Tematická příloha: Kardiologie: Registry budou hitem v Barceloně
V odborné společnosti se v poslední době objevují názory, které zpochybňují zásadní postavení kyseliny acetylsalicylové v primární prevenci kardiovaskulárních chorob. Také po vaší přednášce, která se mimo jiné této problematice věnovala, proběhla poměrně živá diskuse. Jak by tedy měla tato prevence probíhat?
Základem je samozřejmě zdravý životní styl, včetně dostatku pohybu a zdravé výživy. Pokud bych se měl zamyslet pouze nad farmakologickým přístupem, na první místo bych zařadil kontrolu známých rizikových faktorů, především hypertenze, diabetu a dyslipidémie. Naše snahy by měly vždy směřovat k dosažení dnes doporučovaných hodnot jak krevního tlaku, tak glykémie či krevních lipidů, přičemž na základě současného vývoje nelze vyloučit, že se tato doporučení časem ještě zpřísní. Pamatuji se, že když jsem ukončil studia medicíny, byl za hypertenzi považován tlak vyšší než 160/95 mm Hg a norma pro celkový cholesterol byla 6,1 mmol/l. Dnes je za normu brán tlak do 140/80 mm Hg a koncentrace cholesterolu do 5,0 mmol/l. V praxi se mi při hodnocení kardiovaskulárního rizika u člověka bez prokázané ischemické choroby velmi osvědčilo používání tabulek projektu SCORE. Farmakoterapii bychom podle něj měli zahájit při překročení pětiprocentní hodnoty, to znamená při pravděpodobnosti úmrtí na kardiovaskulární onemocnění v následujících deseti letech větší než pět procent. Potíž je v tom, že lidé v primární prevenci, u kterých byly zvýšené hodnoty rizikových faktorů odhaleny, tuto prevenci někdy podceňují a naše doporučení nerespektují, protože je ‚nic nebolí‘. Projekt SCORE je výhodný i v tom, že díky nomogramům lze názorně dokumentovat změnu rizika daného pacienta v závislosti na poklesu některého rizikového faktoru, můžeme tak dosáhnou zlepšení jeho spolupráce jak v oblasti nefarmakologických opatření, tak při pravidelném užívání farmak. Vedle antihypertenzní, hypolipidemické či antidiabetické léčby se někdy zvažuje i antiagregační terapie. Myslím si, že ta ovšem do primární prevence nepatří.Kdy by se tedy kyselina acetylsalicylová měla podávat?
Indikována je jednoznačně v prvním měsíci po akutní ischemické příhodě, nejčastěji koronární, ale také mozkové či na dolních končetinách. V té době je u pacienta potřeba ovlivnit protrombogenní stav. Spory se někdy vedou ohledně dlouhodobého podání. V současnosti je všeobecně doporučována a v praxi používána kyselina acetylsalicylová v dávce od 75 do 160 mg. Pokud však budou antiagregační léky nové generace, jejichž zástupcem je clopidogrel, cenově dostupnější, je předpoklad, že acylpyrin z jeho téměř neotřesitelného postavení na trhu vytlačí. V současnosti se spíše uvažuje o takzvané duální terapii, tedy přidání clopidogrelu ke kyselině acetylsalicylové. Bohužel zatím nebyla provedena studie, která by posuzovala monoterapii jedním lékem proti monoterapii druhým lékem a také proti duální terapii. Osobně si myslím, že duální terapie již účinnost příliš nezlepšuje, ale naopak vede ke zvýšení krvácivých účinků. To, že ve všech doporučeních je dnes především uváděna kyselina acetylsalicylová, přestože máme důkazy o vyšší účinnosti a menších nežádoucích účincích u clopidogrelu, je způsobeno hlavně její nízkou cenou. Ještě v nedávné době totiž pouze doplatek pacienta při užívání clopidogrelu činil kolem tisíce korun měsíčně. Za úspěch považuji, že se nám ho podařilo významně snížit na současných asi 160 korun měsíčně. O toto snížení se rovným dílem přičinil jednak výrobce snížením ceny, jednak pojišťovny zvýšením úhrady.Myslíte si, že cena clopidogrelu klesne do takové míry, že bude moci nahradit acylpyrin, ještě před zavedením jeho generik v roce 2011?
...
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 17/2006, strana 18
Zdroj: