Tematická příloha: MODERNÍ TECHNOLOGIE A TRENDY V MEDICÍNĚ - Robotika v abdominální chirurgii - evoluce či revoluce?

Odpoutámeli se od reklamy výrobce či našeho distributora (v obou případech monopolního) a od snahy využít poměrně draze nakoupený robotický systém da Vinci ke zviditelnění daného zdravotnického zařízení, dostáváme se k informacím o reálných možnostech tohoto sofistikovaného systému. A ty jsou daleko zajímavější. Zejména pokud se týká budoucího vývoje a vize změn, které robotika v dohledné budoucnosti může v chirurgii – a především pacientům – přinést. K pochopení těchto změn je třeba nahlédnout o dvě desetiletí zpět.

Laparoskopická chirurgie

Rozvoj základního klinického oboru, jakým chirurgie bezesporu je, nepostupuje rovnoměrně, nýbrž ve skocích. Děje se tak v závislosti na rozvoji oboru samého, oborů s chirurgií souvisejících i oborů, na nichž je chirurgie závislá. Tak tomu bylo na začátku 90. let minulého století i s rozvojem laparoskopické chirurgie. Rozvíjející se technologie na jedné straně a rozsáhlé zkušenosti s endoskopickými metodami na straně druhé umožnily chirurgické přístupy do dutiny břišní minimalizovat na porty – vstupy – přes stěnu břišní. Chirurg se naučil operovat pomocí dlouhých, přes porty zavedených nástrojů a sledovat dění v dutině břišní pomocí zavedené kamery. Zvykl si na dvourozměrný obraz na monitoru a pohyby svých nástrojů korigoval podle něj. Zavedení laparoskopické techniky bylo pro pacienty změnou revoluční. Některé laparoskopicky prováděné operace – například cholecystektomie, operace bráničního hiátu nebo operace při morbidní obezitě – si v průběhu 90. let velmi rychle vydobyly své pevné místo v břišní chirurgii. Některé – například střevní resekce u kolorektálního karcinomu – si toto místo získaly až v tomto desetiletí. U jiných se naopak takový postup jako jednoznačně výhodný neprokázal.

Proč se o laparoskopickém přístupu do dutiny břišní hovoří jako o revoluční změně, když se vlastní operace uvnitř břicha od klasického otevřeného postupu prakticky neliší? Z jednoho zcela zásadního důvodu – je to jeho miniinvazivita. Jedná se o postup, který je spojen s maximální šetrností v operačním vstupu do břišní dutiny. Miniinvazivita se stala prostředkem, jak zkrátit dobu pobytu v nemocnici i pooperační rehabilitaci. V určitém zjednodušením lze konstatovat, že právě velikost vstupu je faktorem, který výrazně ovlivňuje pooperační stonání pacienta – samozřejmou podmínkou je dokonalé provedení nitrobřišní fáze operace. Právě profit pacienta se stal mírou správně chápané miniinvazivity. A to za cenu jednak nákladného vybavení operačních sálů a jednak vyškolení chirurgů i sester v nové operační technice. Většina operací prováděných laparoskopicky trvá ve srovnání s klasickým otevřeným přístupem déle a je technicky náročnější. Laparoskopická operace také klade na chirurgy větší fyzické a psychické nároky.

Robotická asistence

Princip laparoskopické techniky a rozvoj nových technologií vedl k myšlence ovládat laparoskopické operační nástroje namísto rukou chirurga pomocí manipulátoru. Chirurg by tak mohl ovládat zavedené nástroje „na dálku“. Sám by seděl u ovládací konzole a pohyby jeho prstů by byly přenášeny na operační stůl. Nad pacientem by stálo zařízení umožňující příslušný pohyb laparoskopických nástrojů.

Je pochopitelné, že zprvu našla tato myšlenka zastánce – a také dostatek financí k výzkumu a vývoji – v NASA a v Pentagonu. Možnost „operování na dálku“ třeba na ponorkách či kosmických lodích byla lákavá. Na přechodu tisíciletí byly výsledky obou paralelních výzkumů uvolněny a bylo možné zahájit široký klinický výzkum. I když robotických systémů bylo do té doby vyvinuto hned několik, pro klinickou aplikaci si nejlépe vedl robot da Vinci firmy Intuitive Surgical.

Co je třeba říci na tomto místě? U robotického systému da Vinci se nejedná o robota s prvky umělé inteligence tak, jak byl vymyšlen Josefem Čapkem a popsán jeho bratrem Karlem v knize R.U.R. (1921) nebo G. Devolem uznávaným v USA za „otce robotů“. Jedná se o sofistikovaný manipulátor, který umožňuje výše popsaným způsobem bezpečně provést laparoskopické operace. A co víc – dovádí provedení těchto operací k větší dokonalosti při výrazně lepší pohyblivosti operačních nástrojů. Chirurg může při operaci pohodlně sedět, obraz vidí třírozměrný a zvětšený. Netrpí dlouhými nepřirozenými pozicemi svého těla tak, jak je tomu v určitých fázích laparoskopické operace. Nebolí ho záda ani ruce. S robotickou asistencí je překvapivě jednoduché provádět v dutině břišní některé složitější fáze operace i ve stísněném prostoru. Zvětšení, vysoká kvalita obrazu a jemný pohyb nástrojů usnadňuje mikrochirurgickou techniku. Nácvik pro chirurgický tým se zkušenostmi s laparoskopickými operacemi nepředstavuje nepřekročitelný problém. Nevýhodou je vysoká pořizovací cena celého zařízení a zejména drahý provoz. Cena operačního výkonu je ve srovnání s laparoskopickou operací výrazně vyšší. Robotem asistovaný laparoskopický výkon je časově nevýznamně delší než výkon laparoskopický.

Nejvíce robotických systémů da Vinci je v USA a v Itálii. Zatímco v roce 1999 byly v provozu dva systémy v USA a šest systémů v Evropě, ke konci roku 2006 překročil celkový počet těchto zařízení ve světě hranici pěti set. Nejpřínosnější pro pacienta je robotická asistence v urologii, a to při radikální prostatektomii pro karcinom. Je v současné době používána také v kardiochirurgii a gynekologii, další užití si hledá. V břišní chirurgii bylo již ve světě provedeno několik desítek tisíc operačních výkonů. Nicméně je třeba zdůraznit, že žádná dosud provedená klinická studie neprokázala jednoznačně lepší výsledek operace provedené s pomocí robota ve srovnání s operací manuálně laparoskopickou. Zdůrazňuji – toto se týká operací dutiny břišní. Robot nezkrátil ani délku pobytu v nemocnici, ani délku pooperační rehabilitace. Mezinárodní kongres robotické chirurgie v New Yorku, který se konal 18. až 21. ledna, tyto současné závěry prokázal na několika randomizovaných studiích. Zdá se, že robot umožňuje provést některé fáze operace výrazně lépe či s větším komfortem, než je chirurg schopen bez něho. Co tedy může od robotem asistované operace očekávat dnešní pacient? A co chirurgie jako obor?

Pro pacienta je nejdůležitější informací bezpečnost zařízení. V poslední době se objevují v našich médiích informace o použití robota da Vinci v chirurgii. Buď se jedná o „horkou“ novinku z operačního sálu, anebo o informaci z kongresu či jiného setkání odborníků. Jde však skutečně o převratnou technologii přinášející zlepšení výsledků operací? značně prokázána. V ČR jsou v současné době v provozu tři robotická zařízení a první zkušenosti tyto závěry potvrzují. Zkušenosti urologů s radikální prostatektomií se jeví jako velmi příznivé. Hodnocení výsledků však náleží jedině jim. Využití v břišní chirurgii se zdá poměrně široké a v podstatě kopíruje operace, které se provádějí laparoskopicky manuálně. Významné rozdíly mezi robotickými a manuálními laparoskopickými operacemi v této fázi vývoje přístroje pro pacienta očekávat nelze.

Zajímavější je otázka druhá – očekávání chirurgie jako oboru. Robotický systém da Vinci, byť dnes pro pacienta až na výše zmíněné výjimky nepřináší změnu podobnou „laparoskopické revoluci“ v průběhu let devadesátých, má v sobě skrytý potenciál vývoje. Jestliže na robota již dnes pohlédneme nejen jako na manipulátor, ale i na určitou formu informačního systému, pochopíme, že ve spojení se zobrazovacími vyšetřeními (magnetická rezonance) dá chirurgovi do rukou navigaci. Při operaci bude možné ověřit polohu operačního nástroje a stanovit pro pacienta nejbezpečnější další postup. Předpokládaný operační výkon bude nejprve možné – a výzkumně se děje již dnes – ověřit virtuálně. To znamená provést operaci nejprve „nanečisto“ a teprve po zhodnocení efektivity a míry bezpečí pro pacienta operaci prakticky provést.

Pro pacienta na jedné straně i pro chirurgii na straně druhé se tedy bude jednat o revoluční změny. A to nehovoříme o dnes již probíhajících experimentech na zvířatech na softwarově zastaveném srdci. Další možnosti na sebe nepochybně nedají dlouho čekat.

Co říci závěrem?

Je zřejmé, že robotem asistované výkony jsou pro pacienta bezpečné, v některých případech výhodné. V současné době v břišní chirurgii nemůžeme prokázat oprávněný poměr cena/přínos pro pacienta tak, jak je tomu při manuálně prováděných laparoskopických výkonech. Na straně druhé je velmi příznivé, že tento nový a perspektivní trend v chirurgii byl v České republice včas zachycen a že bude zhodnocen. A to i za cenu vyšších úhrad limitovanému počtu pracovišť. Jedině tak je možné očekávat, že získáme vlastní zkušenosti, které nám umožní nejlépe začlenit novou technologii do celé řady operačních oborů.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 11/2007, strana A11

Zdroj: