Terapie spánkové apnoe zlepší léčbu epilepsie

Neurologové dobře vědí, že konvulzivní záchvaty se s větší pravděpodobností vyskytují v průběhu REM fáze spánku (rychlý pohyb očí) nebo během hlubokého non-REM spánku, a to v takové míře, že se spánku využívá jako aktivujícího faktoru v diagnostické elektroencefalografii (EEG). Velmi účinným aktivátorem paroxysmů je však také zároveň spánková deprivace a status epilepticus. Vztah mezi spánkem a paroxysmy je proto složitý a komplikovaný.

To dokumentují dvě následující práce. Nancy Foldvary-Schaeferová, docentka na Lerner College of Medicine při Case Western Reserve University v Clevelandu (USA), a její kolegové uvádějí případ 18letého epileptika s přítomností interiktálních epileptiformních výbojů (intermitentní explozivní porucha – IED), které byly zřetelně aktivovány v době spánku. Záznamy subdurálních a hloubkových elektrod z levých frontálních a temporálních laloků ukázaly interiktální výboje a tři typy paroxysmů: myšlenkové zárazy s nebo bez automatismu, ztrátu kontaktu se záškuby brady a cukáním hlavy, excitace ze spánku s grimasami a klonickou aktivitou v oblasti hlavy.

Úspěch chirurgické léčby s nejasným mechanismem

Pacient podstoupil frontální lobotomii v premotorické oblasti. V průběhu čtyř let od operace u něj došlo pouze k pěti záchvatům, přestože mu byla redukována antiepileptická medikace. Zatímco před operací pacient udával denní spavost, chrápání a byla u něj zjištěna mírná obstrukční spánková apnoe (apnoe/hypopnoe index = 24 apnoí nebo hypopnoí za hodinu), po operaci došlo k vymizení apnoí.

Již dříve se v malých případových studiích ukázalo, že terapie obstrukční spánkové apnoe může redukovat počet paroxysmů, pravděpodobně redukcí přechodů spánek–bdělost a omezením spánkové deprivace, avšak dosud nebyly dostupné informace o úspěšnosti chirurgické terapie epilepsie. Autoři sice nebyli schopni tento pozitivní výsledek chirurgického zákroku vysvětlit, ale vyslovili spekulace, že časté interiktální výboje a paroxysmy přítomné před zákrokem mohly ovlivňovat kontrolu horních cest dýchacích během spánku vnímavého pacienta.

Zlepšení pomocí mechanické ventilace nesignifikantní

Druhá práce, kterou realizovali Beth A. Malowová z Department of Neurology, Vanderbilt University Medical Center v Nashvillu (USA), a její kolegové, byla pilotní studií s cílem poskytnout rozhodující informace pro design studie testující hypotézu, že terapie obstrukční spánkové apnoe by u pacientů zlepšila kontrolu epileptických záchvatů. Navzdory nasazení antiepileptik přetrvávají paroxysmy nadále u zhruba 30 % epileptických pacientů. Vzhledem k tomu by eliminace faktorů, které podporují vznik konvulzí, jako je spánková deprivace, mohla být součástí nových strategií pro kontrolu paroxysmů.

Pacienti, kteří byli v rámci této pilotní studie randomizováni k aplikaci CPAP (continuous positive airway pressure – ventilační režim zajišťující neinvazivní mechanickou ventilaci u spontánně dýchajícího pacienta), jež je metodou volby pro terapii těžkých forem obstrukčního syndromu spánkové apnoe, nebo k aplikaci placebového CPAP. Strávili takto v rámci hospitalizace dvě konsekutivní noci a poté v této terapii pokračovali ještě po dobu 10 týdnů v domácím prostředí.

Investigátoři zjistili, že již druhou noc byla terapeutická CPAP signifikantně efektivnější při redukci apnoe/dyspnoe indexu než placebová CPAP. Redukce počtu záchvatů byla také v případě terapeutické CPAP větší, nikoli však signifikantně.

Komentář odborníka

„Musíme být opatrní při vyvozování závěrů z výsledků studie Nancy Foldvary-Schaeferové, kdy chirurgická terapie u jednoho pacienta vedla ke zřejmé eliminaci spánkové apnoe,“ uvedl ve svém komentáři Charles Pollak, profesor klinické neurologie z Presbyterian Hospital v New Yorku. Podle něj je délka doby sledování pacienta nejasná. „Víme jen, že v šestiměsíční pooperační době prováděný polysomnogram vykazoval normální hodnoty apnoe/hypopnoe indexu (1,1 akcí/h). Mechanismus, kterým se dosáhlo kontroly apnoe, není znám. Rovněž není jasné, zda uváděné zlepšení přetrvávalo i po dobu delší než šest měsíců, kdy bylo provádění polysomnografického vyšetření ukončeno,“ poznamenal Ch. Pollak. 

„Co se týče pilotní studie Beth Malowové, jsem přesvědčen, že kdyby byl rozdíl v redukci počtu paroxysmů mezi léčebnou a placebovou CPAP signifikantní, byla by tato studie sledující pouze 68 pacientů prezentována jako solidní důkaz pro detekci a terapii poruch spánku, například obstrukční spánkové apnoe u epileptických pacientů. Namísto toho je zřejmé, že je potřeba sledovat větší soubor pacientů a že vliv obstrukční spánkové apnoe na frekvenci paroxysmů je spíše skromný,“ podotkl Ch. Pollak.

„Souhrnně řečeno, tyto zajímavé studie přispívají k našemu obrazu komplikovaných a složitých vztahů mezi poruchami spánku a epileptickými záchvaty. Další předpokládaný výzkum v této oblasti snad přinese klinické benefity,“ uzavřel prof. Pollak.

Zdroj: