Terapie hypertenze ve stáří – diuretika a kombinační léčba
V samém závěru letošní XXXIV. konference České společnosti pro hypertenzi, která se konala 5. až 7. října v Mikulově, zazněly příspěvky bloku HOT LINES – Aktuality v intervenci KV rizika. Bloku předsedal prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc., z II. interní kliniky Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice v Brně a prof. MUDr. Jan Filipovský, CSc. Právě profesor Filipovský z II. interní kliniky Lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Plzni přednesl poslední přehlednou přednášku zaměřenou na téma terapie hypertenze ve stáří. Zmínil klíčovou úlohu diuretik v této léčbě i fakt, že ačkoli má použití diuretik u starších pacientů své opodstatnění a vychází z patofyziologie mechanismu rozvoje hypertenze, jsou diuretika v léčbě starších nemocných stále podceňována, především v kombinační léčbě.
„Terapie hypertenze ve stáří je velmi prostudovanou problematikou opírající se o řadu prospektivních studií. Logicky, senioři s hypertenzí mají řadu kardiovaskulárních komplikací a lze u nich snadno prokázat, že ovlivnění vysokého krevního tlaku (TK) je pro jejich zdravotní stav prospěšné. Práce hodnotící léčbu kombinované hypertenze (EWHPE, STOP 1, MRC) vznikly již v 80. letech minulého století a byly publikovány o deset let později. Například studie STOP 1, která se věnovala především těžkým hypertonikům se vstupním TK nad 180/110 mm Hg, prokázala, že redukce kardiovaskulárních (KV) příhod, ať již mozkových, nebo koronárních, byla enormní a větší než v ostatních publikovaných studiích. Ve studii MRC, používající k léčbě diuretikum hydrochlorothiazid (HCHT) s amiloridem a betablokátor atenolol, bylo zjištěno, že diuretika oproti placebu v léčbě hypertenze uspěla, na rozdíl od betablokátoru. Pak následovaly studie věnující se izolované systolické hypertenzi (SHEP, SYST‑EUR) a i ty potvrdily prospěšnost terapie. Vyvrátily obavy, že snížení normálního diastolického tlaku bude mít na nemocné negativní vliv. Studie HYVET publikovaná v roce 2008, poslední placebem kontrolovaná studie u hypertenze, ukázala, že i nemocní ve věku nad 80 let s kombinovanou nebo izolovanou systolickou hypertenzí mají být léčeni. Lékem první volby je v tomto případě diuretikum indapamid,“ zahájil svoje sdělení profesor Filipovský.
Použití diuretik ve stáří má své opodstatnění v patofyziologii hypertenze
Izolovaná diastolická hypertenze se ve věkové skupině 65 až 89 let vyskytuje u 12,4 procenta mužů a 7,1 procenta žen, kombinovaná hypertenze u 30,3 procenta, resp. 27,7 procenta nemocných a zdaleka nejčastěji je diagnostikována izolovaná systolická hypertenze (57,3 procenta mužů a 65,2 procenta žen), což je dáno především tuhnutím cév centrálního krevního řečiště, které je průvodním jevem stárnutí. Ve studii Messerli FH et al., Lancet 1983 je možné nalézt charakteristiku hemodynamických změn provázejících esenciální hypertenzi u starých hypertoniků (73,0 ± 7,0) ve srovnání s hypertoniky středního věku (32,2 ± 7,0). Ačkoli byl soubor pacientů vstupujících do studie poměrně malý, funkční změny hemodynamiky byly jasně patrné. Podstatný rozdíl byl v nižším průtoku krve ledvinami, u starších hypertoniků byl ve srovnání s mladšími poloviční, což je podstatný fakt pro objasnění patofyziologie hypertenze u seniorů a zdůvodnění prospěšnosti diuretik v léčbě hypertenze ve stáří. Hlavním patogenetickým mechanismem izolované systolické hypertenze je pak tuhost velkých tepen.
Studie SPRINT – standardní, nebo intenzivní režim?
Od historických studií přešel profesor Filipovský k novějším pracím. Velkou pozornost odborné veřejnosti vzbudila studie SPRINT, která měla za úkol porovnat standardní a intenzivní léčbu hypertenze, přičemž byli zařazeni hypertonici ve věku nad 50 let s vysokým rizikem KV příhod. Nebyli však zařazeni diabetici a nemocní po cévní mozkové příhodě (CMP), protože u těchto pacientů se předpokládá, že cílová hodnota krevního tlaku může být odlišná od ostatních hypertoniků. Nemocní byly randomizováni na dvě skupiny. U první bylo standardní léčbou dosaženo hodnoty TK pod 140 mm Hg, u druhé intenzivní léčbou hodnoty TK pod 120 mm Hg. Sledování bylo plánováno na pět let, ale studie byla po 3,3 roku předčasně ukončena, protože již bylo jasné, že intenzivní léčba významně lépe naplňuje kombinovaný primární cílový ukazatel (tj. výskyt infarktu myokardu, jiného akutního koronárního syndromu, CMP, srdečního selhání nebo úmrtí z kardiovaskulárních příčin).
SPRINT a intenzivní léčba starších hypertoniků
Do studie SPRINT bylo zařazeno i 28 procent pacientů (2 636 jedinců) průměrného věku 79,9 roku. Subanalýzou těchto nemocných (Williamson JD et al., JAMA 2016) bylo zjištěno, že i v této skupině se intenzivní léčbou podařilo významně ovlivnit primární cílový parametr a intenzivní terapie byla stejně účinná jako u hypertoniků mladších. „Podle mého názoru jsou tato data důležitá, protože se jedná o první srovnání standardní a intenzivní léčby u seniorů s hypertenzí. Celkový zdravotní stav nemocných byl ještě dále skórován pomocí dotazníku a pacienti byli rozděleni do tří skupin – fit, less fit a frail. Intenzivní léčba přinesla zlepšení celkového zdravotního stavu ve všech třech skupinách, u křehkých nemocných došlo dokonce k největšímu zlepšení. Tím bylo prokázáno, že intenzivní léčba je vhodná i pro křehké seniory. Musíme ovšem vzít v úvahu, že u jedinců, kteří do studie vstoupili bez postižení ledvin, došlo při intenzivní léčbě významně častěji k poklesu glomerulární filtrace o 30 procent, a to pod 1 ml/s/1,73 m2. Je zajímavé, že ke zhoršení chronického onemocnění ledvin nedošlo u pacientů, kteří už s touto chorobou do studie vstupovali. Co se týká dalších nežádoucích účinků, nebyly shledány rozdíly mezi standardní a intenzivní terapií,“ uvedl prof. Filipovský.
Jak se přiblížit hodnotám studie SPRINT
„Je nutné upozornit na to, že TK byl ve studii SPRINT měřen během klinické návštěvy třikrát automatickou metodou, bez přítomnosti zdravotnického personálu, což je postup, který vykazuje nižší hodnoty TK a nekoreluje tak těsně s hodnotami naměřenými v běžné klinické praxi,“ konstatoval profesor Filipovský. Je obtížné stanovit, jakým hodnotám by měl odpovídat TK měřený v ambulanci lékaře. Pokusila se o to studie Parati G et al., Hypertension 2017, která porovnala 24hodinový monitoring TK, provedený v podskupině studie SPRINT, se studiemi PAMELA a ELSA. Po srovnání naměřených hodnot bylo stanoveno, že průměrnému systolickému tlaku měřenému automatickou metodou 119,7 mm Hg v intenzivně léčené skupině studie SPRINT odpovídá TK ve studii PAMELA 127 mm Hg, resp. 132 mm Hg ve studii ELSA, průměrně tedy 130 mm Hg. Dosažený průměrný TK 135,5 mm Hg ve standardně léčené skupině studie SPRINT odpovídá TK ve studii PAMELA 147 mm Hg, resp. 152 mm Hg ve studii ELSA, průměrně tedy 150 mm Hg. Hodnoty 130 mm Hg a 150 mm Hg můžeme považovat za pravděpodobný průměrný systolický krevní tlak v intenzivně, resp. standardně léčené skupině studie SPRINT, pokud by klinický TK byl měřen v ambulanci běžným způsobem. V každém případě i hodnota 130 mm Hg je mnohem nižší, než je tomu u hodnot TK dosažených ve starších zmiňovaných studiích.
Srovnání strategie léčby ve studii SPRINT a MONICA
Ve studii SPRINT převažovala základní antihypertenziva a především diuretika, která byla v intenzivně léčené skupině použita u 62 procent nemocných a ve standardně léčené skupině u 42 procent pacientů. Profesor Filipovský porovnal léčbu studie SPRINT s populační studií MONICA, která v letech 2008–2009 hodnotila léčbu u 474 hypertoniků okresu Plzeň‑město. Diuretika byla indikována u nemocných do 65 let v 26,4 procenta případů a u nemocných ve věku 65 let a více v 28,4 procenta případů. „Osobně si myslím, že ve věku 65 let a více jsou diuretika zastoupena málo. Co ale určitě není optimální, je zastoupení diuretik v rámci kombinací léků, protože opakovaně mluvíme o tom, že trojkombinace či čtyřkombinace hypertenziv by vždy měla obsahovat diuretikum. U starších pacientů ve studii MONICA tomu tak bylo jen ve dvou třetinách případů, kontrola hypertenze ve stáří by tedy mohla vypadat lépe. Nedávno publikovaná analýza (Roush GC et al., Hypertension 2015) shrnující randomizované studie srovnávající hydrochlorothiazid s indapamidem ukazuje, že indapamid je po korekci na dávku podávaného léku účinnější a snižuje systolický TK o 5,1 mm Hg více. „Obě účinné látky snižují koncentraci plazmatického draslíku stejně,“ řekl profesor Filipovský. Metaanalýza 480 000 pacientů v 21 randomizovaných studiích (Olde Engberink RHG et al., Hypertension 2015) hodnotící vliv thiazidových a thiazidům podobných diuretik (= indapamid a chlortalidon) na výskyt KV příhod a srdečního selhání proti placebu zjistila, že u thiazidům podobných diuretik došlo k aditivnímu 12% snížení rizika KV příhod a 21% snížení výskytu srdečního selhání oproti thiazidům. „Diuretika mají své nežádoucí účinky a ty se mohou vyskytnout, zejména pokud se léčba začíná příliš velkou dávkou. V tomto případě lze s výhodou používat Indapamid PMCS, jehož tablety se dají snadno půlit a čtvrtit, což používám i ve své praxi při zahájení terapie zejména u starších nemocných,“ doporučil profesor Filipovský.
Léčba diuretiky v nových doporučeních ČSH
„V závěru můžeme shrnout, že intenzivní léčba hypertenze u starších nemocných je možná a je skutečnou novinkou, kterou zahrnujeme do nově připravovaných doporučených postupů České společnosti pro hypertenzi (ČSH) prezentovaných na tomto sjezdu. Viděli jsme, že se diuretika používají méně, než je doporučeno, přestože napomáhají lepší kontrole hypertenze. Je nutné ještě jednou zdůraznit, že léčbu zahajujeme nižšími dávkami antihypertenziv, které postupně navyšujeme a u staršího nemocného ještě pečlivěji sledujeme nežádoucí účinky. Musíme myslet na náchylnost k ortostatické hypertenzi. Obecným cílem je snížení TK pod 140/90 mm Hg. Intenzivní léčbou můžeme snížit systolický TK na 130 mm Hg, ale je nutné myslet na kontrolu renálních funkcí. Vhodnými lékovými skupinami jsou thiazidům podobná diuretika – indapamid, dihydropyridinové blokátory kalciových kanálů, inhibitory ACE a blokátory AT1, “ uzavřel své sdělení profesor Filipovský.
Zdroj: MT