Teorie a praxe spánkové medicíny
Obě organizace stály také u zrodu vzdělávacího kursu pro pracovníky spánkových laboratoří – SAEGELING POINT 2007, který se v polovině května uskutečnil na českomoravském pomezí v prostorách Sport Hotelu v Hrotovicích. Cílem semináře, který byl určen nejen lékařům ale hlavně laborantkám a laborantům, bylo seznámit účastníky s aktuálními tématy souvisejícími se spánkovou medicínou, ale zaměřit se i na stránku praktickou. K tomu sloužilo počítačové a přístrojové vybavení, které pro tuto akci dala k dispozici firma Saegeling Medizintechnik. Kursu se zúčastnilo téměř 100 hostů z České republiky, Slovenska i Německa a zazněly na něm dvě desítky přednášek, z nichž vybíráme ty nejzajímavější informace.
Pětina všech diagnóz spánkové medicíny
K hlavním typům poruch či onemocnění, s nimiž pacienti přicházejí nebo jsou odesíláni do spánkových laboratoří, patří poruchy spánkového procesu, poruchy dýchání ve spánku, motorické poruchy provázející spánek a konečně i některé poruchy duševní (zejména psychotické poruchy, deprese a demence). Poruchy spánku tvoří čtyři hlavní skupiny: insomnie (poruchy usínání, přerušovaný spánek, předčasné probouzení); hypersomnie (zvýšená denní spavost); poruchy řízení rytmu spánku; parasomnie (abnormální události K významným poruchám spánku patří např. narkolepsie (nepřekonatelné nutkání usnout během dne), noční děsy, somnambulismus (náměsíčnost), syndrom neklidných nohou, spánková apnoe, chrápání apod. Diagnóz spánkové medicíny je dnes známo kolem 140, plnou pětinu z nich tvoří poruchy dýchání ve spánku, především syndrom spánkové apnoe.
Syndrom spánkové apnoe
Patří mezi nejčastější poruchy spánku – postihuje 5 až 7 % populace, což by jen v naší republice mohlo představovat 500 000 až 700 000 osob. Trpí jím převážně muži ve věku 40 až 59 let, zejména pak s nadváhou či obezitou. Pro onemocnění jsou charakteristické periodické zástavy dechu během spánku (apnoe) provázené hlasitým chrápáním, hypoxií během spánku a častým probouzením. Apnoe jsou provázeny poklesem saturace hemoglobinu kyslíkem a bývají ukončeny probouzecí reakcí. Podle příčiny zástav dechu se rozlišují tři typy (formy) syndromu spánkové apnoe – obstrukční, centrální a smíšený. Nejčastěji se vyskytuje forma obstrukční, u níž je příčinou zástavy dechu obstrukce horních dýchacích cest na úrovni nosohltanu při zachované aktivitě dýchacích svalů. Jako centrální se označuje syndrom, při němž dechové svaly nedostávají potřebné impulsy z mozku – tato forma je však vzácná. Konečně forma smíšená je způsobena kombinací dvou forem uvedených výše.
Dominují kardiovaskulární komplikace
Neléčený syndrom spánkové apnoe komplikuje nemocným život celou řadou problémů zdravotních (somatických i psychických) a socioekonomických, neboť významně snižuje nejen kvalitu spánku během noci, ale také kvalitu života během dne. Nemocní se probouzejí neosvěženi spánkem, s pocitem sucha v ústech a často s bolestí hlavy, během dne jsou pak ospalí a trpí sníženou schopností soustředění a poruchami paměti. Zdravotním komplikacím syndromu dominují dopady na kardiovaskulární systém, provázené zvýšenou kardiovaskulární morbiditou i mortalitou. Jeho důsledky se promítají v častějším výskytu a horší prognóze arteriální hypertenze, srdečního selhání, poruch srdečního rytmu, ischemické choroby srdeční i cévních mozkových příhod a dokonce i v častějším výskytu náhlých úmrtí. Dopady syndromu se však dotýkají i neuropsychických, metabolických a imunitních funkcí. Socioekonomické důsledky zasahují postižené v rámci společnosti (zvýšené náklady na zdravotní péči), zaměstnání (nižší produktivita práce, výrazně vyšší úrazovost) i v soukromém životě včetně sexuálního.
Léčba závisí na typu i tíži postižení
Optimálně vyšetřený a léčený pacient ztrácí objektivní známky, subjektivní příznaky i komplikace syndromu spánkové apnoe, úspěšná léčba mu vrací osvěžující spánek a možnost těšit se ze života bez problémů. V léčbě se klade důraz především na nechirurgické (konzervativní) postupy, k nimž patří režimová opatření (redukce tělesné hmotnosti, vyloučení kouření a konzumace alkoholu), farmakoterapie a mechanická dilatace dýchacích cest pomocí různých ortodontických pomůcek, ale zejména léčba přetlakem, která je často metodou první volby. K přístrojům, které udržují přetlak v dýchacích cestách a tím je udržují průchodné, patří zařízení CPAP (Continuous Positive Airway Pressure), autoCPAP, CFlex, BiPAP či BiFlex (zařízení s postupným nástupem přetlaku pro snadnější usnutí, s autonomní titrací přetlaku, se snížením přetlaku při výdechu, s rozdílným tlakem inspiračním a exspiračním, se zvlhčováním a ohřevem vzduchu). CPAP, která je metodou volby pro léčení těžkých forem obstrukčního syndromu spánkové apnoe i centrálního syndromu spánkové apnoe, je v České republice hrazena zdravotními pojišťovnami od roku 1994. Za zmínku stojí i možnost řešení problému chrápání či lehkého syndromu spánkové apnoe zákrokem v ORL oblasti. V těchto případech je však nutné před zákrokem posoudit tíži onemocnění (to je problém některých soukromých laserových center, která často operují bez diagnostiky; mohou tak odstranit zvukové projevy, ale ne následné komplikace, pokud apnoe přetrvávají).
Léčba trvalým přetlakem u overlap syndromu
Overlap syndrom u poruch dýchání ve spánku znamená spojení obstrukčního syndromu spánkové apnoe s jiným onemocněním. Ve spánkových laboratořích se nejčastěji řeší léčba ve spojení s chronickou obstrukční plicní nemocí. Ta je problematická zvláště proto, že i při optimálním nastavení terapie trvalým přetlakem přetrvávají protrahované problémy, jejichž odstranění je velmi svízelné, pokud nemocný nesplňuje indikační kritéria pro dlouhodobou domácí oxygenoterapii ve dne. Naopak výhodou je, že pokud u nemocného převažují obstrukční poruchy dýchání ve spánku, vidí klinický efekt a zvyšuje se jeho compliance. Další skupinou obtížně titrovatelných nemocných jsou osoby s hypoventilačním syndromem při obezitě, kde jsou často nutné vysoké inspirační i exspirační tlaky a je obtížné odstranění noční hypoxémie. Ventilační poruchy mohou být i součástí průběhu progresivních nervosvalových onemocnění, která často ohrožují život. První příznaky respiračního selhání se objevují v noci, neboť dochází k fyziologickému poklesu svalového tonu. U většiny nemocných s nervosvalovým onemocněním je hlavním problémem slabost inspiračních svalů, a proto se pro podporu dýchání užívá převážně dvojúrovňový přetlak v dýchacích cestách dosahovaný přístrojem BiPAP (podporuje nádech vyšším tlakem, než je tlak atmosférický, zatímco výdech usnadňuje poklesem přetlaku). Včasná domácí – obvykle noční – ventilace za pomoci podpůrného přístroje BiPAP brání předčasnému rozvoji chronické hypoxie organismu, což může zpomalit i progresi základního onemocnění.
Psychologický přístup k pacientům je nezbytný
Při léčbě syndromu spánkové apnoe – ostatně jako kteréhokoli jiného onemocnění – nelze myslet jen na přístroje a správné nalepení snímacích elektrod. Každý dobrý „somatický“ lékař by měl být současně i klinickým psychologem s potřebnou mírou empatie. Empatický přístup by měl být uplatňován ke každému nemocnému bez výjimky a bez ohledu na to, zda se jedná o „agresora“ nebo „beránka“. Profesionální přístup k pacientovi předpokládá zvládnutí nejen základních ošetřovatelských a technických dovedností, ale i základních znalostí o specifických psychických problémech nemocných. Ve spánkových laboratořích jde zejména o nemoci provázené poruchami spánku a bdění i poruchami dýchání a motoriky ve spánku. Zvláštní profesionální dovednosti pak vyžadují povahové vlastnosti pacienta, jako jsou úzkostnost, nejistota, depresivita, vztahovačnost, nutkavost, impulsivnost a agresivita – a to i vzhledem k tomu, že v lékaři často vzbuzují nechuť až odpor.
