Od července 2021 mají nasmlouvány kódy 51625 a 51850 a NPWT využívají zejména pro obézní pacientky, pacientky s diabetem a po císařských řezech.

Jak MUDr. Leško popisuje dosavadní zkušenosti s podtlakovou terapií, první převaz provádějí nejčastěji v celkové anestezii na sále. Následuje nekrektomie, kontrola celistvosti fascie, nutriční poradenství a podpora ATB. Další převazy probíhají v inhalační analgezii, většinou kombinované s lokální analgezií. Výhodné je, aby převaz byl vždy prováděn stejným operatérem, což ale v praxi nebývá vždy možné. Důležité je seznámení se s ránou a vedení pravidelné dokumentace, např. fotografování při převazech pro vytvoření databáze. Převaz obvykle probíhá každý čtvrtý den, přičemž je možná dimise pacientky s přístrojem.

Na několika příkladech většinou starších pacientek MUDr. Leško názorně prezentoval využití NPWT na PGK. Jak uvedl, podtlak zde používají nejen po složitých operacích, ale i preventivně. Při nakládání sání zohledňují i to, jakým směrem pacientka vstává, aby mohla být co nejdříve mobilní a zároveň nehrozilo poškození zavedeného podtlakového systému.

„Velké rány zavíráme na etapy a v místě největšího tahu. U NPWT se nám při odstraňování pěny osvědčilo ji před přiložením polít fyziologickým roztokem, aby se na ránu nepřilepila a šla bez problémů odstranit. Po zkušenostech získaných v rámci kulatých stolů nastavujeme podtlak okolo 85 mm Hg,“ popisuje MUDr. Leško a jak zdůrazňuje, ránu je vždy potřeba zaléčit komplexně. O výsledku podle něho rozhoduje radikalita, důležité je neváhat a intenzivně začít léčit. Nejčastější chyby vidí v nedostatečné edukaci personálu, kde stále není používáni NPWT rozšířeno tak, jak by si tento systém zasluhoval.

Zkušenosti s NPWT v oblasti krku

O tom, že se použití VAC systému rozšiřuje, svědčí i jeho využití ve spolupráci chirurgie a ORL. Tomuto tématu se ve své prezentaci věnovala MUDr. Veronika Makajevová z Chirurgické kliniky 1. LF UK a Fakultní Thomayerovy nemocnice v Praze. Využití VAC v ORL prezentovala na případu z nedávné praxe. „Jedná se o využití VAC systému v netradiční lokalizaci, a to v oblasti krku při řešení rozsáhlého nálezu parafaryngeálního a retrofaryngeálního abscesu. V tomto případě nám na chirurgii paradoxně pomohl COVID‑19, kdy na chirurgické JIP byli hospitalizováni i ventilovaní pacienti z ORL s kolárními řezy, které lékaři z ORL minimálně jednou denně docházeli převazovat. Právě tady zjistili velké výhody VAC systému, který mimo jiné umožňuje převazy až za pět dnů, kdy sekret nikam neuniká a pacient se rychle hojí,“ předeslala MUDr. Makajevová.

„Použití NPWT v neobvyklých lokalizacích se nám zatím vždy osvědčilo. Největší problém vzniká, když dojde k časnému odlepení fólie NPWT při pohybu či polohování pacienta. To může vést k tomu, že se VAC systém již znovu nepoužije, a to z důvodu komplikovanějšího nasazení či ceny. Důležité je tedy si místo aplikace připravit, okolí rány očistit, osušit, zarovnat záhyby, fólii rozdělit na několik menších částí, aby se při pohybu těla neodlepila,“ popisuje MUDr. Makajevová.

Endosponge

Insuficience anastomózy patří mezi nejzávažnější chirurgické komplikace po resekci jícnu, konečníku nebo tlustého i tenkého střeva. Této problematice se ve své přednášce věnoval doc. MUDr. David Hoskovec, Ph.D., primář I. chirurgické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze.

Jak doc. Hoskovec připomněl, insuficience anastomózy výrazně zvyšuje morbiditu (98 % insuficience vs. 28,4 % bez komplikací), prodlužuje hospitalizace (13 vs. 5 dní), typická je i dlouhodobá letalita a podstatně vyšší cena hospitalizace. „Insuficience anastomózy snižuje přežití pacientů – očekávané dožití je kratší než dožití pacientů, kteří neměli poruchu hojení po anastomóze, častěji se jim vracejí nádory, častější je i recidiva onemocnění,“ uvedl doc. Hoskovec.

K faktorům zhoršujícím riziko insuficience patří příprava, krevní zásobení, technika anastomózy nebo prevence distální obstrukce. Jedním z nejdůležitějších faktorů je ale i sám chirurg. Vliv zde má i délka operace, krevní ztráta nebo pooperační krevní převody.

Z diagnostických přístupů v našich podmínkách jednoznačně převládá CT, používán je i tekutý kontrast s RTG. Terapie je teoreticky možná konzervativně, endoluminálně nebo chirurgicky, přičemž endoluminální terapie nabízí řadu možností, např. endoskopicky aplikované klipy, zavedení stentu nebo zalepení defektu biologickým lepidlem. Jednou z variant je i možnost použití NPWT.

Otázkou je, jak využít techniku podtlakového systému k hojení anastomózy a jak připravit endoluminální podtlakový systém. Podle doc. Hoskovce je potřeba nejprve připravit houbu s hadičkou a aplikovat přímo do defektu nebo stačí položit houbu vedle defektu. Jako podtlak může být použit Redonův drén nebo originální přístroj Vivano.

Podle dat z odborné literatury (Loske 2019) je pro EVAC jícnu uváděna průměrná úspěšnost uzávěru nad 80 procenty (60–100 %). Obdobně je tomu i v případě EVAC rekta. Frekvence výměn se většinou pohybuje mezi dvěma a čtyřmi dny, počet výměn je velmi variabilní a úspěšnost se pohybuje většinou nad 80 procenty, s obnovením kontinuity ve více než 70 procentech.

Budoucnost EVAC v této oblasti zůstává zatím otázkou, nicméně v současné době probíhá několik studií na profylaktickou aplikaci EVAC při rizikových anastomózách. Další budoucnost leží i v kombinaci stentu s EVAC.

Komplikace „podtlakem“

Přednášku na téma NPWT a chirurgie – střevní píštěl – chirurgovo peklo prezentoval prim. MUDr. Jiří Poledník z Nemocnice Kroměříž. Své poznatky z praxe dokumentoval na kazuistice 59letého pacienta, kterému byla provedena akutní resekce transversa pro tumor pro výraznou dilataci v orální části transversa. „Jednalo se o ileózní stav, střevo bylo výrazně deserózované a snažili jsme se zachránit co největší jeho část, proto jsme ve stejnou chvíli ještě provedli nástěnnou ascendontostomii a resekci stěny tenké kličky. Zhruba 30 cm za Treitsovou řasou jsme našli podezřelý tumor, který se v danou chvíli jevil spíše jako metastáza. Po resekci jsme následně zjistili, že šlo o ektopický pankreas,“ popsal prim. Poledník s tím, že následně pokračovala revize rány – dehiscence, byla provedena sutura fascie (sutura peritonea intakt.), NPWT. V dalších dnech došlo k masivnímu krvácení z GIT, pacient byl v té době ještě na chirurgické JIP, byla zahájena plná resuscitační péče (hemostyptika), stav se podařilo bez operační revize konzervativně stabilizovat. Následně opět došlo k masivní enteroragii, kterou se ani přes maximální konzervativní terapii nepodařilo zastavit, byla nutná operační revize – gastrotomie, duodenotomie. Pacienta se podařilo stabilizovat. Elektivní second look ukázal difuzní peritonitidu, byla provedena dynamická sutura stěny břišní, dehiscence duodenotomie, resutura. Kontrolní CT břicha zjistilo retenci tekutiny nad močovým měchýřem, provedena punkce pod CT, převaz NPWT, parciální resutura, zaměření se na lokální léčbu a parenterální výživu.

„Přes podtlakový systém jsme se snažili řešit jednak ránu, jednak zároveň i píštěl, která měla výraznou agresivní sekreci. To se nám podařilo. Jako speciální píštělový konektor jsme použili dudlík, zavedli do něho podtlak a umístili močový katetr,“ popisuje prim. Poledník. Velkou výhodu NPWT vidí v tom, že přístroj je přenosný a pacienti mohou začít rehabilitovat téměř okamžitě.

Jak prim. Poledník doplnil, zajímavostí této kazuistiky je, že pacient, který s problémy navštěvoval svého praktického lékaře půl roku a skončil operací v ileózním stavu, se nedokázal včas dostat k potřebné lékařské péči. Během hospitalizace celkem čtyřikrát masivně zakrvácel (zdroj nejasný). Velmi pravděpodobně se ale jednalo o krvácení z resekční linie po ektopickém pankreatu. Zajímavostí případu bylo i to, že sekrece ustala dvakrát ze dne na den.

Na základě zkušeností s používáním NPWT doporučuje v praxi dodržovat následujících osm rad:

• Být aktivní – předcházet komplikacím, např. maceraci okrajů rány.
• Být vzdělaný – i u komplikovaného pacienta je potřeba neztrácet rozvahu, nesoustředit se jen na léčbu píštěle, ale je potřeba postupovat komplexně a zbytečně si „nepřidělávat“ problémy do budoucna. Včas myslet i na špatný stav výživy.
• Být přívětivý – slovo léčí. Je‑li potřeba, je dobré použít i antidepresiva. „U pacientů s obdobnými komplikacemi nemluvíme o týdnu léčby. Takového pacienta čeká léčba píštěle, složitá rehabilitace, složitá realimentace, po čase destomizace, pravděpodobně se objeví kýla… Nečekáme tedy na to, až se pacientův psychický stav zhorší, a raději nasadíme antidepresiva hned, osvědčilo se i využití psychologa a velmi důležitá je spolupráce s rodinou,“ radí MUDr. Poledník.
• Být všímavý – analgetická terapie– stresová osa–katabolismus.
• Být aktivní – podporovat aktivitu s rodinou, RHB nejen doporučovat, ale také ji kontrolovat.
• Být důsledný – nepodceňovat sterilitu prostředí, tajemství se skrývá v detailu.
• Být kreativní – kombinovat vše, co lékař umí, a nebýt při zemi, téměř vše je dovoleno.
• Být vytrvalý a neklesat na mysli.

Jak prim Poledník uzavřel, možností postupu při využití podtlakové terapie je mnoho. Vítána je kreativita a potřebná je zkušenost a zručnost. Zásadní význam má důsledná rehabilitace. Přístroj pro podtlakovou terapii Vivano TecPro má takové vlastnosti, že pacient může rehabilitaci zahájit prakticky ihned – malá velikost přístroje, možnost úchopu, kabelka a ramenní popruh umožňují mobilitu pacienta. Pacient může díky tomu přes den chodit a cvičit, což má pozitivní vliv na jeho psychiku. Naložený NPWT systém zajišťuje zpevnění rány, přiblíží její okraje a vede k nižší bolestivosti. Rehabilitace je nejsilnějším anabolickým stimulem. Dalším a často podceňovaným trikem k rychlému a úspěšnému hojení rány je správná výživa se stanovením nutričního cíle.

Zdroj: MT