Terapeutický postup u menoragie
Provádíme příliš mnoho hysterektomií? Jedním z nejčastějších důvodů návštěvy gynekologa tvořících až třetinu jeho ambulantní činnosti jsou menstruační obtíže, které ovlivňují kvalitu života mnoha žen v reprodukčním věku. Bohužel počet žen s menstruačními obtížemi, které jsou léčeny chirurgicky, stále roste, a to zejména ve skupině žen ve věku mezi 35 a 44 lety. Ve Spojených státech amerických je hysterektomie nejčastějším gynekologickým chirurgickým zákrokem. Odhaduje se, že ji podstoupí každá čtvrtá žena. Většina těchto operací pro menstruační obtíže se provádí u žen v produktivním věku. Vysoký počet hysterektomií se negativně promítá do celkového počtu dnů pracovní neschopnosti, a má tedy ekonomický dopad na celou společnost. Tyto statistiky podporují potřebu nalézt účinné medicínské postupy. Navzdory této naléhavé potřebě jen málo žen, které se začnou pro silné menstruační krvácení léčit konzervativně, je ochotných v léčbě pokračovat, i když až 80 % žen nemá jasnou děložní patologii a více než u třetiny všech hysterektomií prováděných z těchto důvodů je děloha bez patologického nálezu. Dodnes nikdo z vědců nebyl schopen zhodnotit korelaci mezi endometriální a myometriální histologií u žen s objektivně normálním a excesivním krvácením. Navíc chybějí endokrinologické údaje, které by u žen se silným menstruačním krvácením ukazovaly na ovariální nebo hypotalamohypofyzární poruchu. Zvyšující se počet žen, které si stěžují na menoragii, by neměl být žádným překvapením, pokud si uvědomíme, že dnes jsou ženy schopné kontrolovat svoji fertilitu a kojí kratší dobu. Ženy v reprodukčním věku nyní během svého reprodukčního života zažijí více menstruačních cyklů (asi 400) než jejich předchůdkyně před sto lety či delším obdobím (40 cyklů).Definice menoragie
Menoragie je subjektivně definována jako silné menstruační krvácení v několika po sobě jdoucích menstruačních cyklech. Průměrná žena ztratí během menstruačního krvácení asi 35 ml krve. Při objektivním měření je za nadměrné krvácení považováno takové, při němž žena ztratí více než 80 ml, což je 90. percentil. Deficit železa může vzniknout při ztrátách 60 a více ml krve.5 K největším krevním ztrátám dochází v prvních třech dnech – tento vzor je zachován u většiny menstruačních cyklů, ať již je krevní ztráta normální nebo nadměrná. Většina žen, které navštíví gynekologa z důvodu silného menstruačního krvácení, je ve věku mezi 30 a 49 lety. Jak většina lékařů ví, subjektivní nářky ženy na silné krvácení se často velmi liší od objektivně naměřené krevní ztráty. Většinou je ale pro lékaře nepraktické objektivně hodnotit krevní ztrátu u dané pacientky. Anamnéza nám může někdy poskytnout užitečné údaje a signály naznačující přítomnost nadměrného menstruačního krvácení. V nedávném průzkumu prováděném u více než 900 žen stěžujících si na problémy s menstruačním krvácením, bylo s nadměrným krvácením spojeno zejména pět výrazných klinických znaků: 1) častá potřeba měnit menstruační vložky během silného krvácení; 2) celkový počet použitých vložek, 3) potřeba měnit je během noci; 4) velikost sraženin a 5) anémie s deficitem železa.
...
Komentář
Autor: MUDr. Petr Křepelka
Přibližně třetina žen hodnotí svou menstruaci jako nadměrně silnou, každá dvacátá žena ve věku 35–50 let navštíví každoročně svého lékaře pro menoragii. Menoragie tvoří druhou nejčastější příčinu hospitalizace na gynekologických odděleních. Ve Velké Británii prodělá hysterektomii 20 % žen ve věku do 60 let, přičemž 40 % z nich absolvuje operaci pro dysfunkční krvácení, tedy bez prokazatelné organické příčiny. Téma menoragie je téma stále aktuální. Článek „Managing menorrhagia“ vychází z mnoha recentních prací založených na důkazech, které byly nedávno publikovány a z nichž čerpá řada zahraničních doporučených postupů. Zájemce odkazuji na Cochranovu databázi a soubory aktuálních dat, které se týkají efektivity léčebných metod v terapii menoragie. Zamysleme se společně, zda jsou postupy, které používáme a kterým věříme, skutečně podloženy důkazy. Zamysleme se podobně jako autoři práce, zda množství hysterektomií, které indikujeme není příliš vysoké a zda využíváme i další účinné alternativy operační léčby. Bohužel údaje o prevalenci hysterektomií v různých věkových skupinách žen v České republice nejsou dostupné. Můžeme tedy jen spekulovat o tom, zda je náš přístup k léčbě menoragie příliš invazivní, či nikoli.Definice a diagnostická kritéria menoragie
Menoragie je porucha cyklu charakterizovaná nadměrnou krevní ztrátou během menstruačního krvácení, které nastává v pravidelných intervalech a trvá déle než sedm dní. Od menoragie je odlišena hypermenorea, definovaná jako krvácení nadměrné intenzity trvající do sedmi dnů. Anglosaská literatura oba uvedené stavy označuje obvykle „menoragie“. Klinický význam obou stavů je obdobný a spočívá v excesivní krevní ztrátě při zachování cyklického charakteru krvácení se všemi neblahými důsledky sekundární anémie. Hranicí normální krevní ztráty při menses je 80 ml, nebo 1 ml/kg hmotnosti ženy. Dalším důležitým diagnostickým kritériem je fakt, že toto krvácení nastává opakovaně. Diagnóza menoragie spočívá v objektivizaci krevních ztrát během krvácení. Ta je obvykle obtížná a všechny doporučované metody jsou zatíženy značnou chybou. Nejpraktičtějším se jeví vliv opakovaných krevních ztrát na hodnoty koncentrace hemoglobinu, počtu a objemu erytrocytů. V tomto smyslu lze chápat za významné takové krevní ztráty, které vedou k anemizaci pacientky či snížení sérové koncentrace železa. Přímé měření krevní ztráty vážením menstruačních vložek se v praxi neprovádí. Zajímavou možností je skórovací systém zohledňující počet vložek či tamponů spotřebovaných během dne spolu se subjektivním zhodnocením intenzity jejich prokrvácení. Problémem je častá situace, kdy nelze objektivně prokázat, že krvácení je nadměrné, pacientka je však jako nadměrné subjektivně hodnotí. Podobně subjektivní bude pak i hodnocení úspěšnosti případné léčby. Naskýtá se otázka, zda je v této situaci léčba indikována.
...
Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 4/2005, strana 12
Zdroj: