Terapie anginy pectoris

Angina pectoris je jednou z forem chronické ischemické choroby srdeční (ICHS). Zúžení věnčité tepny aterosklerotickým plátem, které dosáhne zhruba 75 % průsvitu, nebo nedostatečně kolateralizovaný uzávěr, neumožní při zvýšených nárocích srdečních svalů na kyslíkovou spotřebu dostatečnou dodávku okysličené krve. Vzniká tak ischémie, což je změna oxidačního metabolismu na anaerobní. Produkty anaerobního metabolismu pak dráždí nervová zakončení a vyvolávají typickou bolest. Chronická stabilní angina pectoris tedy představuje krátkodobé intermitentní ischémie, které mizí při skončení vyvolávajícího podnětu, jímž je nejčastěji námaha. Pokud ischémie trvá delší dobu, jako při náhlém uzávěru tepny trombem, přechází ischémie v nekrózu a vzniká ischemická nekróza, tedy infarkt myokardu. Jsou to tedy především trombotické komplikace koronární aterosklerózy, které negativně ovlivňují životní předpověď pacientů s anginou pectoris.

Léčebné postupy můžeme rozdělit do několika okruhů: 1. Symptomatická medikamentózní léčba, která má za cíl omezit frekvenci ischemických epizod pomocí farmak, jež snižují kyslíkovou spotřebu myokardu, odstraňují koronární spasmy a ovlivní metabolismus myokardu.

2. Intervence na koronárním řečišti, která má za cíl chirurgické přemostění tepenných zúžení žilním nebo tepenným bypassem, nebo katetrizační výkon, jímž se zúžené místo dilatuje a ošetřuje implantací stentu.

3. Zastavení progrese a navození stabilizace starých a zabránění vzniku nových aterosklerotických plátů.

4. Snížení rizika trombotických komplikací v koronárním řečišti protidestičkovými léky.

Symptomatická medikamentózní antianginózní léčba

Stavy intermitentní ischémie myokardu, které se projevují jako anginózní záchvaty, vznikají nepoměrem mezi kyslíkovou nabídkou a potřebou myokardu. Z toho vyplývají tři možné přístupy ke zmírnění těchto stavů: snížení kyslíkové spotřeby myokardu ovlivněním hemodynamických parametrů, zvýšení krevního průtoku do inkriminované oblasti a konečně ovlivnění metabolismu myokardu, tedy lepší hospodaření s kyslíkem, který je k dispozici.

Snížení kyslíkové spotřeby ovlivněním hemodynamických parametrů je základním prostředkem. Kyslíková spotřeba myokardu je úměrná tenzi, kterou překoná svalovina levé komory v systole. Tato tenze, a tudíž i kyslíková spotřeba, jsou úměrné systolickému tlaku v levé komoře a poloměru levé komory. Tepová frekvence udává, kolikrát za minutu se tenze opakuje. Čtvrtým důležitým faktorem je rychlost kontrakce, neboť ve všech systémech se za zvýšenou rychlost platí zvýšenou spotřebou energie.

Léky, které snižují kyslíkovou spotřebu ovlivněním hemodynamiky, jsou nitráty a beta-blokátory. Hlavní účinek nitrátů není v dilataci koronárních tepen, ale v tom, že vyvolají především dilataci žilního řečiště. Žilní řečiště, které obsahuje 80 % veškeré krve v organismu, je velice citlivé na nitráty, jeho dilatace vede ke snížení žilního návratu, klesne náplň levé srdeční komory, a to spolu s poklesem systolického tlaku sníží kyslíkovou spotřebu myokardu. Beta-blokátory snižují především tepovou frekvenci a rychlost kontrakce.

Zvýšení dodávky kyslíku do inkriminované oblasti je bez zásahu na stenózované nebo uzavřené a nedostatečně kolateralizované tepně těžko možné. Léky, které fyziologicky zvyšují koronární průtok, působí tím, že dilatují arterioly, které jsou sídlem rezistence (dipyridamol); dilatace arteriol je při ischémii již maximální. Podání těchto léků může paradoxně záchvat anginy vyvolat tím, že dilatace arteriol ve zdravých oblastech odvede průtok od kritické oblasti za stenózou (steal fenomen).

Nitráty a blokátory kalciových kanálů (koronární vazodilatancia) jsou sice mohutnými dilatátory velkých věnčitých tepen, ty však fyziologicky regulaci průtoku neovlivňují. Koronární vazodilatancia však mohou odstraňovat potenciální spasmy, které mohou nasedat na organické poškození. Aterosklerotické věnčité tepny mají defektní funkci endotelu, a tedy nedostatečnou produkci oxidu dusnatého v endotelu a mohou být náchylné ke spasmu. Mohou paradoxně reagovat spasmem nebo nedostatečnou dilatací na počáteční zvýšení průtoku. Podílem spasmu, který vzniká v místě organického poškození tepny, se vysvětlují některé jevy, které se nedají vysvětlit samotnou neměnnou stenózou tepny. Patří sem variabilita symptomatologie – některé dny pacient snáší i větší námahu, jindy má potíže v klidu, a dále volný vztah mezi angiografickým nálezem a potížemi. Malá změna tonu v místech excentrických plátů může vést k velké změně průtoku. Hovoří se o dynamické stenóze. Na těchto poznatcích je založena další strategie léčby ischemických atak, odstranění možných spasmů nebo nedostatečné dilatace postižených věnčitých tepen. Z farmakoterapie sem můžeme zařadit koronární vazodilatancia, tedy blokátory kalciových kanálů a donátory NO, tedy nitráty a molsidomin. Zvýšení koronárního průtoku napomáhají i beta- -blokátory. Snížení tepové frekvence prodlužuje diastolickou periodu. Protože se koronární průtok realizuje právě v diastole, mají beta-blokátory další příznivý účinek, prodlužují dobu, po kterou se může uskutečňovat koronární perfuze.

Metabolický přístup v léčbě anginy pectoris. Kardioprotektivní látky zvyšují rezistenci myocytů vůči ischemickému, event. též reperfuznímu postižení. Mezi kardioprotektiva můžeme řadit též beta-blokátory a zametače volných kyslíkových radikálů. Kardioprotektivním lékem, který snižuje frekvenci anginózních záchvatů, je trimetazidin, který zčásti mění metabolismus myocytů. Při léčbě a prevenci ischémie máme dvě základní možnosti: zlepšit perfuzi myokardu, a dodat tak více kyslíku do svalu, nebo snížit nároky na kyslíkovou spotřebu snížením výkonu myokardu. Třetí možností je při nezměněném průtoku a mechanickém výkonu zařídit lepší hospodaření s dodávaným kyslíkem. To je podstatou léčby metabolicky aktivními látkami. Trimetazidin je metabolický modulátor, který částečně mění využívání metabolických substrátů v myokardu. Umožňuje preferenční aerobní využívání glukózy před oxidačním odbouráváním mastných kyselin. Stejné množství ATP, který je zdrojem energie pro kontrakce, tak vzniká při menší spotřebě kyslíku. Antianginózní účinek byl prokázán jak zvýšením anginózního prahu, tak i objektivně dobou do vzniku depresí úseku ST při ergometrickém testu. Účinek na mortalitu u akutního srdečního infarktu byl studován u velkého souboru nemocných, příznivý účinek však prokázán nebyl. Nežádoucí účinky jsou vzácné, může se objevit nausea. Používá se jako doplněk antianginózní léčby. Teoreticky je vhodný především u diabetiků.

Léky používané k symptomatické léčbě

Beta-blokátory by měly být použity preferenčně, protože snižují mortalitu u nemocných po srdečním infarktu, snižují mortalitu u chronického srdečního selhání a navíc vedou k reverzní remodelaci levé srdeční komory i u asymptomatické dysfunkce levé komory. Beta-blokátory jsou základním lékem u chronické ICHS a mají být nasazeny pro svůj antiischemický a kardioprotektivní účinek u všech pacientů, pokud nejsou kontraindikace. Absolutní kontraindikací jsou asthma bronchiale, akutní srdeční selhání a bradykardie pod 40/min, event. síňokomorová blokáda vyššího stupně. Nežádoucím účinkem beta-blokátorů je přibývání na váze a snížení inzulinové senzitivity se snížením HDL cholesterolu a zvýšením triglyceridů. Změny v inzulinové senzitivitě nevyvolávají beta-blokátory se současnou alfa-blokující vlastností. Alfa-blokující účinek mají beta-blokátory labetalol a carvedilol. Z toho, že mají vazodilatační účinek, vyplývá, že jsou vhodnější u nemocných s onemocněním periferních tepen a u diabetiků. Nežádoucí účinky na metabolismus však neubírají beta-blokátorům bez blokující alfa aktivity na ceně, neboť jejich příznivý účinek na mortalitu byl jednoznačně prokázán jak u lidí po srdečním infarktu, tak i u lidí s chronickým srdečním selháním.
...

Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 2/2007, strana 57

Zdroj: