Terminální paliativní péče – zajímavosti farmakoterapie

SOUHRN

Čím více se přibližuje okamžik úmrtí, přesouvá se postupně péče od kurativní a život prodlužující k léčbě paliativní, která může významně snížit zátěž zdravotníků a současně zachovat nemocnému důstojnost a přiměřené pohodlí. Bolest a dušnost jsou léčeny dle závažnosti, primárně opioidy. Běžné nežádoucí účinky opioidů, jako je zácpa, musejí být léčeny aktivně; jiné nežádoucí účinky, jako jsou nevolnost a změny poznávací schopnosti, obvykle v průběhu léčby samy vymizejí. Parenterální podání methylnaltrexonu je možno zvážit v případech špatně zvladatelné střevní dysfunkce v důsledku užívání opioidů. Tumorem navozená obstrukce střeva může být zvládnuta kortikosteroidy a octreotidem. Léčba nevolnosti a zvracení by měla být zaměřena na jejich základní příčinu; mnohdy je účinný haloperidol v nízkých dávkách. Rozvoji deliria by měla zabránit normalizace vnitřního prostředí nebo vhodná medikace. Nadměrná sekrece v dýchacích cestách může být léčena potlačením sekrece ve snaze předejít fenoménu označovanému jako „smrtelné chropění“. Vždy existuje něco, co je možné učinit pro zlepšení pohodlí nemocného, jakkoli se situace zdá být svízelná. Dobré zvládnutí tělesných potíží poskytuje pacientům a jejich blízkým prostor pro vyrovnání se s emocionálními, psychologickými a duchovními problémy, a tím i příležitost nalézt jistotu na konci života.

Summary

As death approaches, a gradual shift in emphasis from curative and life prolonging therapies toward palliative therapies can relieve significant medical burdens and maintain a patient’s dignity and comfort. Pain and dyspnea are treated based on severity, with stepped interventions, primarily opioids. Common adverse effects of opioids, such as constipation, must be treated proactively; other adverse effects, such as nausea and mental status changes, usually dissipate with time. Parenteral methylnaltrexone can be considered for intractable cases of opioid bowel dysfunction. Tumor‑related bowel obstruction can be managed with corticosteroids and octreotide. Therapy for nausea and vomiting should be targeted to the underlying cause; low‑dose haloperidol is often effective. Delirium should be prevented with normalization of environment or managed medically. Excessive respiratory secretions can be treated with reassurance and, if necessary, drying of secretions to prevent the phenomenon called the “death rattle.” There is always something more that can be done for comfort, no matter how dire a situation appears to be. Good management of physical symptoms allows patients and loved ones the space to work out unfinished emotional, psychological, and spiritual issues, and, thereby, the opportunity to find affirmation at life’s end.

 Celá článek naleznete v časopisu Medicína po promocí č.2/2010 str. 44

Literatura

1. Qaseem A, Snow V, Shekelle P, et al. Evidence‐based interventions to improve the palliative care of pain, dyspnea, and epression at the end of life: a clinical practice from the merican College of Physicians. Ann Intern Med 2008;
148(2):141–146.
2. Lorenz KA, Lynn J, Dy SM, et al. Evidence for improving alliative care at the end of life: asystematic review. Ann In-
tern Med 2008;148(2):147–159.
3. Morrison LJ, Morrison RS. Palliative care and pain management. Med Clin North Am 2006;90(5):983–1004.
4. von Gunten CF. Interventions to manage symptoms at the nd of life. J Palliat Med 2005;8(suppl 1):S88–S94.
5. Lawlor PG, Gagnon B, Mancini IL, et al. Occurrence, causes ad outcome of delirium in patients with advanced cancer.
Arch Intern Med 2000;160(6):786–794.
6. Jennings AL, Davies AN, Higgins JP, Broadley K. Opioids for he palliation of breathlessness in terminal illness. Cochrane
Database Syst Rev 2001;(4):CD002066.
7. Abernethy AP, Currow DC, Frith P, Fazekas BS, McHugh A, ui C. Randomised, double blind, placebo controlled cross-
over trial of sustained release morphine for the management of refractory dyspnea. BMJ 2003;327(7414):523–528.
8. Bausewein C, Booth S, Gysels M, Higginson I. Non‐pharmacological interventions for breathlessness in advanced
stages of malignant and non‐malignant diseases. Cochrane Database Syst Rev 2008;(2): CD005623.
9. Krulewitch H, London MR, Skakel VJ, Lunstedt GJ, Thomason H, Brammel‐Smith K. Assessment of pain in cognitively
impaired older adults: acomparison of pain assessment tools and their use by nonprofessional caregivers. J Am Geriatr Soc 2000;48(12):1607–1611.
10. Warden V, Hurley AC, Volicer I. Development and psychometric evaluation of the Pain Assessment in Advanced De-
mentia (PAINAD) scale. J Am Med Dir Assoc 2003;4(1):9–15.
11. Portenoy RK, Sibirceva U, Smout R, et al. Opioid use and survival at the end of life. J Pain Symp Man 2006;32(6):532–540.
12. Eisenberg E, McNicol ED, Carr DB. Efficacy and safety of opioid agonists in the treatment of neuropathic pain of non-
malignant origin. JAMA 2005;293(24):3043–3052.
13. New Hampshire Hospice and Palliative Care Center. Opioid use guidelines. http://www.nhhpco.org/opioid.htm. Ac-
cessed April 23, 2009.
14. American Pain Society. Principles of Analgesic Use in the Treatment of Acute Pain and Cancer Pain. 5th ed. Glenview,
Ill.: American Pain Society; 2003.
15. Bradshaw M, Sen A. Use of a prophylactic antiemetic with morphine in acute pain: randomised controlled trial.
Emerg Med J 2006;23(3):210–213.
16. Herndon CM, Jackson KC II, Hallin PA. Management of opioid‐induced gastrointestinal effects in patients receiving
palliative care. Pharmacotherapy 2002;22(2):240–250.
17. Wilwerding MB, Loprinzi CL, Mailliard JA, et al. A randomized, crossover evaluation of methylphenidate in cancer
patients receiving strong narcotics. Support Care Cancer 1995;3(2):135–138.
18. Hallenbeck J. Fast fact and concept #15. Constipation. August 2005. 2nd ed. End‐of‐Life/Palliative Education Re-
souce Center. http://www.eperc.mcw.edu/fastFACT/ff_015. htm. Accessed April 23, 2009.
19. Pappagallo M. Incidence, prevalence, and management of opioid bowel dysfunction. Am J Surg 2001;182(5A suppl):
11S–18S.
20. Miles CL, Fellowes D, Goodman ML, Wilkinson S. Laxatives for the management of constipation in palliative care
patients. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4):CD003448.
21. Stephen AM, Cummings JH. The microbial contribution to human faecal mass. J Med Microbiol 1980;13(1):45–56.
22. McNicol ED, Boyce D, Schumann R, Carr DB. Mu‐opioid antagonists for opioid‐induced bowel dysfunction. Cochrane
Database Syst Rev 2008;(2):CD006332.
23. Thomas J, Karver S, Cooney GA, et al. Methylnaltrexone for opioidinduced constipation in advanced illness. N Engl J
Med 2008;358(22):2332–2343.
24. Portenoy RK, Thomas J, Moehl Boatwright ML, et al. Subcutaneous methylnaltrexone for the treatment of opioid‐in-
duced constipation in patients with advanced illness: adouble‐blind, randomized, parallel group, dose‐ranging study.
JPain Symptom Manage 2008;35(5):458–468.
25. Cherny N, Ripamonti C, Pereira J, et al. Strategies to manage the adverse effects of oral morphine: an evidence based report. J Clin Oncol 2001;19(9):2542–2554.
26. Okon T. Ketamine: an introduction for the pain and palliative medicine physician. Pain Physician 2007;10(3):493–500.
27. Kripke BJ, Finck AJ, Shah NK, Snow JC. Naloxone antagonism after narcotic‐supplemented anesthesia. Anesth Analg
1976;55(6):800–805.
28. Jatoi A, Podratz KC, Gill P, Hartmann LC. Pathophysiology and palliation of inoperable bowel obstruction in patients
with ovarian cancer. J Support Oncol 2004;2(4):323–334.
29. Dunn GP. Palliating patients who have unresectable colorectal cancer: creating the right framework and salient symptom management. Surg Clin North Am 2006;86(4): 1065–1092.
30. Krouse RS, McCahill LE, Easson AM, Dunn GP. When the sun can set on an unoperated bowel obstruction: manage-
ment of malignant bowel obstruction. J Am Coll Surg 2002; 195(1):117–128.
31. Feuer DJ, Broadley KE, Shepherd JH, Barton DP. Surgery for the resolution of symptoms in malignant bowel obstruc-
tion in advanced gynaecological and gastrointestinal cancer. Cochrane Database Syst Rev 2000;(3):CD002764.
32. Ouellette J, Patterson L, Termuhlen P.Fast fact and concept #91. Interventional options for upper GI obstruction.
December 2007. 2nd ed. End‐of‐Life/Palliative Education Resource Center. http://www.eperc.mcw.edu/fastFact/ff_091.
htm. Accessed April 23, 2009.
33. Feuer DJ, Broadley KE. Corticosteroids for the resolution of malignant bowel obstruction in advanced gynaecological
and gastrointestinal cancer. Cochrane Database Syst Rev 2000;(3):CD001219.
34. Markowitz AJ, Rabow MW. Management of intractable nausea and vomiting in patients at the end of life: “Iwas feel-
ing nauseous all of the time... nothing was working”. JAMA 2008;299(15):1826.
35. Büttner M, Walder B, von Elm E, Tramčr MR. Is low‐dose haloperidol a useful antiemetic?: A meta‐analysis of pub-
lished and unpublished randomized trials. Anesthesiology 2004;101(6):1454–1463.
36. Breitbart W, Alici Y. Agitated and delirium at the end of life: “We could manage him”. JAMA 2008;300(24):2898–2910.
37. Jackson KC, Lipman AG. Drug therapy for delirium in terminally ill patients. Cochrane Database Syst Rev 2004;(2):
CD004770.
38. Lo B, Rubenfeld G. Palliative sedation in dying patients: “we turn to it when everything else hasn’t worked”. JAMA
2005;294(14):1810–1816.
39. Boyle J. Medical ethics and double effect: the case of terminal sedation. Theor Med Bioeth 2004;25(1):51–60.
40. Wee B, Hillier R. Interventions for noisy breathing in patients near to death. Cochrane Database Syst Rev 2008;(1):
CD005177.
41. Wilders H, Menten J. Death rattle: prevalence, prevention, and treatment. J Pain Symptom Manage 2002;23(4):
310–317.

________________________________________________________________________________________________________

Komentář

MUDr. Ladislav Kabelka, Ph.D.
Dům léčby bolesti s hospicem sv. Josefa, Rajhrad

Paliativní medicína je aktivní komplexní péče poskytovaná nevyléčitelně nemocným v pokročilém nebo konečném stadiu choroby (mnohdy na úrovni intenzivní péče, vždy s nutností multidisciplinárního přístupu). Základem paliativního přístupu je holistický model nemoci jako součásti životní dráhy člověka, se svými rozměry biologickými, psychologickými, sociálními i spirituálními. Paliativní medicína považuje všechny tyto oblasti z hlediska významu za rovnocenné a akceptuje názor nemocného a jeho blízkých na to, která z oblastí má být řešena prioritně. Farmakologické postupy jsou v holistickém (celostním) pojetí nemoci jednou (ne jedinou) součástí léčby - v paliativní medicíně najdeme většinu léků užívaných v ostatních oborech k symptomatické péči. Z pohledu rozhodování o použitých léčebných postupech je zásadní pro pacienta, jeho blízké a samozřejmě zdravotníky znalost cílů léčby. Ty závisejí na fázi onemocnění a názoru poučeného nemocného, event. i jeho relevantních blízkých.

Fáze kontrolovaného (kompenzovaného) onemocnění

Kombinací kauzálních a symptomatických léčebných postupů se daří udržet projevy onemocnění pod kontrolou a celkový stav pacienta je na dobrém stupni funkční zdatnosti. Tato fáze může trvat od stanovení diagnózy několik týdnů (např. karcinom slinivky břišní, ovariální karcinom), měsíců (např. syndrom terminální geriatrické deteriorace) až řadu let (pokročilé srdeční selhání, sclerosis multiplex, syndrom demence apod.). Obvykle je indikována standardní primární a sekundární prevence kardiovaskulárních chorob, prevence pozdních komplikací diabetu, v případě potřeby je rovněž indikována plná intenzivní a resuscitační léčba. Samozřejmě již v této fázi může nemocný rozhodnout - pokud je tohoto rozhodnutí schopen - o své "living will" (životní vůli), a v podstatě tak tímto právním aktem směrovat rozhodování zdravotníků. Jednotná precedentní právní vyjádření v českém zdravotnictví dosud nejsou pravidlem, přesto Česká společnost paliativní medicíny ČLS JEP považuje autonomii názoru nemocného za zásadní a doporučuje ji respektovat.

Fáze zlomu

V terminální fázi onemocnění přestává pacient reagovat na kauzální léčbu, dochází k postupnému selhávání jedné nebo více orgánových soustav (často je jedním z prvních projevů akcelerace kachexie), léčba působí pacientovi nepříjemné symptomy a zhoršuje jeho celkovou funkční zdatnost. Odhadnout prognózu délky přežití není snadné. Obvykle se pohybuje v řádu týdnů až měsíců, někdy dochází k rychlému nevratnému zhoršení a pacient umírá během několika dní. Je třeba citlivě reagovat na postoje nemocného, ale i jeho blízkých. Je třeba přehodnotit indikaci zavedené dlouhodobé léčby (například primární, sekundární a terciární prevence ischemické choroby srdeční, cévního onemocnění mozku, diabetes mellitus atd.). V případě prognostické a terapeutické nejistoty, resp. neshody ve zdravotním týmu (včetně názoru nemocného) je indikována plná léčba.
Významným tématem paliativní péče je smysluplnost farmakoterapie. Zvláště ve stadiích zlomu a terminální fázi onemocnění je pro dobrou paliativní péči imperativem diskuse o strategii léčby v kontextu jejích cílů. Je často nutno přistupovat na kompromisní řešení a položit si tyto otázky:

- Proč pacient užívá daný lék?
- Může tento lék změnit kvalitu života nemocného pozitivním či negativním způsobem?
- Může tento lék být pro nemocného zbytečnou zátěží?
- Je farmakoterapie vhodná pro daného nemocného?
- Jaký je názor nemocného (případně jeho relevantních blízkých) na tuto léčbu?

Zde uvádíme několik zásad týkajících se farmakoterapie:

- Zvláště ve fázi zlomu a terminální fázi je - jak uvádíme výše - nutno uvážit minimalizaci preventivních léčebných postupů (například statiny u nemocného s pokročilým srdečním selháním ve stadiu D); je nutné si uvědomit významné změny metabolismu, oběhu a orgánových funkcí u terminálně nemocných, které ovlivní mimo jiné i farmakokinetiku a farmakodynamiku všech léčiv.
- Indikací k užití léku je ovlivnění onemocnění ve smyslu zlepšení kvality života nemocného - lék neindikovaný je kontraindikován, polypragmazie je nepřípustná.
- Léková forma (p.o., p.r., i.v., s.c. apod.) musí odpovídat potřebě aktuálního stavu nemocného, je také vhodné respektovat jeho přání; například intramuskulární podání opioidních analgetik je z pohledu paliativní péče kontraindikováno - plně je nahraditelné subkutánním podáním; má-li nemocný nauseu či nechutenství, je perorální podání antiemetik dobře nahraditelné s.c. podáním, a většinou se tak výrazně zvýší i účinnost.
- Hydratace nemocného do 1 až 1,5 l denně je mnohdy dobře zajistitelná subkutánní hypodermoklýzou; nadbytečná hydratace může výrazně snížit kvalitu života.

Užití léků "off label" v paliativní medicíně2

Léčba "off label" znamená použití léku pro jiné léčebné účely nebo jiným způsobem, než jak je uvedeno ve schváleném Souhrnu údajů o přípravku. Neznamená přitom automaticky nesprávné či nepovolené užití léčiva, pokud je adekvátně zdůvodněno v dokumentaci nemocného. V paliativní medicíně se takto využívá řada léčiv. Zajímavé informace lze najít např. na webové stránce www.palliativedrugs.com.

Dotazníkový průzkum ve 182 zařízeních specializované paliativní péče ve Velké Británii (Pavis H, et al., Brit Med J 2001) ukázal, že 60 % těchto zařízení užívá některá léčiva způsobem "off label", 40 % podání léčiv bylo způsobem "off label". Nejčastěji se jednalo o ketamin, octreotid, ketorolac, gabapentin, midazolam, butylscopolamin. Pouze v 5 % případů byl k dispozici písemný informovaný souhlas pacienta.

Nejčastější neschválené indikace z tohoto průzkumu byl ketamin v léčbě chronické nádorové bolesti, butyl scopolamin u maligní střevní obstrukce a chrčivého terminálního dýchání a octreotid v paliativní konzervativní léčbě maligní střevní obstrukce.

Nejčastější neschválené způsoby podání léčiv (většinou mnohaletá praktická zkušenost v České republice) a příklady neschváleného dávkování léčiv shrnuje tabulka 1.

Jak podávat léky "off label"?

Lékaři (a také ostatní zdravotničtí pracovníci) by měli vědět, že jsou na jejich pracovišti z přesně vymezených důvodů léčiva "off label" podávána. V dokumentaci je nezbytné zdůvodnit, proč volí lékař způsob "off label" a pacienta i jeho blízké dobře o těchto důvodech informovat. V některých případech je zapotřebí domluvit úhradu s revizním lékařem zdravotní pojišťovny nebo léčivo předepsat v režimu "hradí nemocný". Odborné společnosti by měly v této věci formulovat doporučení a jasná stanoviska. Z užití léku "off label" se tak může stát "on label".

Bolest

U silných opioidů (čistých agonistů opioidních receptorů) není formálně stanovena doporučená denní ani nejvyšší denní dávka. Dávku je třeba titrovat a vždy individuálně v závislosti na:

- intenzitě bolesti,
- dosavadní analgetické léčbě a jejím účinku,
- výskytu a závažnosti nežádoucích účinků opioidní léčby,
- v některých případech závažnosti renální a jaterní insuficience.

Vhodná dávka opioidu je taková, při které je bolest zmírněna na snesitelnou míru a nejsou přítomny nezvladatelné nežádoucí účinky. Významným aspektem v léčbě chronické bolesti v paliativní medicíně je možnost rotace opioidů a nezbytným předpokladem je znalost ekvianalgetického dávkování (viz tab. 2).

Delirium je jedním z velmi častých symptomů ve specializované paliativní péči a s geriatrizací medicíny lze očekávat další nárůst této skupiny nemocných. S ohledem na přípravky užívané v českém prostředí připojuji tabulku o základních přístupech v léčbě delirantních stavů u nemocných v pokročilém stadiu onemocnění (tab. 3).

Terminální analgosedace

Cílem paliativní sedace je minimalizovat utrpení terminálně nemocných, které nevede k významnému zkrácení přežití (Hardy, 2000; Morita, 2001). Předpokladem indikace je správné rozpoznání terminální fáze onemocnění a srozumění nemocného, případně jeho blízkých s tímto postupem.

K již podávaným silným opioidům přidáváme v praxi nejčastěji haloperidol (1 amp. 5 mg subkutánně, nejčastěji křidélkem, nejprve ve večerní a noční dávce, postupně dle stavu navyšovat do denních dávek, většinou dostačuje 10-20 mg/den), případně midazolam (1 amp. 5 mg subkutánně, postup obdobně jako u haloperidolu).

Diskuse a závěr

Problematika léčebných postupů v terminální fázi nevyléčitelných onemocnění je velmi široká a nelze ji postihnout v jednom článku - vydala by na samostatnou knihu. Pokud se umíme dívat na nemocného z hlediska kvality jeho života, mnohdy pak získáváme střízlivější pohled na smysl farmakoterapie a užíváme ji spíše jako podporu našeho ostatního snažení. Ostatně bylo by iluzí domnívat se, že lze najít "univerzální tabletu a univerzální řešení" pro lidské utrpení. Na druhé straně ovšem schopnost využít potenciálu farmak ve prospěch nemocného a zlepšení kvality jeho života je základní premisou dobré paliativní péče. Ekonomické aspekty přitom nejsou u této skupiny léčiv zásadní překážkou, i když v některých oblastech (setrony, některé formy silných opioidů apod.) samozřejmě svoji roli sehrávají.

Článek amerických autorů se praktickou cestou snaží definovat základní principy farmakologických postupů v péči o nevyléčitelně nemocné. Nutno podotknout, že kolegové vycházejí ze zcela odlišného zdravotního systému a v oblasti paliativní medicíny je tematika symptomatické léčby, indikací a přechodů mezi léčbou kurativní a paliativní ve Spojených státech amerických pojednávána mnohem podrobněji než v České republice. V České republice spíše začínáme s validní odbornou diskusí. Právě založení České společnosti paliativní medicíny ČLS JEP v únoru 2009 po letech existence Sekce paliativní medicíny SSLB ČLS JEP je cestou pro vytvoření platformy pro tuto diskusi. Bohužel, hlavními nositeli specializované paliativní péče v klinické praxi jsou z pohledu zdravotního systému České republiky prozatím stále hospice a jejich přijetí průřezově v prostředí akutní a následné péče není dostatečné. Může tedy shrnout: "Mnoho již bylo učiněno, mnohem více je před námi."

LITERATURA

1. Vorlíček J, Adam Z, et al. Paliativní medicína. 2. vydání. Praha: Grada Publishing, 2005:480.
2. Sláma O, Kabelka L, Vorlíček J. Paliativní medicína pro praxi. Praha: Galén, 2007, s. 362.
3. Morrison R, Meier D. Geriatric Palliative Care. Oxford: Oxford University Press, 2003: s. 430.
4. Watson M, Lucas C, Hoy A. Adult palliative care guidance. 2nd ed. London: South West London, SWSH, Sussex Cancer Networks, Northern Ireland Palliative Medicine Group, 2006:348.
5. www.paliativnimedicina.cz.
6. www.palliativedrugs.com; http://www.palliativedrugs. com/editorial-staff .html.
7. Kalvach Z, Kabelka L. Paliativní péče v geriatrii. In: Sláma O, Kabelka L, Vorlíček J, et al. Paliativní medicína pro praxi. Praha: Galén, 2007, s. 362: 266-272.
8. Kabelka L, Juřičková J, Sláma O. Delirium. Sláma O, Kabelka L, Vorlíček J, et al. Paliativní medicína pro praxi. Praha: Galén, 2007, s. 242-247; 362.
9. Kabelka L, Vítovec J. Symptomy a syndromy pokročilého neonkologického onemocnění v paliativní péči. Bolest 2007;10(2):71-75.

______________________________________________________________________________________________________________

Komentář

MUDr. Adriána Youngová
Ambulance praktického lékaře, Praha

Konec života je časem posvátným. Je to poslední šance pro duchovní růst... Tak končí článek autorů P. Clary a P. Lawsona.

Vnímáme to podobně. Také se můžeme ztotožnit s tvrzením, že nám není lhostejné, v jakém prostředí a za jaké situace se toto posvátné období řešení zásadních otázek života a vztahů děje.

Jak vyplývá z různých opakovaných průzkumů v České republice, většina obyvatel by si nepřála zemřít v ústavu. V praxi je bohužel opak pravdou, většina lidí umírá v nemocnicích, a to na lůžkách akutní i následné péče a v domovech důchodců (asi 75-80 %). Malá část nevyléčitelně nemocných a starých lidí (asi 1-3 %) zemře na hospicovém lůžku se zajištěnou kvalitní specializovanou paliativní péčí. Proklamovaná podpora domácí hospicové péče se uskutečňuje více v zahraničí. U nás zatím není tato péče do zdravotnického systému zakomponována, a tudíž není ani uspokojivě financována. Tato péče je podporovaná převážně různými granty, dary od institucí i dobrovolníků. Trend prosadit myšlenku "domácího" hospice a poskytnout kvalitní paliativní péči v domácím prostředí klade velký důraz na pregraduální a postgraduální vzdělávání, a to nejen lékařů ve specializované paliativní medicíně, ale také dalších odborníků, kteří se na této péči podílejí. Je velmi důležité, aby lékaři paliativní medicíny a praktičtí lékaři, případně sestry agentur domácí péče i další zúčastnění, vzájemně spolupracovali a komunikovali.

Jen tak mohou dosáhnout uspokojivých výsledků léčby symptomů v této fázi života. Poskytování péče v domácím prostředí u nás i ve světě má své hranice. Nelze ji poskytnout všem bez rozdílu. Některý pacient nebo jeho rodina preferuje léčbu v nemocnici pod kontrolou nemocničního personálu, a to je důležité respektovat. Pacient s nevyléčitelnou nemocí v pokročilém nebo konečném stadiu si musí sám přát podstoupit paliativní léčbu v domácím prostředí. Musí rozumět závažnosti své diagnózy, pochopit její prognózu a po rozumět limitům mobilní paliativní péče. Jeho rodina taktéž a navíc se musí s přáním svého blízkého ztotožnit. Musí být ochotna se na péči spolupodílet a převzít zodpovědnost za kontinuální péči.

Na základě našich zkušeností si myslíme, že v poskytování domácí paliativní péče je ideální spolupráce praktického lékaře s mobilním hospicem. To bohužel ještě není možné ve všech krajích ČR. V současné době funguje mobilní paliativní hospic v Praze, Ostravě a na Vysočině. Vznikají další menší iniciativy, často organizované charitou. Samozřejmě praktický lékař může tuto péči poskytovat i sám. Za pomoci svých zdravotních sester a sester agentur domácí péče. Nicméně si musí uvědomit, že je to péče časově velmi náročná, návštěvy u pacienta jsou někdy nutné i opakovaně během dne a v noci. Situace se navíc může rychle měnit. Může se stát, že někteří pacienti odmítnou službu mobilního hospice. Žádají jen péči svého praktického lékaře, a to převážně z obavy o vlastní intimitu. Výhodou praktického lékaře je, že se s pacientem i jeho rodinou dlouhodobě zná a mají již vybudovány vzájemné vztahy.

Velmi náročná je i ošetřovatelská péče. Často není v silách jediné sestry praktického lékaře vše zvládnout, i když některé činnosti může naučit rodinné příslušníky. Jedná se především o:

- péči o pokožku;
- prevenci proleženin a polohování;
- nutriční péči a poradenství v otázkách příjmu potravy;
- péči o vyprazdňování;
- péči o pitný režim;
- péči o dutinu ústní;
- péči o dýchací cesty, zvláště při onemocněních dýchacího systému.

V článku jsou popsány nejčastější symptomy a syndromy pokročilých onemocnění a jejich základní farmakoterapie. Kromě ní je možné začlenit do terapie i režimová opatření. Praktický lékař nebo jeho sestra mohou tyto postupy rodině taktéž doporučit. U některých častých symptomů je možno zkusit postupy, které níže uvádíme.

Při zácpě:

- snažit se o pravidelný příjem potravy;
- zajistit dostatečný příjem tekutin;
- snažit se o dostatečný příjem vlákniny, je-li tolerována; není to vhodný postup u terminálně nemocných;
- pokud to stav pacienta dovolí, vyzvat ho, aby nezůstával ležet stále na lůžku;
- určit vhodný čas pro defekaci (nejlépe ráno, 30 minut po jídle, využití gastrokolického reflexu);
- vyhovět pocitu nucení na defekaci, zajistit soukromí pro defekaci;
- využít polohy vsedě, u ležících pacientů na levém boku, eventuálně zkusit přitažení dolních končetin k břichu;

Při nausee a zvracení:

- podávat často malé dávky stravy a tekutin, šest až osm porcí denně;
- stravu podávat raději chladnější, protože se lépe toleruje;
- stravu podávat rozmělněnou nebo konzistenci jídla upravit podle převažujících obtíží;
- vyhýbat se tučnému, mastnému, smaženému, velmi sladkému, kořeněnému jídlu se silnou vůní, lépe je tolerovaná nízkotučná suchá strava;
- zkusit podávat zmrazené ovoce;
- sušenka nebo toast před ranním vstáváním může zabránit zvracení;
- nejíst v přetopené místnosti, potravu zapíjet až půl hodiny po jídle;
- neležet při jídle, používat volný oděv, netěsnící u krku ani na břiše;
- před jídlem otřít obličej a ústa nemocného studenou vodou;
- zajistit každodenní pečlivou hygienu dutiny ústní, výplach úst před jídlem;

Při dušnosti:

- pravidelně ochlazovat a zvlhčovat vzduch;
- zajistit proudění čerstvého vzduchu (otevření okna, ventilátor);

U deliria a zmatení:

- zajistit klidné prostředí;
- zajistit podmínky pro nerušený spánek;
- dopřát pocit bezpečí;
- vysadit léky, které nejsou nezbytné;
- zajistit dobrou hydrataci;
- nejvhodnější je stabilní profesionální a laický ošetřovatelský tým.

Při obstrukci související s onkologickým onemocněním:

- posadit pacienta do Fowlerovy polohy (v polosedě se zvýšením horní poloviny těla, popřípadě s podložením dolních končetin v lýtkách);
- pokud pacient zvládá, doporučit mu pohyb mimo lůžko;

- přemáhat únavu.

Při terminálním chrčivém dýchání je nutné vysvětlit rodině a pečovatelům, že pro pacienta většinou není tento stav obtěžující, nevnímá to bolestivě. Není to ani projevem dušnosti či jiného utrpení a pacient sám již většinou nevnímá sebe ani okolí. Toto chrčení vzniká z hromadění sekretu v dýchacích cestách u zesláblých nemocných, kteří nejsou schopni expektorace.

Z režimových opatření můžeme zkusit:

- uložení pacienta na bok;
- odsávání pacientů, kteří jsou v kómatu, ne pacientů při vědomí (riziko zvracení, aspirace, diskomfort);
- uvážlivě postupovat s hydratací.

Při úzkosti, psychické bolesti a neklidu je nutné pečlivě rozlišovat, kdy je nutná farmakoterapie, a kdy naopak se může jednat o duchovní problém, kdy jsou to nevyřešené vztahy, které chce pacient řešit. Každý lékař by měl být schopen nabídnout pacientovi otevřený empatický rozhovor a podpůrnou psychoterapii. Nebo mu zprostředkovat péči psychologa, psychoterapeuta či duchovní péči podle jeho přání. Cílem paliativní péče není pacienta za každou cenu tlumit - mohlo by se stát, že ztratí poslední možnost něco důležitého ve svém životě vyřešit. Je to rozhodnutí hlavně jeho samotného, zvolit si tu správnou rovnováhu mezi tlumením bolestí a sedací plynoucí z medikace. Toto rozhodnutí je nutno respektovat.

Základní farmakoterapie nejdůležitějších symptomů na konci života je v článku podrobně popsána. U léčby bolesti je detailní rozbor, jak správně léčbu nastavit (hlavně u opioidů), jak řešit průlomovou bolest, jak zvyšovat dávky. Doplnila bych zásady analgetické léčby dle doporučení WHO:

- Dodržení časového plánu podání léčiv, dodržení pevných časových intervalů; další dávku podávat vždy dříve, než odezní účinek předchozí dávky;
- Dávky zvyšujeme stupňovitě;
- Využíváme nejdříve p.o., transdermální, eventuálně rektální formy přípravků (neinvazivní);
- Titrace dávky analgetika s rychlým nástupem účinku do vyhovující dávky, kterou následně zajistíme retardovanými přípravky; rychle působící analgetika si ponecháme v záloze ("rescue" medikamenty).

V léčbě se řídíme intenzitou bolesti, získanou na základě údajů pacienta. Ta je nejvýznamnějším parametrem při rozhodování o vhodném léčebném postupu, parametrem v nastavení i řízení léčby. Tato intenzita bolesti musí být monitorovaná a zaznamenaná pravidelně v dokumentaci pacienta. Můžeme použít různé škály měření, jak je v textu uvedeno. Pro úplnost doplňuji graf vizuální analogové a numerické škály (viz obr. 1).

Ne všichni pacienti v paliativní péči potřebují k léčbě bolesti silné opioidy, pak i zde postupujeme podle známého analgetického žebříčku WHO (viz obr. 2). V článku je také zmíněná opioidofobie, která je i u nás stále přítomna, nejen na straně pacientů, ale bohužel i některých lékařů. To je někdy důvod, proč je bolest léčena neadekvátně.

Důležité proto je, aby zdravotníci měli ujasněné pojmy tolerance, fyzická a psychická závislost při léčbě opioidy, a tyto informace mohli srozumitelně vysvětlit pacientovi.

- Tolerance je fyziologickou odpovědí na dlouhodobou léčbu opioidy. K dosažení stejného účinku je třeba postupně stále vyšší dávka léčiva. U pacientů s nádorovou bolestí je rozvoj významné farmakologické tolerance spíše vzácný, i když může nastat. Pacienta musíme pravdivě informovat. Dávky léčiv musíme navyšovat spíše kvůli progresi onemocnění než toleranci.

- Fyzická závislost je normální fyziologickou odpovědí na dlouhodobou léčbu opioidy. Náhle vysazení vede k rozvoji abstinenčních příznaků. Pacientovi je nutné vysvětlit, že fyzická závislost neznamená defi nitivní nutnost podávání opioidů do konce života. Léčbu můžeme kdykoli ukončit postupným snižováním dávky opioidů.

- Psychická závislost je charakterizovaná nutkavou snahou obstarat si drogu s cílem dosažení psychického stavu, který droga vyvolává. Riziko rozvoje u pacientů s nádorovou či jinou chronickou bolestí je asi kolem 1 % (spíše u pacientů s anamnézou závislostí a vážných psychiatrických onemocnění). Obavy z této závislosti u pacientů léčených pro bolest nejsou na místě.

S opioidofobií bojujeme tedy nejen u nás, ale i v zahraničí. Zajímavou informací ze 6. evropského kongresu Světové organizace pro studium bolesti EFIC, který se konal v září 2009 v Lisabonu, byla zpráva předsedy EFIC, profesora Varrassiho, o zrušení zvláštních receptů pro předpis opioidů v Itálii jako dalšího kroku v tomto "boji".

Ne všechna léčiva doporučená v článku k symptomatické paliativní terapii máme možnost použít i v ČR, i když rozdíly jsou minimální a většina postupů je identická nebo podobná. My praktičtí lékaři máme některá omezení preskripční (setrony, gabapentin, pregabalin atd.), methadon není schválen v ČR pro léčbu bolesti, podobně je to s marihuanou v řešení nausey a zvracení. U některých léčiv nemáme s jejich užíváním dost zkušeností. Například použití ketaminu jako koanalgetika v léčbě bolesti má jistě své místo, zkušenost s jeho použitím je však nutná. Patří do rukou algeziologů. Antagonista opioid ních receptorů methylnaltrexon (Relistor), který FDA schválil pro léčbu torpidní zácpy při terapii silnými opioidy, byl rovněž u nás registrován v injekční formě k s.c. aplikaci a v blízké budoucnosti se jistě začne více používat v paliativní léčbě. Methylphenidat (Ritalin) je u nás schválen v terapii ADHD a narkolepsie, běžně se neužívá ke stimulační léčbě v paliativní péči.

Tabulka ekvianalgetických dávek opioidů k propočtu dávky při výměně jednotlivých přípravků, která je v textu zmíněna, je uvedena v komentáři MUDr. Kabelky.

Závěr

Domnívám se, že praktický lékař by měl být plnohodnotným členem týmu, který poskytuje domácí paliativní péči. Některé situace jsou stresující a ne zcela běžné. Je nutné neustálé vzdělávání a doplňování znalostí v této problematice a také řešení legislativní situace, která by umožňovala rozvinutí dalších forem paliativní péče (mobilní hospic, denní hospicové stacionáře a poradny, oddělení paliativní péče v rámci nemocnic). Dobrá komunikace a spolupráce mezi praktickými lékaři a paliativními odborníky je klíčová. Těžit z toho může umírající pacient, jeho rodina i lékaři navzájem.

LITERATURA

1. Sláma O, Kabelka L, Vorlíček J, et al. Paliativní medicína pro praxi. Praha: Galén, 2007.
2. Skála B, Sláma O, Vorlíček J, Misconiová B. Doporučené postupy pro PL - Paliativní péče o pacienty v terminálním stadiu nemoci. Praha: CDP-PL, 2005.
3. Doležal T, et al. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Praha: CDP-PL, 2008.
4. Stručný přehled historie hospicového hnutí v ČR, stav současný a cílový. MUDr. Marie Svatošová, APHPP, seminář "Perspektivy hospicové péče v ČR", Lichtenštejnský palác, 11. 12. 2007.
5. www.cestadomu.cz.

Zdroj: Medicína po promoci