Tematická příloha: MODERNÍ TECHNOLOGIE A TRENDY V MEDICÍNĚ - Možnosti domácí monitorace chronického srdečního selhání...
Statistická data jasně ukazují, že chronickým srdečním selháním (CHSS) trpí celosvětově více než 22 milionů osob a každý rok jsou zaznamenány přibližně 2 miliony nových případů. Přes veškeré dosažené úspěchy v léčbě tohoto onemocnění zůstává CHSS i nadále spojeno se špatnou prognózou a výrazným zhoršením kvality života pacienta. Z ekonomického pohledu je pak léčba tohoto onemocnění mimořádně finančně náročná a celosvětové náklady na zdravotní péči s ní spojené dosahují každoročně více než osmdesáti miliard dolarů.
V léčbě pacientů s CHSS narážíme na několik závažných problémů. Jedním z nich je i otázka optimálního sledování pacientova zdravotního stavu, jeho vývoje a možné progrese onemocnění. U pacienta s touto diagnózou, pokud není momentálně hospitalizován a je v péči svého ambulantního lékaře, eventuálně specializované ambulance srdečního selhání, nemusí být totiž vždy snadné včas zachytit počínající kardiální dekompenzaci a většinou není vůbec možné detekovat proběhlou epizodu poruchy srdečního rytmu. Právě rostoucí náklady na hospitalizaci nemocných s CHSS vedly v některých zemích (Austrálii, Nizozemsku, Novém Zélandu, Švédsku, USA) zhruba již od poloviny devadesátých let ke vzniku specializovaných programů péče o srdeční selhání, jejichž hlavním cílem je zvýšení kvality života, snížení nákladů na hospitalizační léčbu a prodloužení života nemocných.
Novou taktiku péče o nemocné s CHSS, kterou lze označovat jako „řízenou péči“ nebo „program řízené péče“, představují ambulance nebo jednotky srdečního selhání řízené speciálně vyškolenými zdravotními sestrami („heart failure clinic“).
Ambulance srdečního selhání (AmSS)
AmSS představuje základní typ ambulantního zařízení řízený sestrou (sestrami) po absolvování nezbytného předchozího tréninku. V ambulanci se sledovaní nemocní evidují a docházejí do ní na klinické kontroly. Podle způsobu zařazování nemocných s CHSS se rozlišují dva systémy péče – otevřený a uzavřený. Otevřený systém slouží pro všechny nemocné doporučené jakýmkoli lékařem z dostupné oblasti. Uzavřený systém funguje obvykle pouze pro jeho zřizovatele – nemocnici či polikliniku. Vstupní prohlídku a nastavení iniciální léčby provádí lékař (vedoucí AmSS) a kontrolami je již pověřena vyškolená sestra. Jeli nemocný hospitalizován, řídí jeho léčbu lékař AmSS ve vzájemném kontaktu s ošetřujícím lékařem. Také způsob kontaktu sestry s nemocnými může být různý – klinické kontroly v AmSS, telefonní kontakt přes speciální modem, telemedicína nebo telemonitoring životních funkcí a domácí péče („homecare“).
V případě, že je nemocný s CHSS propouštěn domů z hospitalizačního pobytu, je optimální první kontakt sestry ještě v nemocnici. Obě strany se poznají a vzájemná důvěra bude jistě větší než anonymní pozvání ke kontrole v AmSS. Je důležité si uvědomit, že sestra v AmSS nepřebírá nemocného od ošetřujícího lékaře do plné péče, nýbrž frekventnějšími kontrolami, edukačním působením a možností laboratorních kontrol poskytuje ošetřujícímu lékaři důležité údaje, šetří jeho čas a zvyšuje kvalitu celkové péče o nemocného. Frekvence klinických kontrol v AmSS se řídí stupněm funkční klasifikace (NYHA). Nemocní ve stadiu IV. bývají obvykle hospitalizováni a pokud ne, vyžadují domácí sesterskou péči (home care). Pacienti ve stabilním III. stadiu navštěvují ambulanci po 4 až 8 týdnech, nemocní ve stadiu II. bývají kontrolováni po 2 až 3 měsících. Toto hrubé schéma nemusí být striktně dodržováno, přednost má individuální přístup.
Jednotka srdečního selhání (JSS)
JSS představuje vyšší stupeň poskytování zdravotní péče nemocným s CHSS než pouhá ambulance. Její základní personální a prostorové předpoklady zahrnují 1 až 2 lékaře (specializované kardiology), 2 až 4 sestry (nejméně jedna až dvě vyškolené, ostatní v tréninku), dále 3 a více ambulantních místností (vyšetřovny, laboratoř zátěžových testů, denní kliniku) s nezbytným zázemím. Nutná je spolupráce s psychologem, dietologem, fyzioterapeutem a sociálním pracovníkem (v našich podmínkách bývá nahrazen psychologem). Nejméně ve dvou vyšetřovnách pracují sestry střídavě s lékaři a s ambulantně pozvanými pacienty. Provádějí klinické kontroly, edukační a psychologické pohovory, dietologickou výuku, respektive další přidružené činnosti (sociální poradenství, doporučení k fyzioterapii aj.).
V laboratoři zátěžového testování se provádějí testy k určení maximální pracovní kapacity (chůze na běhátku, šestiminutový test chůze, ergometrie), od níž se odvozuje doporučená tréninková zátěž (60 až 70 % maximální pracovní kapacity) a sledují se individuální změny ve fyzické výkonnosti. U potenciálních kandidátů transplantace srdce se průběžně sleduje vrcholová spotřeba O2 (spiroergometrie), aby nemocný s jejím poklesem k limitní hodnotě mohl být včas doporučen do transplantačního centra.
Pacienti ve funkčním stadiu III. až IV. srdečního selhání mohou podstoupit infuzní léčbu (diuretika, pozitivně inotropní látky) na denní klinice. JSS je určena především ke sledování a léčbě nemocných doporučených mateřským nebo spádovým kardiologickým oddělením. Máli dostatečnou kapacitu, slouží celé instituci (nemocnici či poliklinice), v níž se nachází. Za těchto okolností přebírá na doporučení kardiologa do péče nemocné z nejrůznějších oddělení nebo klinik. V optimálním případě řídí průběh léčby a indikace pomocných vyšetření i při hospitalizaci na nekardiologických odděleních lékaři JSS. Nezbytná je úzká spolupráce s transplantačním centrem.
Domácí monitorace
Nejmodernější přístup k co nejtěsnějšímu sledování aktuálního zdravotního stavu takových nemocných představuje domácí monitorace některých životních funkcí (srdečního rytmu a jeho poruch, obsahu tekutin v hrudníku) pomocí poslední generace ICD systémů. Možnosti domácí monitorace srdečního selhání se v posledních letech zlepšily. Díky výsledkům studií SCDHeFT a CAREHF vzrůstá počet pacientů se srdečním selháním, kteří jsou indikováni k implantaci přístroje pro srdeční resynchronizační léčbu (CRT) nebo primárně preventivně k implantaci kardioverterudefibrilátoru (ICD). Stejně tak se rozšiřují diagnostické možnosti, které tyto přístroje nabízejí. ICD i CRT disponují značnou kapacitou paměti, která umožňuje archivovat záznamy o událostech, které systém od poslední kontroly zaznamenal. ICD systémy nabízejí v tomto ohledu velmi komplexní přehled nejen o všech důležitých technických parametrech systému, ale například také o proběhlých epizodách arytmií, včetně informací o začátku a konci epizody, jejím celkovém trvání, dále srdeční frekvenci, klasifikaci, o jaký typ arytmie se zřejmě jednalo, a o intervenci ze strany přístroje. K dispozici je i záznam z intrakardiálního EKG. Pomocí zmíněných údajů lze potom odhalit i takové epizody, které by zůstaly buď zcela nezaznamenány, nebo by mohly být mylně interpretovány.
V současné době jsou na trhu k dispozici čtyři různé systémy pro domácí monitoraci (technické principy, počty sledovaných pacientů a dostupnost v České republice jsou shrnuty v tabulce).
V tomto sdělení se budeme více věnovat systémům s možností aktivnějšího přístupu pacienta k domácí monitoraci. Pomocí aktivace varovného signálu (Care Alert™, Medtronic, Inc.) je možno naprogramovat systém tak, aby zvukovým nebo vizuálním způsobem upozornil pacienta například na počínající levostrannou srdeční dekompenzaci, detekovanou epizodu arytmie, narušení integrity systému nebo výrazný pokles kapacity baterie. Poučený pacient může potom sám informovat lékaře, který rozhodne o dalším postupu a případné změně léčby.
