Tiotropium v léčbě bronchiálního astmatu
U mnoha dospělých pacientů s bronchiálním astmatem se navzdory zavedené léčbě nízkými a středními dávkami inhalačních kortikoidů nedaří dosáhnout uspokojivé kompenzace příznaků astmatu.
Řešením této situace je buď přidání modifikátoru leukotrienů či dlouhodobě působícího beta-agonisty (dále LABA), případně další zvýšení dávky inhalačního glukokortikoidu. Současná doporučení upřednostňují první dvě varianty, ovšem objevily se studie zpochybňující bezpečnost dlouhodobého užívání LABA a z nich vyplývající návrhy minimalizovat jejich používání. S ohledem na tento fakt i na heterogenitu pacientů s bronchiálním astmatem je nutno hledat další terapeutické alternativy. Jednou z možností by mohlo být zavedení anticholinergních přípravků jako přídatné terapie.
Zda je jejich použití u astmatiků vhodné, není dosud jasné. Pro ipratropium bromid totiž neexistuje žádné objektivní opodstatnění pro jeho rutinní používání v komplexní léčbě bronchiálního astmatu, obdobně role dlouhodobě účinných anticholinergik (například tiotropium bromid) dosud nebyla stanovena. Tiotropium je dlouhodobě působící specifický antagonista muskarinového receptoru, jde o léčivo registrované k léčbě chronické obstrukční plicní choroby, avšak nikoli bronchiálního astmatu.
V prestižním periodiku NEJM (the New England Journal of Medicine) byly v září 2010 publikovány výsledky randomizované, zkřížené, dvojitě zaslepené klinické studie s cílem vyhodnotit účinek přidání tiotropia bromidu (dále jen tiotropium) k inhalačnímu glukokortikoidu a porovnat tuto léčbu oproti zdvojnásobení dávky inhalačního glukokortikoidu nebo přidání inhalačního LABA - salmeterolu.
Do studie byli zařazeni dospělí pacienti, nekuřáci, s diagnózou bronchiálního astmatu, kteří měli vstupní hodnotu FEV1 nad 40 procent. Ve čtyřtýdenní úvodní periodě byli všichni pacienti léčeni inhalačním beclomethasonem v dávce dvakrát denně 80 ug (dva vdechy po 40 ug). Ostatní zavedená léčba astmatu byla přerušena, záchrannou medikaci měli účastníci studie stále k dispozici.
Vlastní randomizovaná studijní léčba trvala 14 týdnů. Pacienti v první skupině dostali k zavedené dávce inhalačního beclomethasonu jednu ranní dávku tiotropia (18 ug) spolu s placebem pro salmeterol. Druhé skupině pacientů byla dávka inhalačního beclomethasonu zdvojnásobena na 160 ug (jako dva vdechy po 80 ug) dvakrát denně, k čemuž bylo přidáno placebo pro tiotropium a placebo pro salmeterol. Třetí skupině pacientů byl k zavedené léčbě inhalačním beclomethasonem v dávce dvakrát denně 80 ug přidán salmeterol, a to v dávce 50 ug dvakrát denně, spolu s placebem pro tiotropium. Studie probíhala jako zkřížené klinické hodnocení, při změně léčby vždy byla vložena dvoutýdenní "wash-out" perioda, během níž pacienti dostávali pouze inhalační beclomethason.
Ve studii, do níž bylo zařazeno 210 účastníků, byly testovány dvě hypotézy. Primární hypotéza testovala, zda je u dospělých pacientů s nedostatečnou kontrolou astmatu přidání tiotropia superiorní nad zdvojnásobením dávky inhalačního kortikoidu.
Sekundární hypotéza testovala non-inferioritu přidání tiotropia oproti přidání LABA u stejné skupiny pacientů. Primárním hodnoceným parametrem byla ranní hodnota PEF, sekundární parametry zahrnovaly hodnotu FEV1 před bronchodilatačním testem, dále počet dnů se zcela kompenzovanými příznaky astmatu (tedy bez subjektivních příznaků a bez nutnosti užívání záchranné léčby), samostatně byly vyhodnocovány příznaky astmatu, potřeba užívání záchranné bronchodilatační léčby, exacerbace astmatu (definované jako zvýšení počtu a intenzity příznaků astmatu, které vedou k nutnosti užívat perorální kortikoidy nebo zvýšit dávky inhalačních glukokortikoidů či jiné léčby na astma), návštěvy zdravotnického zařízení, biomarkery zánětu dýchacích cest a vyplněné validované dotazníky.
Při testování primární hypotézy bylo zjištěno, že přidání tiotropia je superiorní nad zdvojnásobením dávky inhalačního kortikoidu. To bylo prokázáno jak v primárním hodnoceném parametru, tak ve většině sekundárních parametrů. Průměrný rozdíl v ranní hodnotě PEF byl 25,8 l/min (p < 0,001), ve večerní hodnotě PEF byl průměrný rozdíl 35,3 l/min (p < 0,001). Přidání tiotropia bylo dále shledáno jako non-inferioritní oproti přidání inhalačního salmeterolu, a to ve všech hodnocených parametrech. Při hodnocení FEV1 bylo dokonce při užívání tiotropia shledáno významnější zvýšení předbronchodilatační hodnoty FEV1 než při podávání salmeterolu (rozdíl činil 0,11 litru, p = 0,003).
Závěrem lze konstatovat, že přidání tiotropia k inhalačnímu glukokortikoidu vede ke zlepšení symptomů bronchiálního astmatu a plicních funkcí u pacientů, u nichž se dosud nedařilo uspokojivé kontroly nad astmatem dosáhnout, a tato léčba je superiorní nad zdvojnásobením dávky inhalačních glukokortikoidů. Účinek tiotropia se zdá být ekvivalentní jako efekt přidání salmeterolu k zavedené léčbě inhalačními glukokortikoidy. Do studie bylo zařazeno relativně málo pacientů a trvání léčebné periody bylo omezené (14 týdnů).
Pokud by se však výše prezentované výsledky podařilo ověřit v rozsáhlejších a dlouhodobých studiích a pokud by z dlouhodobého používání nevyplynuly žádné varovné bezpečnostní signály, mohlo by se tiotropium stát nadějnou léčebnou alternativou u pacientů, u nichž se uspokojivé kompenzace bronchiálního astmatu nedaří dosáhnout pomocí první linie léčby.
Zdroj: Medical Tribune