Terapie mnohočetného myelomu je v pohybu

Mnohočetný myelom patří mezi vzácnější onemocnění, jde však o druhou nejčastější hematologickou malignitu. V České republice je zachyceno přibližně 400 případů ročně. Při této nemoci v kostní dřeni dochází k nekontrolovanému množení některých plazmocytů a vzniku myelomových buněk. Díky pokrokům v léčbě se změnil základní pohled na tuto monoklonální gamapatii - dříve představovala diagnózu s fatální prognózou, dnes je vnímána jako chronické léčitelné onemocnění.

Způsob, jak je v ČR péče o nemocné s mnohočetným myelomem organizována, je do značné míry modelový. Diagnostika i terapie jsou soustředěny do několika center, léčba v rámci studie je spíše standardem než výjimkou, funguje celostátní registr pacientů s monoklonálními gamapatiemi. Relativně malá skupina odborníků vykazuje každý rok desítky publikací v impaktovaných časopisech (v roce 2010 to bylo 24 prací).

Tyto i další odborné aktivity koordinuje Česká myelomová skupina, existuje nadační fond, který ji podporuje. Životaschopný je klub pacientů s mnohočetným myelomem. V českém kontextu ojedinělé je každoroční edukační víkendové setkání zdravotníků a pacientů.

Zatím poslední akcí stmelené komunity odborníků zabývajících se tímto onemocněním byl IX. národní workshop Mnohočetný myelom spojený s výročním zasedáním České myelomové skupiny. Tento kongres proběhl v půlce dubna v jihomoravském Mikulově.

Při této příležitosti Česká myelomová skupina poprvé právě letos udělila Čestné uznání prof. Otty Kahlera za dlouhodobý přínos k rozvoji diagnostiky, léčby a výzkumu mnohočetného myelomu a monoklonální gamapatie nejistého významu v České republice. Uznání bylo slavnostně předáno prof. MUDr. Miloši Tichému, CSc., z Ústavu klinické biochemie a diagnostiky ve FN Hradec Králové. Prof. Tichý poté přednesl vyzvanou přednášku Monoklonální imunoglobuliny (paraproteiny).

Během setkání proběhlo jednání sekce zaměřené na standardizaci flowcytometrie, která si upevňuje postavení nepostradatelného nástroje pro diagnózu i prognózu mnohočetného myelomu a sekce věnované cytogenetickému vyšetření, kde se soustředila velká pozornost na externí kontrolu kvality laboratoří.

Kdy už je pozdě

Mnohočetný myelom se neprojevuje jednoznačně hematologicky a jeho klinický obraz je velmi pestrý. Také to je důvodem, proč u 20 % pacientů je diagnóza stanovena, až když nemoc způsobí ireversibilní změny. Začít s léčbou mnohočetného myelomu v období renálního selhání s nutností dialýzy či nevratného postižení skeletu, kdy už došlo k patologickým frakturám a často i útlaku míchy, je pozdě. A nejde jen o vliv komplikací na kvalitu života. Špatný zdravotní stav pacientů na začátku léčby bývá také kontraindikací k podání nových účinných léků a také důvodem, proč až čtvrtina nemocných nemůže dokončit transplantační program.

Zkušenosti přímo z Heidelbergu

Část programu byla věnována managementu kostních komplikací. Při mnohočetném myelomu převaha osteoresorpce vede k rozvoji kostního deficitu, který má charakter nejen difuzní osteoporózy, ale především se projevuje v podobě ložiskové osteolýzy. Standardní a vysoce efektivní doplňkovou léčbou je tedy použití látek inhibujících osteoklastickou kostní resorpci, tj. bisfosfonátů.

Systematický přehled, publikovaný v roce 2007 v Journal of Clinical Oncology, udává, že k zabránění jedné zlomeniny obratle je nutné léčit bisfosfonáty deset nemocných (NNT = 10).

Této tematice se v Mikulově věnoval významný zahraniční host, profesor Hartmut Goldschmidt, člen poradního sboru International Myeloma Foundation a vedoucí centra pro léčbu mnohočetného myelomu v Heidelberku. V první části svého sdělení shrnul studie s novými léky, na nichž se jeho pracoviště podílelo.

V druhé části se věnoval problematice podávání bisfosfonátů u mnohočetného myelomu. Jeho pracoviště má s touto problematikou dlouholeté zkušenosti, včetně vlastních studií. Uvedl, že 90 % těchto léků je nyní v Německu podáváno intravenózně a zastoupení přípravků obsahujících ibandronát nebo zoledronát je na jeho pracovišti velmi vyrovnané. Na základě vlastních dat (201 pacientů: 52 % léčených ibandronátem, 32 % zoledronátem a 16 % pamidronátem) se zaměřil na srovnání jednotlivých bisfosfonátů především z hlediska renálních funkcí. "Naše práce nepotvrdila negativní efekt dusíkatých bisfosfonátů na parametry funkce ledvin, jak se dříve říkalo. U pacientů s nízkou kreatininovou clearance však stále preferujeme ibandronát," řekl.

Nejobávanější komplikací léčby bisfosfonáty je osteonekróza čelisti, jejíž pravděpodobnost stoupá spolu s délkou léčby. Jak se prodlužuje přežití pacientů s myelomem, je stále důležitější otázka, za jakých podmínek je možné v podávání bisfosfonátů pokračovat i déle než doporučované dva roky.

Prof. Goldschmidt s tím má také zkušenost. "Po dvou letech u každého nemocného tuto léčbu přehodnocujeme a často pokračujeme s aplikací bisfosfonátů v delším intervalu. Pokud se setkáme s osteonekrózou čelisti, jde zpravidla o dobře léčitelnou komplikaci - tedy je-li zachycena včas."

Odborný souboj metod

Na kostní komplikace se zaměřila i další část této edukační sekce. Měla atraktivní podobu duelu, při kterém dva odborníci hodnotili přínosy a negativa dvou metod, jimiž lze výrazně zvýšit kvalitu života nemocných s mnohočetným myelomem.

Tou první je perkutánní vertebroplastika a jejím "zastáncem" byl MUDr. Pavel Ryška, Ph.D., z Radiologické kliniky FN Hradec Králové. Při tomto výkonu se do narušeného obratlového těla ze tří vpichů infiltruje polymethylmetakrylátový cement. "Analgetický efekt tohoto zákroku je velmi rychlý, téměř okamžitý, promptní je i mobilizace pacienta - čtyři hodiny po výkonu se může začít stavět. Zákrok má i stabilizační efekt, který předchází rozvoji kyfoizace páteře," uvedl MUDr. Ryška. Další výhodou podle něj je, že tato intervence nevyžaduje celkovou anestezii.

Oponentem byl doc. MUDr. Martin Repko, Ph.D., z Ortopedické kliniky FN Brno, jenž hovořil spíše ve prospěch otevřených operací na páteři. Upozornil na četné kontraindikace vertebroplastiky, které omezují výběr pacientů, jako je například postižení zadních elementů obratlů, fraktura s posunem fragmentů nebo sekundární spinální stenóza. "Vertebroplastika není kompletním řešením problematiky - umožňuje preventivní akci, která drží stav, jaký je," řekl a zmínil také relativně vysoký výskyt komplikací - nejčastěji jde o únik cementu mimo cílovou tkáň.

"To však v naprosté většině případů probíhá asymptomaticky. Symptomatický průběh se popisuje jen u 0,5 až 3 % pacientů," kontroval MUDr. Ryška, s tím, že vertebroplastika může být řešením pro některé nemocné, u nichž by byl otevřený výkon nemožný z důvodu celkového špatného stavu.

lon

Zdroj: Medical Tribune