Funkce OptiVol
Pacienti se srdečním selháním s významnou dysfunkcí levé komory jsou v krátkodobém horizontu ohrožováni především akutní dekompenzací různého stupně včetně plicního edému. Epizody opakovaného srdečního selhání jsou spojeny nejen s vysokým počtem hospitalizací, ale i s výrazně vyšší morbiditou a mortalitou. Přetrvávajícím problémem do nedávné doby bylo odhalení nástupu počínající kardiální dekompenzace v době, kdy ještě není přítomna typická symptomatologie. Jedním z možných řešení je komplexní systém monitorace CHSS, který nyní nabízí nová generace ICD (Concerto™, Virtuoso ™, Medtronic, Inc.) včetně monitorování stavu tekutin OptiVol a funkce Cardiac Compass, které představují přehledný soubor údajů vypovídajících o stavu srdečního selhání pacienta.
OptiVol je funkcí založenou na měření nitrohrudního elektrického odporu (impedance) mezi zavedenou endokardiální pravokomorovou elektrodou a vlastním přístrojem implantovaným obvykle do podkožní kapsy nad musculus pectoralis. Metoda vychází z prosté skutečnosti, že elektrický odpor v tkáni závisí na množství tekutiny v ní obsažené a že v plicní tkáni se během srdečního selhávání množství tekutiny významně zvyšuje.
Měření nitrohrudní impedance funkcí OptiVol probíhá u pacienta každý den ve dvacetiminutových intervalech po několik hodin. Protože izolovaná hodnota impedance nemá zdaleka takovou výpovědní hodnotu jako celkový trend, tvoří výsledky mnoha měření základ neustále aktualizované tzv. referenční impedance a jakýkoli pokles impedance je s touto referenční hodnotou porovnáván. Kumulovaná hodnota všech poklesů impedance za každý den pod aktuální referenční hodnotu vytváří nakonec tzv. Index stavu tekutin. Systém umožňuje naprogramovat prahovou hodnotu indexu, při jejímž překročení je pacient upozorněn například akustickým signálem, může informovat svého lékaře a dostavit se na mimořádnou kontrolu. Výsledky studie MIDHeFT, která použití této metody v klinické praxi vyhodnocovala, ukázaly, že hodnota nitrohrudní impedance je nepřímo úměrná hodnotě tlaku v plicních kapilárách v zaklínění (r = –0,61; P < 0,001) a že pokles impedance může skutečně pomoci odhalit počínající kardiální dekompenzaci. První pokles impedance byl v průměru zaznamenán 18,3 ± 10,1 dnů (P < 0,001) před následnou hospitalizací pro srdeční selhání. Překročení nastaveného prahu a časná výstraha následovaly v průměru 13,4 ± 6,2 dnů před hospitalizací a symptomy (dušnost) byly vyjádřeny až 3,0 ± 2,5 dny před hospitalizací.
Funkce OptiVol nabízí tedy možnost časné detekce. Rovněž nabízí možnost terapeuticky zasáhnout, například upravením medikace, nejlépe cestou specializované ambulance srdečního selhání, a předejít tak nutnosti hospitalizace. Podrobnější vyhodnocení senzitivity, pozitivní prediktivní hodnoty funkce OptiVol v předpovědi hospitalizace, klinické užitečnosti a dalších parametrů je v současné době předmětem studií SENSEHF, FAST Expansion, registru OptiVol a v blízké budoucnosti i studie DOTHF.
Domácí monitor – PatientLook Indikátor
V současnosti máme k dispozici několik možností, jak pacienta doma na překročení prahu OptiVolu upozornit. Základním způsobem je zvukový signál generovaný přístrojem samotným a naprogramovaný na určitý čas podle přání pacienta, obvykle však časně ráno. Další možností je vizuální signalizace za použití zvláštních domácích pomůcek pro pacienta. Jedná se o pacientskou jednotku – tzv. PatientLook indikátor (viz obrázek), který s naimplantovaným přístrojem komunikuje telemetricky do vzdálenosti zhruba tří metrů. Obě pomůcky jsou nejen velmi jednoduché na užívání, ale i snadno přenosné. Dovolují tak pacientovi monitorovat svůj zdravotní stav doma, na služebních cestách nebo třeba na dovolené.
...
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 11/2007, strana A12
Zdroj: