Thrombophlebitis superficialis – benigní choroba?

SOUHRN

Povrchové flebitidy dělíme na základě patogeneze, od níž se odvíjejí i rozdílné terapeutické postupy. Buď jako první vzniká zánět ve stěně žíly (v naprosté většině sterilní) s následným rozvojem trombu, nebo jde o důsledek prokoagulačního stavu se sekundární iritací žíly. Nejčastější formou povrchové flebitidy je varikoflebitida. Při postižení varikózně nezměněné žíly je nutno pomýšlet na sekundární etiologii. Sonograficky je třeba vyloučit zejména šíření trombu do hlubokého žilního systému či koincidenci s hlubokou žilní trombózou. V léčbě se zaměřujeme na zmírnění lokálních příznaků a prevenci nárůstu trombu (lokálně heparin, antirevmatika lokálně a celkově), u rozsáhlých forem se medikace příliš neliší od léčby hluboké žilní trombózy.

Klíčová slova: thrombophlebitis superficialis / flebotrombóza / duplexní sonografie / lokální terapie / antikoagulační terapie

SUMMARY

Superficial phlebitis can be divided on the basis of pathogenesis, from which different therapeutic approaches are derived. The first is either the inflammation in the vascular wall (mostly sterile) leading to the thrombus formation, or the procoagulation state with secondary irritation of the vein. Varicophlebitis is the most common form of superficial phlebitis. If a vein without varices is involved, we have to consider secondary etiology. By ultrasound the propagation of the thrombus to deep venous system or the coincidence with deep venous thrombosis should be excluded. Therapeutically, we focus on alleviation of local symptoms and prevention of thrombus enlargement (with local heparin, antirheumatics given locally and systemically). When large areas are involved, the therapy is the same as in deep venous thrombosis.

Key words: superficial thrombophlebitis / phlebothrombosis / duplex ultrasonography / local therapy / anticoagulation therapy

ÚVOD

Thrombophlebis superficialis je v dnešní době chápána jako trombóza epifasciálně uložené žíly s průvodním sterilním zánětem žilní stěny a jejího okolí, které kompletně či částečně uzavírají průsvit povrchové vény. Původní koncepce vycházela naopak ze zánětlivého postižení žíly s druhotnou trombotizací postiženého úseku. Je tedy dosud nedořešenou otázkou, zda je iritace žíly prvotní, či jde o druhotnou reakci na vznik trombózy. Vzhledem k tomu, že pouze část případů vzniká na základě traumatizace žilního endotelu, a naopak řada rizik vzniku povrchové žilní trombózy je současně riziky vzniku trombózy hluboké (stáza krve ve varixech, hyperkoagulační terén při maligních procesech, hereditární trombofilie apod.), lze odvodit, že povrchová flebitida může být jedním z projevů tromboembolické nemoci (TEN). V této souvislosti je nutno zdůraznit, že přes vyjádřené klasické známky zánětu vzniká jen nepatrné procento flebitid zavlečením bakteriální infekce (např. při žilní kanylaci, infuzích), případně na základě bakteriémie při sepsi. Z tohoto pohledu je rutinní léčba antibiotiky v primární péči chybou. Tromboflebitida nejčastěji vzniká ve varikózně změněné žíle, kde dochází k poškození endotelu a stagnaci krve. Další možnou příčinou poškození žíly je její traumatizace – mechanicky (kanylací) či chemicky (iritací infundovanou látkou). Při vzniku zánětu v primárně nepoškozené žíle musíme pomýšlet na možnou malignitu, sepsi či autoimunitní chorobu.

TYPY FLEBITID

Dělení tromboflebitid vychází z etiopatogeneze. Jak již bylo zmíněno, nejčastěji bývá diagnostikována varikoflebitida (obr. 1 a 2). V důsledku insuficience chlopní a zpomaleného toku krve zde typicky vzniká nejdříve trombus a zánětlivá reakce je druhotná. Většinou postihuje osoby starší 50 let a často recidivuje. Zvláště při postižení proximálních částí kmenových varixů je nutno pomýšlet na možné šíření do hlubokého žilního systému a vznik flebotrombózy.

Iritací či traumatizací žíly vzniká thrombophlebitis vulgaris superficialis (obr. 3 a 4). Nejčastěji jde o komplikaci kanylace či intravenózního podání iritující látky. I zde se jedná spíše o zánět sterilní, pouze s lokálními příznaky. V některých případech ale může jít o vzácnou purulentní tromboflebitidu přestupem z okolí (při flegmóně či sepsi).

Migrující tromboflebitida se projevuje stěhujícími se záněty žil na různých částech těla. Její výskyt je alarmujícím příznakem možného maligního onemocnění (jde zejména o adenokarcinomy trávicího traktu a prostaty), vyskytuje se ale také u dnes již vzácné Buergerovy choroby (thrombangiitis obliterans). Projevuje se kratším bolestivým zarudnutím, pouze s mírným otokem, často s reziduální pigmentací.

Objeví-li se izolovaný zánět primárně nepoškozené žíly, je vždy důležité pomýšlet na paraneoplastický projev, zejména při recidivách, vzácněji na projevy auto imunitního onemocnění (sarkoidóza, antifosfolipidový syndrom, Morbus Behçet aj.).

Zvláštní formou tromboflebitidy je tzv. Mondorova flebitida, která se projevuje jako zatuhnutí žíly způsobené fibro produkcí. Okolí nebývá zarudlé ani oteklé, pouze mírně bolestivé. Typickou lokalizací je hrudník nebo břicho, může vznikat v souvislosti s chirurgickým výkonem v okolí.

JE THROMBOPHLEBITIS SUPERFICIALIS BENIGNÍ CHOROBOU?

Tromboflebitida bývala považována za zcela benigní diagnózu. Proto také byla většinou léčena výlučně lokálními prostředky, nemocní byli často imobilizováni nebo jim byla chybně předepisována antibiotika jako základ léčby.

Kromě toho, že se potenciálně jedná o projev jiného závažného onemocnění (viz výše), existuje riziko šíření trombu do hlubokého žilního systému a vzniku komplikací ve smyslu plicní embolie či posttrombotického syndromu. V minulosti bylo provedeno několik studií, které zkoumaly četnost plicních embolizací a koincidující hluboké žilní trombózy u pacientů s povrchovým zánětem žil.

Vzhledem k nejednotnosti vyšetřovacích metod a diagnostických kritérií se výsledky těchto prací diametrálně liší, jasně z nich však vyplývá, že tyto komplikace nejsou u povrchového žilního zánětu ojedinělé. Výskyt navozených či současně vzniklých hlubokých žilních trombóz se pohybuje ve velmi širokém rozmezí 6–30 %. Snad nejlépe je koincidence obou dějů vyčíslena ve studiích OPTIMEV (detekce současné flebotrombózy u 28,8 % nemocných s povrchovou flebitidou, přičemž jako rizikové faktory byly popsány: věk nad 75 let, aktivní nádorové onemocnění, hospitalizace a postižení nevarikózní žíly) a v Decoususově studii POST, kde z 844 nemocných s flebitidou mělo 24,9 % současně flebotrombózu.

JAK ROZSÁHLE VYŠETŘOVAT SUPERFICIÁLNÍ FLEBITIDU?

Z rutinní praxe je zřejmé, že diagnostika je možná na základě fyzikálního vyšetření, které však nemusí odhalit skutečný rozsah postižení. V principu je nutno vyhodnotit, o jaký typ flebitidy jde – zda o varikoflebitidu u jinak zdravého nemocného (bez tromboembolické příhody v osobní nebo rodinné anamnéze, bez známé trombofilie vrozené), nebo zda má nemocný zvýšené riziko vzniku žilní trombózy při řadě dalších chorob (získané trombofilie) (tab. 1). Jde-li o flebitidu na podkladě traumatizace žíly (kanylace, infuze, žilní porty), pak je důležité vyloučit i možnost zavlečené infekce, proto stanovujeme markery zánětu, případně se snažíme o detekci bakteriálního agens. Pokud flebitida postihne zdravou žílu, recidivuje nebo se objeví na více místech, je nutno pomýšlet na závažnější stavy, které nemusejí být zpočátku rozpoznány (maligní či autoimunitní procesy, vaskulitidy).

Co vede lékaře k rozsáhlejšímu diagnostickému procesu:

/ především rozsah flebitidy a její lokalizace: varikoflebitida kmenů safény (velké i malé) je důvodem k šetření přesného rozsahu procesu duplexní sonografií, zejména při postižení v blízkosti safenofemorální nebo safenopopliteální junkce (horní část stehna nebo lýtka);

/ známé vážnější komorbidity nemocného řazené mezi sekundární trombofilie;

/ recidiva flebitidy zpočátku vyhlížející benigně, případně flebitida neustupující při obvyklé léčbě;

/ u nevarikózní flebitidy (rozsáhlé, recidivující nebo dokonce migrující) vždy provést základní onkologický screening, adekvátní anamnéze nemocného, věku a rizikům maligního onemocnění (přítomnost prekanceróz apod.) – zaměřujeme se zejména na vyloučení postižení orgánů, kde se mohou vyskytnout adenokarcinomy (prostata, pankreas, plíce);

/ na základě anamnézy (artralgie, teploty nejasné etiologie, únava, úbytek hmotnosti) nebo nespecifických nálezů (vysoká sedimentace erytrocytů, zvýšení CRP) pomyslet i na možnost vaskulitidy či jiného autoimunitního procesu.

Z výše uvedených důvodů je u každé rozsáhlejší tromboflebitidy, obzvláště při postižení kmenových varixů, nutné provedení duplexní sonografie, optimálně nejen na končetině postižené, ale orientačně i kontralaterálně. Sonograficky jsme schopni stanovit přesný rozsah postižení a vyloučit komplikaci ve smyslu šíření trombu do oblasti safenofemorální nebo safenopopliteální junkce či přítomnost koincidující druhostranné hluboké žilní trombózy. Fyzikální vyšetření je v těchto případech nedostatečné, při proximálním šíření trombu končetina nebývá vždy oteklá. Složitější je otázka rozsahu provedení laboratorního vyšetření (zaměřeného na zánětlivé parametry, trombofilie, screening malignity, případně parametry protilátkové či buněčné imunity).

LÉČBA POVRCHOVÉ FLEBITIDY

Základem je komprese a ponechání nemocného v pohybu. Imobilizace a stagnace krve v žilách je nežádoucí vzhledem k naší snaze o zabránění nárůstu trombu. V počáteční fázi, při otoku a bolestivosti, je doporučována spíše bandáž kompresivním obinadlem, navlékání elastické punčochy může být bolestivé. Po zklidnění lokálního nálezu nemocní profi tují naopak z nošení punčoch, při každodenním bandážování je pro pacienta obtížné udržet kvalitu komprese i obvazového materiálu.

Lokální terapie spočívá v aplikaci heparinu a nesteroidních antirevmatik. Důležitá je volba lokálního přípravku, protože průnik účinné látky a následně účinnost závisí na koncentraci heparinu (např. gel s koncentrací 1 000 IU/g má až řádově lepší průnik než gel s koncentrací 500 IU/g). Heparin aplikovaný na kůži má nejen antikoagulační, ale i protizánětlivé a antiedematózní účinky. Není-li aplikován do otevřené rány či na velkou plochu, vstřebává se do krevního oběhu minimálně. Lokálně či celkově podáváme také nesteroidní antirevmatika. Lokálně preferujeme přípravky s prokázanou účinností. Nejlepší hodnotu NNT (number needed to treat), která udává účinnost látky, má ketoprofen [NNT = 2,6 (2,2–3,3)], který v gelové formě proniká pokožkou lépe než jiné přípravky. Lokální léčba navíc snižuje riziko poškození GIT.

Celkově se nemocnému běžně podávají nesteroidní antirevmatika pro útlum zánětu a bolesti, např. nimesulid v granulové lékové formě s rychlým nástupem účinku. Podpůrně můžeme podat i venotonika.

Problematické je podávání celkové antikoagulační léčby. Většina studií provedených u flebitid v posledních deseti letech byla sice randomizována, nicméně starší studie byly většinou otevřené, se dvěma i více porovnávanými léčebnými postupy, provedené na nevelkých souborech. Dvojitě zaslepené jsou např. studie STENOX – enoxaparin 40 mg proti tenoxicamu a placebu (obě účinné látky snížily výskyt současné hluboké žilní trombózy), Vesalio – profylaktická dávka LMWH proti terapeutické (srovnatelný vznik flebotrombózy po třech měsících – 8,6 % vs. 7,2 %), CALISTO – profylaktická dávka fondaparinuxu proti placebu.

Ani po publikaci těchto studií nelze jednoznačně uzavřít, u kterých pacientů antikoagulační léčbu zahájit, v jaké dávce a jak dlouho v ní pokračovat. Z klinické praxe vyplývá, že z přechodné léčby nízkomolekulárním heparinem profitují pacienti se zvýšeným rizikem přechodu trombózy z povrchového do hlubokého žilního systému. Jde především o stavy, kdy je sonograficky prokázána rozsáhlá tromboflebitida či přítomnost trombu v těsné blízkosti safenofemorální či safenopopliteální junkce. Dalším rizikovým místem jsou otevřené perforátory u pacientů s chronickou žilní insuficiencí. Délka podávání se odvíjí od rizikovosti pacienta, lokálního nálezu a okolností vzniku tromboflebitidy. Prostou varikoflebitidu u mobilního pacienta léčíme čtyři týdny, u nemocného s onkologickým onemocněním, jiným trombofilním stavem či ztrátou mobility léčbu většinou prodlužujeme. Podáváme léčebnou či středně vysokou dávku, jasná doporučení však nebyla v naší republice publikována. Pro inspiraci lze nahlédnout do amerických, belgických či slovenských doporučení.

Přínosné může být i podávání preventivní dávky antikoagulancia u izolované a méně rozsáhlé tromboflebitidy. Vyplývá to ze studie Calisto, kdy byla nemocným s nekomplikovanou tromboflebitidou podávána preventivní dávka fondaparinuxu (syntetický pentasacharid inhibující aktivovaný faktor X) ve srovnání s placebem. Zařazeni byli nemocní bez závažných komorbidit, se sonograficky vyloučeným proximálním šířením trombu do blízkosti safenofemorální junkce (vzdálenost trombu od junkce minimálně 5 cm), tedy nekomplikovaní nemocní bez průkazu hluboké žilní trombózy. Sledována byla četnost výskytu úmrtí z jakékoli příčiny, symptomatické plicní embolie, šíření trombu k safenofemorální junkci či vznik hluboké žilní trombózy a časná recidiva tromboflebitidy. Výsledky studie dopadly výrazně pozitivně pro terapii fondaparinuxem, bez zvýšeného výskytu krvácivých komplikací.

Pokud bychom se pro velký rozsah tromboflebitidy a hrozící riziko přestupu do hlubokého žilního systému rozhodovali, jakým antikoagulanciem a jak dlouho léčit, pak obvykle podáváme terapeutickou dávku některého z nízkomolekulárních heparinů na dobu minimálně tří, spíše 4–6 týdnů, a zvažujeme, zda po iniciální několikadenní fázi subkutánní aplikace není možno nemocného převést na warfarin. V některých situacích (např. u onkologických onemocnění apod.) ponecháváme pacienta trvale na LMWH a léčbu ukončujeme dle klinického stavu a regrese flebitidy.

Pokud pacient jako prvního specialistu navštíví chirurga, pak léčebným přístupem k zabránění šíření trombu může být chirurgický podvaz junkce. Tato metoda je indikována zvláště u pacientů příliš rizikových pro antikoagulační léčbu, či při jejím nedostatečném účinku. Častěji však krosektomii a stripping velké či malé safény indikujeme po odeznění akutní fáze. Při přetrvávání výrazných lokálních obtíží je možností i incize varixu s exstirpací trombotických hmot.

ZÁVĚR

Tromboflebitida je onemocnění často benigní a snadno léčitelné. Přesto je však nutno pomýšlet na případné komplikace či související onemocnění. V diagnostice je důležité ultrazvukové vyšetření, protože jen tímto způsobem dokážeme stanovit přesný rozsah postižení. Základem léčby je komprese a pohyb. Ke zmírnění subjektivních obtíží je indikován lokální heparin s vyšší koncentrací, nejlépe ve formě gelu (např. Lioton 100 000 Gel), nebo mohou být indikována nesteroidní antirevmatika – lokálně i celkově. Antibiotika používáme řídce, pouze při jasné bakteriální infekci. Do schématu léčby patří i terapie nízkomolekulárním heparinem nebo pentasacharidem. Pro antikoagulační léčbu neexistují jednoznačná doporučení, její rozsah a délka závisí na okolnostech vzniku flebitidy a stavu nemocného, zejména přítomnosti rizik tromboembolické nemoci.

LITERATURA

1. Van Weert H, Dolan G, Wichers I, et al. Spontaneous superficial venous thrombophlebitis: does it increase risk for thrombo embolism? A historic follow up study in primary care. J Fam Pract 2006;55:52–57.

2. Leon L, Giannoukas AD, Dodd D, et al. Clinical significance of superficial vein thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:110–111.

3. Marchiori A, Mosena L, Prandoni P. Superficial vein thrombosis: risk factors, diagnosis and treatment. Semin Thromb Hemost 2006;32:373–343.

4. Galanaud JP, Genty C, Sevestre MA, et al. Predictive factors for concurrent deep-vein thrombosis and symptomatic venous thrombembolic recurrence in case of superficial venous thrombosis. The OPTIMEV study. Thromb Haemost 2011;105:31–39

5. Decousus H, Quere I, Presles E, et al. Superficial venous thrombosis and venous throembembolism. A large, prospective epidemiologic study. Ann Intern Med 2010;152:218–224.

6. Stüttgen G, Bauer E. The permeation of heparin through human skin. Acta Therap 1990;16:265–276.

7. Mason L, Moore RA, Edwards JE, et al. Topical NSAIDs for chronic musculoskeletal pain: systematic review and metaanalysis. BMC Musculoskelet Disord 2004;5:28.

8. Vincent CM, Laugel C, Marty JP. In vitro topical delivery of non-steroidal anti-inflammatory drugs through human skin. Arznelmittelforschung 1999;49:509–513.

9. Superficial thrombophlebitis treated by Enoxaparin Study Group. A pilot randomised double-blind comparison of a low-molecular-weight heparin, a non-steroidal anti -inflammatory agent, and placebo in the treatment of superficial vein thrombosis. Arch Intern Med 2003;163: 1657–1663.

10. The Vesalio Investigators Group. High vs low doses of low-molecular-weight heparin for the treatment of superficial vein thrombosis of the legs: a double-blind, randomised trial. J Thromb Haemost 2005;3:1152–1157.

11. Decousus H, Prandoni P, Mismetti P, et al. Fondaparinux for the treatment of superficial-vein thrombosis in the legs. N Engl J Med 2010;363:1222–1232.

12. Kearon C, Kahn SR, Angelli G, et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Ed.). Chest 2008;133(Suppl):454S–545S.

13. De Maeseneer MG. Superficial thrombophlebitis of the lower limb: practical recommendations for diagnosis and treatment. Acta Chir Belg 2005;105:145–147.

14. Štvrtinová V, Dukát A, Džupina A, et al. Povrchová tromboflebitída – diagnostika a liečba. Vask Med 2011;3(S1):4–14.

15. Lozano FS, Almazan A. Low-molecular-weight heparin versus saphenofemoral disconnection for the treatment of above-knee greater saphenous thrombophlebitis: a prospective study. Vasc Endovasc Surg 2003;37:415–420.

Zdroj: Medicína po promoci