Tematická příloha: MODERNÍ TECHNOLOGIE A TRENDY V MEDICÍNĚ - Stenóza arteria carotis interna: stenty či endarterektomie?

Karotická endarterektomie byla poprvé představena před více než 50 lety (Eastcott a spol., 1954) a téměř 40 let byla prováděna bez průkazu prospěšnosti pro pacienty. V roce 1991 byly publikovány výsledky tří randomizovaných studií (ECST, NASCET, Veterans Affairs Cooperative Studies), které se zabývaly srovnáním výsledků karotické endarterektomie a konzervativního postupu u symptomatických nemocných se stenózou extrakraniálního úseku a. carotis interna. Riziko perioperačního iktu a smrti se pohybovalo kolem šesti procent, ale za další 2 až 3 roky na tom byli operovaní výrazně lépe (přibližně 9 vs. 26 %) ve výskytu iktu a úmrtí. Po zhodnocení výsledků bylo shledáno, že u symptomatických nemocných se stenózou 70 až 99 % endarterektomie dlouhodobě snížila (3×) výskyt iktu oproti těm, kteří byli léčeni konzervativně. To za předpokladu, že je perioperační mortalita a závažná morbidita na příslušném chirurgickém pracovišti nižší než šest procent. U symptomatických pacientů se stenózou 0 až 29 % nebyla endarterektomie prognosticky přínosná.

Také u nemocných s asymptomatickou stenózou byla provedena řada randomizovaných studií ve snaze prokázat pozitivní prognostický efekt chirurgické léčby oproti léčbě medikační. Jako první byla publikována studie CASANOVA, dále Mayo Clinic Asymptomatic Carotid Endarterectomy Trial a také The Veterans Affairs Asymptomatic Trial. Tyto práce však významné rozdíly neprokázaly nebo jsou napadány pro metodické nedostatky. Náhledy na postup u asymptomatických nemocných ovlivnila především studie ACAS, zahrnující výsledky 1 662 nemocných. U pacientů po endarterektomii byl zjištěn výskyt iktu či úmrtí za pět let po léčbě 5,1 %, zatímco u konzervativně léčených k tomuto vývoji došlo u 11 % nemocných. Přitom chirurgická skupina byla zatížena výskytem iktu či úmrtím v 1,2 % případů při angiografii, perioperačně pak u dalších 2,3 % nemocných. Chirurgická léčba tedy snížila riziko iktu přibližně o jedno procento ročně a o významu takového efektu se velmi diskutovalo.

American Heart Association vydala v roce 1995 a v pozměněné formě i v roce 1998 „Guidelines for Endarterectomy“. Hlavním důvodem k modifikaci byly výsledky podrobnějších analýz, které ukázaly, že dlouhodobá prognóza – výskyt iktu a úmrtí – je výrazně horší u asymptomatických nemocných se stenózou krkavice 75 % a větší. Za prokázanou indikaci k léčbě uvádělo zúžení lumen o více než šedesát procent, bez ohledu na stav kontralaterální tepny. Tato indikace ovšem platí za předpokladu, že je perioperační riziko iktu a úmrtí na daném pracovišti nižší než 3 %. Za indikaci akceptovatelnou se považuje unilaterální endarterektomie prováděná simultánně s koronárním bypassem při karotické stenóze 60 % a významnější. Nejistou indikaci představuje exulcerovaná karotická stenóza větší než padesát procent, bez ohledu na stav kontralaterální tepny. Pro chirurgická pracoviště s perioperačním výskytem iktu a úmrtí v rozmezí tří až pěti procent neexistuje žádná prokazatelná indikace k endarterektomii u asymptomatických nemocných. Jako akceptovatelná indikace se zde uvádí výkon na tepně zúžené o minimálně 75 % při současné stenóze kontralaterální vnitřní karotidy větší než sedmdesát pět procent (až uzávěru). Mezi nejisté indikace na takovém pracovišti patří ipsilaterální endarterektomie stenózy 75 % a větší bez ohledu na postižení karotidy kontralaterální, dále unilaterální endarterektomie s aortokoronárním bypassem při stenózách přesahujících sedmdesát procent na obou karotidách a také endarterektomie s koronárním bypassem při zúžení jedné karotidy větším než 70 %. Při chirurgickém riziku pět až deset procent neexistuje žádná prokazatelná ani akceptovatelná indikace k endarterektomii. Četnost závažných komplikací chirurgické léčby karotické stenózy musí být nižší než tři procenta, aby zákrok měl pro nemocného dlouhodobě lepší výsledek než léčba medikamentózní. K perioperačním komplikacím se řadí iktus, infarkt myokardu a úmrtí. Jako komplikace postoperační se popisují poškození hlavových nervů, krvácení do operační rány, hypertenze, hypotenze, dále hyperperfuze, intracerebrální krvácení, křeče a restenóza.

V roce 2004 byly zveřejněny parciální výsledky randomizované studie ACST (Asymptomatic Carotid Surgery Trial, 3 120 pacientů), jejímž cílem bylo po dobu pěti let sledovat nemocné po endarterektomii (pro karotickou stenózu přesahující 70 %) s optimalizovanou medikací a výsledky porovnat se skupinou léčenou konzervativně, také optimální medikací. Výskyt perioperačního iktu a úmrtí činí u operované skupiny téměř tři procenta. Percentuální výskyt spojeného ukazatele – perioperační smrt a iktus jakéhokoli typu – je u operovaných po roce vyšší vzhledem k periopeačním komplikacím, které nejsou přítomny u skupiny léčené konzervativně. Přibližně po dvou letech se obě skupiny četností uvedeného ukazatele vyrovnávají a po 5 letech od operace činí frekvence iktu a perioperační smrti přibližně 6 % u operovaných a dvanáct procent u léčených konzervativně. Tento rozdíl je statisticky významný. Endarterektomie snížila pětileté riziko o 6 %. Také další spojený ukazatel – fatální či invalidizující iktus a smrt – byl po pěti letech přítomen méně často u operovaných (3,5 %) než u skupiny bez operace (6 %). Rozdíl opět statisticky významný. Do randomizovaných studií však nebyli zařazeni nemocní se zvýšeným rizikem chirurgické léčby.

Endovaskulární léčba

Rozvoj endovaskulárních léčebných technik je podporován obecně nižší perioperační mortalitou i morbiditou, větším komfortem pro nemocného a kratší hospitalizační dobou ve srovnání s terapií chirurgickou, a to při podobné efektivitě. Někdy jsou možnosti endovaskulárních technik odlišné, a tak se rozšiřuje i spektrum léčitelných postižení. V roce 1977 byly publikovány výsledky experimentu, při kterém byla perkutánní transluminální angioplastika (PTA) karotických tepen prováděna na psech. Brzy nato se objevily informace o balónkové dilataci fibromuskulárních a aterosklerotických stenóz u lidí. Vzhledem k reálným obavám z periferní embolizace při výkonech na aterosklerotických lézích byla v 80. letech hlavní indikací k perkutánní transluminální angioplastice balónkovým katetrem restenóza po endarterektomii vnitřní karotidy (myointimální hyperplazie). Zavedení implantace stentů v jiných lokalizacích vyvolalo naději, že aplikací tohoto postupu do léčby primárních stenóz karotických tepen dojde díky fixaci aterotrombotických hmot ke stěně ke snížení komplikací oproti PTA. První publikace o užití stentů při léčbě stenóz a. carotis interna pocházejí z poloviny 90. let minulého století. V České republice byl první stent do vnitřní krkavice implantován v roce 1995 (viz obr. 1a, b), a to u pacientky s projevy akutní mozkové ischemie. Zpočátku byly používány balonexpandibilní stenty, které obecně vykazují vyšší radiální sílu a přesněji se implantují, neboť se po dilataci výrazně nezkracují. Jejich nevýhodou je nízká flexibilita před dilatací i po ní. Dnes se téměř výhradně využívá samoexpandibilních stentů (viz obr. 2a, b, c), které jsou ohebnější a dobře se zavádějí.

V roce 1998 bylo publikováno vyjádření American Heart Association, které konstatovalo, že endovaskulární techniky pro léčbu stenóz extrakraniálního úseku a. carotis interna jsou sice k dispozici, ale zkušenosti s nimi jsou omezené. Jejich využívání mělo být proto omezeno na účast v kontrolovaných – randomizovaných studiích.

Endarterektomie versus stenty

Studie, které se věnovaly efektivitě a bezpečnosti endovaskulární léčby ve srovnání s endarterektomií, byly financovány firmami a získaná data sloužila jako podklad ke schvalovacím procesům pro jejich výrobky.

Studie CAVATAS (2001) porovnávala výsledky endarterektomie a endovaskulární léčby u 504 symptomatických nemocných se stenózou karotické tepny přesahující sedmdesát procent. Nebyly prokázány významné rozdíly v technické úspěšnosti, ve výskytu neurologického deficitu ani u všech komplikací. Při endovaskulární léčbě byl významně nižší výskyt poranění hlavových nervů a krvácení v oblasti krku. Také v průchodnosti intervenovaných tepen nebyly nalezeny významné rozdíly po třech letech. Metodika studie je však dnes kritizována, protože závěry neodpovídají dnešnímu „state of the art“ dané problematiky. Důležité poznatky přinesla studie SAPPHIRE. Byla randomizovaná a týkala se 334 nemocných se zvýšeným rizikem pro endarterektomii se symptomatickou stenózou větší než 50 % a asymptomatických nemocných se stenózou přesahující osmdesát procent. Nicméně do studie vstoupilo celkem 747 nemocných, z nichž však bylo více než čtyři sta odmítnuto pro primární chirurgickou léčbu (byli léčeni intervenčně) a sedm nebylo indikováno pro endovaskulární terapii. U nemocných s endarterektomií byl shledán významně vyšší výskyt závažného iktu (0 oproti 3,5 %), infarktu myokardu (2,5 oproti 8,1 %) a kombinovaného ukazatele – smrt + iktus + infarkt myokardu do 30 dnů + ipsilaterální iktus + smrt z neurologických příčin v období 31 dní až jeden rok (12 oproti 20,1 %). Autoři studie shledali, že léčba nemocných pomocí implantace stentů s antiembolickým, protektivním zařízením není horší než endarterektomie. Zajímavé je, že i ve skupině nemocných nevstoupivších do randomizace, kteří byli odmítnuti k primární chirurgické terapii a byli tedy léčeni stentem, byl kombinovaný ukazatel – infarkt myokardu + iktus + smrt do 30 dnů – nižší než ve skupině operovaných a randomizovaných.

Další studie podporované výrobci se věnovaly bezpečnosti a efektivitě léčby u nemocných se zvýšeným rizikem pro endarterektomii. Třicetidenní výskyt iktu, infarktu myokardu a smrti se pohyboval v rozmezí 3,8 až 7,8 %. Práce vedly k udělení souhlasu FDA s použitím stentů a distální protekce některých firem u symptomatických nemocných se stenózou a. carotis interna a a. carotis communis větší než 50 %, u asymptomatických nemocných se stenózami přesahujícími osmdesát procent v uvedených lokalizacích. Souhlas platí pro pacienty se zvýšeným rizikem pro chirurgickou léčbu a s průměrem karotické tepny čtyři až devět milimetrů v místě intervence. Nedávno uveřejněné výsledky francouzské studie Eva3S vyzněly pro endovaskulární léčbu překvapivě nevýhodně. Třicetidenní výskyt iktu nebo smrti byl významně nižší u endarterektomie (3,9 oproti 9,6 %), za šest měsíců byla incidence stejného ukazatele 6,1 % po endarterektomii a 11,7 % po stentování. Komplikace při intervenční léčbě však byly nečekaně vysoké, což poukazuje na nedostatečnou erudici v některých centrech.

Výsledky další velké srovnávací studie (SPACE) nepřinesly významné rozdíly v třicetidenním výskytu smrti a iktu. Použití distální protekce je dnes považováno za nutnost. V minulosti byla přítomnost distální mikroembolizace potvrzena v 50 až 100 % případů. K uvolnění embolizujících částic – ateromových fragmentů, fibrinu, krystalů cholesterolu nebo pěnových buněk – dochází při manipulaci katetru v oblasti stenózy. Máme k dispozici několik typů protektivních zařízení – například filtrů (viz obr. 3), okluzivních balónků či aspiračních systémů. Metaanalýza ukázala významné snížení třicetidenního výskytu iktu a úmrtí při použití protekce, a to z 5,5 na 1,8 %. Použití protekce ovšem znamená zvýšení finančních nákladů, prodloužení výkonu i radiační zátěže.

K důležité přípravě nemocného patří i duální antiagregační terapie. Doporučuje se podávání aspirinu v p.o. dávce 100 až 300 mg spolu s ticlopidinem (500 mg) či clopidogrelem (75 mg) 1 až 3 dny před výkonem a 1 až 4 týdny po výkonu. Existuje však určitá interinstitucionální variabilita. Během zákroku se aplikuje heparin, obvykle v dávce 100 j/kg váhy, 4000 až 10 000 j či dle koagulačních časů. Po výkonu by měl být nemocný přesunut na jednotku intenzivní péče alespoň ke krátkodobému sledování. Komplikace spojené s implantací stentů do extrakraniálního úseku karotických tepen jsou relativně vzácné a zásadně souvisejí se zkušenostmi operatéra. Neprovádí se celková anestezie, oproti chirurgické léčbě není přítomna operační rána a tedy ani komplikace spojené s krvácením, infekcí či poruchou hojení v oblasti krku. Nedochází také k poškození hlavových nervů. V místě vpichu (tříslo) někdy dojde ke krvácení, které se šíří retroperitoneálně. Příznaky z krvácení bývají plíživé a jeho riziko je zvýšeno vzhledem k intenzivní antiagregační léčbě spojené s podáním heparinu. Dalšími lokálními komplikacemi jsou infekce, uzávěr tepny, akutní ischemie dolní končetiny, dále nepravé aneurysma, vazovageální pokles krevního tlaku a tepové frekvence. K závažným komplikacím v místě intervence patří disekce či perforace tepny a akutní trombóza stentu, jež jsou příčinou iktu, krvácení i smrti pacienta. Dále se vyskytuje reperfuzní (hyperperfuzní) syndrom, přechodná mozková ischemie – obzvlášť u nemocných s uzávěrem kontralaterální karotidy, toxický efekt kontrastní látky na ledviny a mozek, alergie, porucha visu, stenóza či uzávěr a. carotis externa. Výskyt časných restenóz bývá obvykle uváděn v rozmezí 4 až 14 %. Podobně to platí i pro stavy po karotické endarterektomii. Stent je inkorporován do cévní stěny postupně, za jeden až dvanáct měsíců. První práce o léčbě extrakraniálních karotických stenóz se v českém odborném písemnictví objevily v roce 2002. Jedna z nich (V. Procházka a spol., Cor Vasa, 2002) uvedla data o 83 případech implantace karotických stentů v souboru nemocných, kde zvýšené riziko endarterektomie nebylo hlavním kritériem pro indikaci k perkutánní léčbě. Kombinovaná frekvence smrti (jedno úmrtí) a vzniku mozkové příhody činila 2,4 % s primární úspěšností devětadevadesáti procent. Druhá publikace (M. Bulvas a spol., Interv Akut Kardiol, 2002) referovala o implantaci stentů do sto dvaceti karotid u 111 nemocných se zvýšeným rizikem chirurgické léčby. Technického úspěchu bylo dosaženo v 99 % případů, třicetidenní mortalita a závažná morbidita činila 1,8 % a nezávažné komplikace se vyskytly u 5,4 % pacientů. Významná restenóza (větší než 70 %) byla po prvním roce zjištěna u 1,5 % případů.

Vrátímeli se k otázce položené v názvu tohoto sdělení, musíme připomenout, že nízká perioperační mortalita a morbidita jsou základní podmínkou toho, aby nemocní dlouhodobě profitovali, což zásadně platí pro oba typy léčby. Pacienti by neměli být léčeni tam, kde mortalita a závažná morbidita překračuje 6 % (u symptomatických pacientů) či 3 % (u asymptomatických pacientů), a ani tam, kde se statistiky nevedou a počty výkonů jsou nízké. Pro nemocné se zvýšeným rizikem endarterektomie je pravděpodobně vhodnější endovaskulární léčba, přičemž je prokázáno, že tento přístup není významně horší. Je třeba mít na paměti, že obě metody mají své technické limitace, které se naštěstí nepřekrývají.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 11/2007, strana A14

Zdroj: