Terapie diabetu 2. typu: druhých pět základních principů
Druhá část desatera základních principů platných pro léčbu diabetu 2. typu navazuje na první princip: ani pacienta, ani lékaře není lehké získat pro myšlenku důsledné a dlouhodobé intenzivní terapie; druhý princip: cíle léčby musejí být stanoveny individuálně; princip třetí: nejefektivnější je intervence u nejhůře kompenzovaných osob; princip čtvrtý: imperativem pro cíle terapie je těšná kompenzace od začátku onemocnění; a princip pátý: principem principů je kontrola terapie výsledkem.
Diabetes je progresivně se zhoršující nemoc. Zhoršování nemoci, jehož klinickým korelátem je pozvolný vzestup glykémie, je způsobeno zhoršováním sekrece inzulinu. Ta je v době manifestace diabetu již za zenitem. Nedovedeme zabránit poklesu sekrece, snad pouze ji zpomalit těsnou kompenzací a některými antidiabetiky. Obvykle se její zhoršení projevuje nejdříve úbytkem sekrece postprandiální. Princip šestý je tedy nasnadě: v delším časovém intervalu je nutná postupná extenze terapie (po fázi hledání, kdy se nalézá optimální léčba, je při zhoršování nutné léky přidávat, náhrada jednoho medikamentu za druhý nic nevyřeší).
Většina údajů se shoduje na tom, že při postupném zhoršování diabetu 2. typu se nejprve progresivně zvyšuje postprandiální glykémie. Nicméně obecně platí, že vysoká glykémie nalačno (spolu s obezitou, vysokými triacylglyceroly a nízkým HDL cholesterolem) svědčí pro přítomnou výrazně vyjádřenou inzulinovou rezistenci a naopak vysoký vzestup posptrandiální glykémie svědčí zejména pro insuficienci sekrece inzulinu. Princip sedmý: poměr mezi glykémií nalačno a postprandiální glykémií stejně jako absolutní výška glykémie nalačno jsou dobrou pomůckou pro výběr terapie diabetu 2. typu. Prosím, nikdy nezapomeňte, že vztah patofyziologie metabolické poruchy může být lehce překryt chybnou životosprávou.
Atavistickou reakcí je strach pacientů před inzulinem. Podle současného názoru není inzulin lékem určeným pro pacienty, „kterým už nic nepomůže“. Naopak, jeho místo může být kdekoli v průběhu diabetu 2. typu, je však třeba vybírat z různých režimů ten, který odpovídá potřebě. Platí, že inzulin je stále nejúčinnějším lékem, jelikož má v podstatě nelimitovaný efekt. Odtud princip osmý: nebojte se inzulinu (analog) ve správně vybraném aplikačním režimu.
V době ještě nedávné byla tolerována průměrná kompenzace horší než v současnosti. Hypoglykémie u pacientů s diabetem 2. typu byla mnohem méně častá v porovnání s pacienty léčenými pro diabetes 1. typu. V okamžiku, kdy pro většinu pacientů je striktním požadavkem těsná kompenzace na úrovni normálních hodnot glykémie a glykohemoglobinu, se incidence hypoglykémie zvýšila. Spolu s tím se ukázalo, že se nejedná pouze o subjektivně nepříjemný zážitek pro pacienta, ale že v některých případech může i vést ke zvýšenému riziku úmrtí (zejména u pacientů s ischemickou chorobou srdeční). Proto je předcházení riziku hypoglykémie v praxi stejně důležité jako snaha o těsnou kompenzaci. Princip devátý: pro výběr léčby platí preference té, která je zatížena minimálním rizikem hypoglykémie. Stejně důležitá je edukace pacienta v prevenci hypoglykémie.
Rozhodující vliv na výsledek léčby diabetu 2. typu má pacient. Adherenci k léčbě a dodržování životosprávy obecně snižuje věk nemocných, polymorbidita, množství léků, jejich nežádoucí účinky, bezpříznakovost nemoci. To vše je typické pro pacienty s diabetem 2. typu, u nichž je proto třeba neustále posilovat motivaci k dodržování učebného režimu. Princip desátý: edukace je základ.
Stejně jako na konci předchozího dílu mohu pouze opakovat: přijměte předchozí tvrzení jako vysoce zjednodušený popis skutečnosti pro pochopení principů, taktiky a strategie léčby diabetu 2. typu, stejně jako jejích úskalí. V klinické praxi však platí, že bez účasti pacienta nezmůže v léčbě diabetu lékař prakticky nic. I proto je třeba stále připomínat, že vedle životosprávy byla, je a bude ještě dlouho edukace základem terapie diabetu.
Zdroj: Medical Tribune