Terapeutické cíle české revmatologie

Již 75. klinická konference Revmatologického ústavu se konala 13. dubna 2018 v Konferenčním centru City v Praze. Za aktuální témata v revmatologii byla tentokrát zvolena problematika revmatických onemocnění ramenního kloubu; v druhé části zazněly hot topics v revmatologii. O 75. klinické konferenci Revmatologického ústavu, ale také o aktuální problematice tohoto oboru hovořila MT s ředitelem Revmatologického ústavu a vědeckým sekretářem České revmatologické společnosti ČLS JEP profesorem MUDr. Karlem Pavelkou, DrSc.

• Pane profesore, jaký máte dojem z 75. klinické konference Revmatologického ústavu?

Velice si vážím toho, že konferenci navštívilo kolem 250 kolegů, přičemž celkový počet revmatologů čítá asi tři stovky. Ukázalo se, že volba formy v podobě půldenního setkání i volba témat byla správná a naše odborníky oslovila. Zaměření na jedno téma – tedy onemocnění ramene – a jeho doplnění o novinky bylo účastníky komentováno velmi pozitivně. Konferenci považuji za velmi vydařenou.

• První část konference se věnovala problematice ramene. Proč padla volba na tento kloub?

Bolestivé rameno představuje velmi širokou problematiku od algických a poúrazových stavů až po poškození kloubu chronickým autoimunitním zánětem, tedy revmatickým onemocněním. V poslední době došlo ke zlepšení diagnostiky mnoha metodami a kolegové připravili přehledné prezentace o diferenciální diagnostice bolestivého ramene, diagnostických metodách, významu ultrazvuku a dalších zobrazovacích metod ve vyšetření ramenního kloubu. Ramenní kloub je složitý, a to zejména v uspořádání měkkých tkání, jejichž postižení a poškození jsou ve značné části případů příčinou bolesti a omezení hybnosti. Pro posouzení stavu vazů a rotátorové manžety je nutné mít velkou zkušenost a vhodné je, když se bolestivé rameno posuzuje multioborově.

Pokud dojde k poškození kloubních kostních struktur revmatickým procesem, je možná náhrada ramenního kloubu. U revmatologických pacientů chirurgové často volí použití reverzních kloubních náhrad, které obracejí normální biomechaniku mezi komponentami kloubní protézy (na místě hlavice je jamka a na místě jamky je hlavice). Tato náhrada posunuje střed rotace mediálně, zlepšuje tím záběr deltového svalu, který díky tomu může kompenzovat insuficienci rotátorové manžety. Tento typ náhrady je však nutné zohlednit při rehabilitaci, kdy je nutné volit jiný postup obnovy funkce ramenního kloubu.

• Omezení hybnosti a bolest ramene je pro nemocné velmi handicapující. Jakých výsledků dosahujete?

Záleží na tom, co považujeme za úspěch. Plné obnovy funkce nelze zpravidla u našich pacientů dosáhnout, ale považujeme za významné zlepšení funkčního stavu, a především zlepšení kvality života pacientů, když jsou schopni si vyčistit zuby, najíst se, učesat, obléknout se. A pochopitelně je významným přínosem zbavení pacienta bolesti, která mu komplikuje spánek, znemožňuje běžné denní aktivity. To považujeme u našich nemocných za významný úspěch.

• Druhá část konference se týkala novinek v revmatologii. Co zde považujete za průlomové?

Profesor Jan Štěpán přednesl vizi budoucí diagnostiky osteoporózy, která nebude mít nedostatky vyšetření DXA a bude umět přesněji predikovat riziko fraktur při osteoporóze. Zatím však jde o futuristický výhled a my se musíme spokojit se současně běžně prováděnou denzitometrií a věnovat se zlepšení depistáže rizikových pacientů.

Velmi prakticky byla zaměřena přednáška Kristýny Bubové o významu pozitivního nálezu na magnetické rezonanci v oblasti sakroiliakálního kloubu a páteře. Někdy je obtížné rozhodnout, zda se jedná o ankylozující spondylitidu, nebo o jiné postižení. Jedním z prvních příznaků aktivní non‑radiologické axiální spondylartritidy je kostní otok SI kloubů. Zde neexistuje jednotný výklad, neshodnou se ani experti z jiných zemí. Díky telemedicíně můžeme konzultovat v reálném čase se zahraničními kolegy a mnohdy k jednotnému konsensu nedojdeme.

Otázkou je, kdy začít léčit, když víme, že časnou léčbou můžeme zabránit rychlé progresi. Zatím panuje shoda, že bychom se měli řídit především klinickým obrazem nemocného.

Dále byla přednesena MUDr. Heřmanem Mannem nová klasifikační kritéria vaskulitid podle americké a evropské odborné společnosti (ACR/EULAR). Tato klasifikace má význam spíše pro vstupní kritéria do klinických studií než pro běžnou praxi. Na závěr jsem přednesl, jaké máme zkušenosti s biosimilárními léky. Biosimilární léky jsou stejně účinné i toxické jako jejich referenční bio‑originální léky, pokud byly schváleny regulačními agenturami EMA a FDA.

• Můžete čtenářům MT přiblížit nejnovější revmatologické trendy?

V revmatologii se objevily nové terapeutické cíle, například inhibitory tzv. Janusových kináz a protilátky proti interleukinům (IL‑6, IL‑17, IL‑23), které úspěšně konkurují již zavedeným inhibitorům tumor nekrotizujícího faktoru alfa.

Druhým novějším principem je léčba k cíli. Vycházíme tak z příkladu internistů a kardiologů, kteří mají své cílové hodnoty, například pro krevní tlak nebo pro cholesterol, a těch se snaží terapií dosáhnout. V našem případě by to mělo být dosažení remise a nulové aktivity choroby.

I z jiných oborů, které léčí autoimunitní onemocnění, víme, že časná léčba je pro pacienty velkým přínosem, a také v revmatologii se nyní razí tento trend. Již podle doporučených postupů léčíme non‑radiologický syndrom u mladých pacientů s axiální spondylartritidou. Provádí se studie, v níž se léčí mladí pacienti s nálezem biomarkerů pro morbus Bechtěrev.

• To znamená, že známe prediktivní biomarkery pro spondylartritidu?

Existuje velké množství biomarkerů, které by mohly fungovat jako prediktory průběhu onemocnění, například cytokiny produkované lymfocyty a makrofágy, faktory angiogeneze, kostní remodelace či genetické faktory nebo protilátky, které jsou zkoumány v souvislosti s patogenezí axiální spondylartritidy. Významnou roli mohou hrát genetické faktory (například HLA‑B27) a reaktanty akutní fáze, jako například CRP.

• Obraťme se k organizaci revmatologické péče v ČR. Je počet léčených revmatologických pacientů srovnatelný se západní Evropou?

U nás stále existuje podléčenost ve srovnání se západními státy. Náš registr ATTRA sdružuje data asi 6 000 léčených pacientů, v současnosti je na biologické terapii asi 3 000 nemocných, což je stále málo v porovnání s počtem, u nichž je biologická léčba indikovaná. V Česku funguje asi 40 revmatologických center, která smějí biologickou léčbu podávat. Jejich počet se za posledních deset let pozvolna zvyšuje. Řekl bych, že jde o evoluční, ale progresivní vývoj, protože se nám daří počty léčených postupně zvyšovat. Pomalu se blížíme ke standardům běžným v západní Evropě.

• Jsou jiné než ekonomické překážky pro to, aby se zvýšil počet lékařů preskribujících biologickou léčbu?

Naše odborná společnost má jen poradní hlas při zřizování revmatologických center. Ta by měla mít dostatečné personální i přístrojové vybavení, měla by mít k dispozici komplement pro zajištění potřebných vyšetření, například k vyloučení latentní tuberkulózy. Opakovaně se nám stalo, že pojišťovny, které mají v současnosti hlavní slovo ve zřizování takových center, nezohlednily naše jak pozitivní, tak negativní stanovisko. Chybí nám zákonná norma, nebo spíše podzákonná – ve formě vyhlášky ministerstva, jak by mělo být revmatologické centrum s právem předepisovat a aplikovat biologickou léčbu vybaveno technicky a personálně. Při schvalování center by také měla být zohledněna regionální potřeba, protože dosavadní distribuce center není rovnoměrná.

• V posledních týdnech se znovu v Poslanecké sněmovně a Senátu Parlamentu České republiky přehodnocuje zákon o ochraně před návykovými látkami, známý jako „protikuřácký zákon“. Myslíte si, že je odborná i laická veřejnost obeznámena s tím, jak kouření ovlivňuje autoimunitní onemocnění, včetně revmatických chorob?

Jako příklad vlivu kouření, a to i pasivního, mohu uvést kasuistiku mladé ženy s těžkou autoimunitní vaskulitidou – nekuřačky. Její potíže byly velmi závažné a stav jejích dolních končetin připomínal Bürgerovu chorobu. Při podrobné analýze vyplynulo, že žije se silným kuřákem, a tudíž je denně vystavena inhalaci tabákového kouře. Kouření se podílí na vzniku autoimunitních revmatických onemocnění, snižuje účinnost léčby. Jako člen výboru České revmatologické společnosti bych rád zdůraznil, že naše odborná společnost se staví zásadně proti rozvolnění zákona o ochraně před expozicí návykových látek, tedy zejména kouření. Škodí i pasivní kouření, jemuž jsou vystaveni zaměstnanci restaurací s kuřáckými „koutky“, nekuřáci – příslušníci domácností, v nichž žijí i bezohlední kuřáci, i lidé, kteří se pohybují na veřejných prostranstvích současně s aktivními kuřáky.

MĚLI BYSTE VĚDĚT…

Představují skupinu několika blízkých zánětlivých revmatických onemocnění, která mají podobnou genetickou predispozici a klinické projevy. Často postihují axiální skelet (sakroiliakální klouby a páteř), ale i kořenové nebo periferní klouby, většinou dolních končetin. Kromě artritidy bývají často přítomny entezitida, daktylitida a další mimokloubní projevy, jakými jsou uveitida, psoriáza anebo nespecifický střevní zánět. Podle převažujícího postižení lze SpA dělit na převážně axiální a převážně periferní formu. Celková prevalence SpA v populaci je odhadována až na jedno a půl až dvě procenta. Typickou formou axiální spondylartritidy (axSpA) je ankylozující spondylitida, známá také jako Bechtěrevova choroba. Charakteristický je pozvolný začátek onemocnění a pomalá progrese symptomů. Zánětlivé postižení je provázeno různou mírou bolesti zad a strukturálního poškození páteře od destrukce přes kostní novotvorbu a v některých případech až po úplnou ankylózu kloubů. Mezi prvními symptomy a diagnózou onemocnění bývá obvykle průměrně pět až deset let zpoždění. Důvodů pro to existuje několik, jedním z nich je skutečnost, že v časné fázi není ve většině případů onemocnění detekovatelné pomocí prostého rentgenového snímku; hovoříme pak o tzv. neradiografické axSpA. Výbor České revmatologické společnosti ve spolupráci se Společností všeobecného lékařství ČLS JEP nedávno vydal referenční postupy pro praktické lékaře, kdy odeslat nemocného s bolestí zad ke specialistovi.

Zdroj: MT