Terapie diabetu 2. typu: pokračování základních principů díl 50.
V dnešním pokračování seriálu MT prezident České diabetologické asociace prof. Milan Kvapil ukáže, jak jemná je v medicíně hranice mezi „tvrdými daty“ a poznatky vycházejícími z dlouholeté zkušenosti terapeuta a jeho intuice. Jinými slovy lze tedy říci, že i v diabetologii platí, že fakta bez přesvědčení jsou slepá a přesvědčení bez faktů zavádějící.
Úvodem dovolte zopakování desatera základních principů platných pro léčbu diabetu 2. typu. Princip první: ani pacienta, ani lékaře není lehké získat pro myšlenku důsledné a dlouhodobé intenzivní terapie; princip druhý: cíle léčby musejí být stanoveny individuálně; princip třetí: nejefektivnější je intervence u nejhůře kompenzovaných osob; princip čtvrtý: imperativem pro cíle terapie je těsná kompenzace od začátku onemocnění; princip pátý: principem principů je kontrola terapie výsledkem; princip šestý: v delším časovém intervalu je nutná postupná extenze terapie; princip sedmý: poměr mezi glykémií nalačno a posptrandiální glykémií stejně jako absolutní výška glykémie nalačno jsou dobrou pomůckou pro výběr terapie diabetu 2. typu; princip osmý: nebojte se inzulinu (analog) ve správně vybraném aplikačním režimu; princip devátý: pro výběr léčby platí preference té, která je zatížena minimálním rizikem hypoglykémie; princip desátý: edukace je základ.
Jak bych to tak jenom napsal. Oporou mých názorů na léčbu diabetu 2. typu je spíš přesvědčení než důkazy. A současně chovám přesvědčení, že zavilé přesvědčení vede mysl většinou na scestí slepé víry. A tuhle cestu nemám moc rád, tolik si pamatuji z dějepisu, že většinou nekončila dobře. Tedy aspoň pro většinu, sem tam někdo přežil, což bylo spíše výsledkem náhody než správnosti cesty narýsované fanatismem.
Nicméně, také si myslím, že bez přesvědčení a víry se stane lidský život káčou, která se točí dokola bez většího smyslu (pominu otázku smysluplnosti čehokoli). Ti, kteří relativně nedávno postulovali teze medicíny založené na důkazech, jistě vše dobře zvážili a s vědomím linearity lidského poznání umožnili zařadit názory odborníků do systému vědeckých důkazů. Jako pátá úroveň průkaznosti (tedy nejslabší důkaz) jsou uvedena právě tato tvrzení. A tak, jakkoli jsem se doposud snažil v seriálu podávat informace založené na „tvrdých“ i „nejtvrdších“ datech, mi nyní dovolte vyjádřit se k léčbě diabetu 2. typu spíše na úrovni osobního přesvědčení než na důkazech. Popíši, jak si myslím, že by se mohlo nejlépe postupovat v klinicky typických situacích, tedy něco jako modelové kasuistiky.
Symptomatický pacient v době diagnózy
Přihlásil se sám, protože mu není dobře. Očekává, že ho budeme léčit. Víme, že perorální antidiabetika v této chvíli moc nefungují, takže jsou tři základní možnosti: a) odešleme pacienta do nemocnice, ať si tam s ním poradí, b) stav není kritický, pacient je ochoten ke spolupráci, pak edukujeme, přísná dieta a metformin dělají zázraky (musíme si být jisti, že má diabetes 2. typu, pacienta s diabetem 1. typu můžeme takto zahubit!) a pacient se pozvolna léčí, podmínkou je mít jej na telefonu (nebo být na telefonu), c) podáme základní dávku inzulinu a vyučíme selfmonitoringu, postupně zlepšujeme kompenzaci a podle výsledku pacient zůstane na inzulinu či na kombinaci s PAD nebo jen na PAD. Vězte, že vše má svou přirozenou dynamiku, pokud se pacient dekompenzoval měsíce a roky, není ideální snažit se dosáhnout normoglykémie do druhého dne. Obvykle to organismu moc neprospěje.
Asymptomatický začátečník
Pacient je v začátcích nemoci. Nález patologické glykémie je náhodný, stav nemocného a glykémie nejsou alarmující (bohužel nejen pacient, ale stále ještě i řada zdravotníků je nad hodnotami glykémie okolo 8 mmol/l ochotna mávnout rukou). Není třeba nikam spěchat, ale je třeba využít situace. Pacient je obvykle ochotný podstoupit edukaci, i malé změny životosprávy s metforminem fungují dokonale. Začínáme 500 mg denně (nejlépe galenická forma XR), po týdnu 14 dnech zvyšujeme na 2 gramy, pak, pokud není cíle dosaženo, kombinujeme s ostatní terapií. Metformin pomůže obvykle mírné redukci hmotnosti, a když přidáme třeba gliptiny, úspěch je zaručen. Pokud není zvláštní důvod pro jiné cíle, je cílem normoglykémie a normální glykovaný hemoglobin. K titraci terapie stačí glykémie nalačno, pokud při její normalizaci není glykohemoglobin uspokojivý, je třeba doplnit glykémii postprandiální.
Asymptomatický pokročilý
Pacient je taktéž zachycen náhodně, ale jeho diabetes 2. typu již delší dobu probíhá. Má jistě vyjádřenou inzulinovou rezistenci a jeho sekrece inzulinu je již dosti poškozena. Postup je víceméně shodný s předchozím případem. Obvykle však vyžaduje záhy kombinovanou terapii, pokud je glykémie nalačno vysoká, pak se neobejdeme bez bazálního inzulinu (nejlépe dlouhodobá analoga). Pacient může mít (a začasté taky má) již chronické komplikace diabetu v pokročilém stadiu, proto je třeba podrobného vyšetření.
Asymptomatický pacient s ischemickou chorobou srdeční
Složitá situace. Obecné doporučení k terapii podle gudelines má velmi mírné cíle – glykovaný hemoglobin pod šest procent. Soudím však, že cíl musí být stanoven individuálně. Je mnoho pacientů po invazivních výkonech na věnčitých tepnách, kteří s důslednou terapií statiny a antiagregancii jsou v podstatě zdraví. Mají dobrou životní prognózu. Na druhé straně jsou nemocní po přestálém rozsáhlém infarktu, chronicky selhávající, jejichž životní prognóza není dobrá. Cíle léčby jsou v tomto případě podmíněny očekávanou životní prognózou, celkovým stavem pacienta a zejména možností vybrat takovou terapii, která minimalizuje riziko hypoglykémie. Při respektování obecných doporučení, prosím, respektujte individuální situaci, individuální osobnost pacienta. Prosím, nikdy nezapomeňte, že v klinické praxi platí, že bez účasti pacienta nezmůže v léčbě diabetu lékař prakticky nic. Také proto je třeba stále připomínat, že vedle životosprávy byla, je a ještě dlouho bude edukace základem terapie diabetu.
Prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc.,
Interní klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha
Medical Tribune
Zdroj: Medical Tribune