Technika pomáhá léčit
Rychle se rozvíjející spánková medicína klade mimořádné nároky i na stálé zdokonalování přístrojového vybavení spánkových laboratoří. K novinkám, s nimiž se mohli účastníci kursu seznámit přímo na místě, patří přístroje SenTec a MiniScreen 12. Přístroj SenTec je určen ke kontinuálnímu měření pCO2, SpO2 a pulsu pomocí ušního digitálního senzoru. Díky tomu jsou bezprostředně k dispozici velmi přesné hodnoty saturace a pCO2. Na rozdíl od invazivních metod je výhodou použití jednoho typu senzoru pro všechny věkové skupiny a téměř okamžité zobrazení naměřených hodnot, a to i spolu s trendy. Data jsou též ukládána v paměti přístroje a je možno si je kdykoli znovu prohlédnout. Samozřejmostí jsou různé typy alarmů upozorňujících na možné problémy, a analogové či digitální připojení k dalším nemocničním systémům. Vzhledem ke svým možnostem najde tento monitor uplatnění nejen ve spánkových laboratořích, ale i na jednotkách intenzivní péče, plicních, kardiologických a onkologických odděleních apod. – všude tam, kde je třeba rychle, kontinuálně a neinvazivně měřit pCO2. MiniScreen 12 je polysomnografický přístroj umožňující zaznamenávat během spánku a ukládat na paměťovou kartu až dvanáct fyziologických parametrů, jako jsou SpO2, puls, flow, chrápání, pohyby břišních a hrudních svalů, poloha těla nebo tlak CPAP. Spolu s těmito základními parametry dokáže snímat také EKG, EEG a EMG (pohyby nohou) a systolický krevní tlak. Všechny tyto parametry jsou pak přehledně zobrazovány pomocí programu Mini/EasyScreen Viewer, který dovoluje i automatickou analýzu vyšetření a vytištění výsledného nálezu. K přednostem přístroje patří i jeho malá velikost, integrovaná baterie a minimální počet ovládacích prvků.
Praktické ukázky role sestry a pacienta
Ve spánkové medicíně platí, že o úspěchu léčby rozhoduje především pacient a míra jeho spolupráce při léčbě. A právě k ulehčení a zkvalitnění práce lékařů a sester spánkových laboratoří s pacienty může sloužit edukační film, jehož cílem je zlepšit informovanost pacientů a vysvětlit problematiku syndromu spánkové apnoe. Firma Saegeling Medizintechnik, která ho připravila, jej zdarma poskytne všem spánkovým laboratořím i dalším příbuzným pracovištím, která o něj projeví zájem. uu Snad ještě více než v jiných oblastech vystupuje ve spánkové medicíně a v oblasti spánkových laboratoří do popředí role zdravotní sestry. Jejím hlavním úkolem je samozřejmě zvládnutí optimálního provozu spánkové laboratoře a správného zajištění kvalitního záznamu spánkového vyšetření bez artefaktů. Sestra ale musí fungovat i jako „interface“ mezi lékařem a pacientem, neboť je tím členem týmu, který se s nemocným setkává nejdříve, nejčastěji a nejdéle. I proto také tvořily právě sestry naprostou většinu účastníků kursu – a proto se jim kromě přednášek dostalo i možnosti praktického tréninku. Zdravotní sestry akreditované spánkové laboratoře v německém Sebnitz zapojily figuranta na polysomnograf a bylo možné diskutovat o nejrůznějších problémech souvisejících s prováděním noční monitorace. Summa summarum – vzdělávací akce SAEGELING POINT 2007 přinesla dostatek možností nejen k získání nových informací, ale i k rozvoji spolupráce mezi jednotlivými pracovišti zabývajícími se problematikou poruch spánku..
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 18/2007, strana A14
Zdroj: