Tematická příloha: Alergologie a pneumologie - Novinky ve využití oxidu dusnatého v praxi
Patrně nejvíce byla mnohými účastníky očekávána přednáška zahraničního hosta – profesora Robina Taylora z Dunedin School of Medicine, University of Otago na Novém Zélandu. Ten je jedním z autorů posledního publikovaného doporučení, jak interpretovat hodnoty vydechovaného oxidu dusnatého (eNO), a na toto téma se také zaměřil ve svém sdělení. Přestože eNO nemá prozatím jednoznačný význam pro diagnózu astmatu, je podle současných poznatků velmi dobře využitelný nejen k monitorování zánětu, ale i k hodnocení efektivity terapie a k její modifikaci. Měření koncentrace tohoto nespecifického markeru zánětu u nemocných s astmatem již ve vyspělých zemích pomalu přechází z výzkumu do rutinní klinické praxe.
Díky no můžeme snížit dávky steroidů
„Použijeli se kromě konvenčních testů také měření oxidu dusnatého ve vydechovaném vzduchu pacienta, mohou lékaři lépe určit efektivní dávkování kortikosteroidů u lidí s mírným až těžkým alergickým astmatem,“ upozornil prof. Taylor a dodal, že dávkování steroidů řízené dle hodnot frakcionovaného vydechovaného NO (FENO) zmírňuje hyperaktivitu a zánět v dýchacích cestách, což snižuje potřebu sahat k vyšším dávkám steroidů. Podle dosavadní praxe se však lékaři dosud při preskripci steroidů řídí především závažností symptomů astmatu. „Terapie řízená dle závažnosti symptomů astmatu může vést k nadměrným dávkám inhalovaných steroidů, což pacienta zbytečně zatěžuje,“ poznamenal prof. Taylor. Naopak obavy z nežádoucích vedlejších efektů steroidů mohou vést k poddávkování během terapie. „Význam měření FENO v klinické praxi spočívá tedy v tom, že výsledky tohoto měření lze při stanovení dávkování kortikosteroidů upřednostnit před hodnocením samotných symptomů astmatu,“ upozornil profesor Taylor. Výhodou managementu terapie podle hodnot FENO je, že vede k signifikantnímu snížení udržovacích dávek steroidů oproti konvenčnímu managementu. Navíc i výskyt exacerbací je podle některých studií signifikantně nižší než v případě léčby řízené podle symptomů onemocnění.
Kdy stopnout steroidní terapii
Měření FENO již nyní hraje komplementární roli vedle existujících pulmonálních funkčních testů ve vyšetřování pacientů s nespecifickými respiračními symptomy. Eosinofilní bronchiální zánět dobře odpovídá na steroidy. FENO lze využít k identifikaci a monitorování steroidní odpovědi, měření FENO také pomohou identifikovat pacienta, jenž již nepotřebuje pokračující terapii inhalačními steroidy. Mezi hodnotami FENO a bronchiální biopsií i eosinofilií sputa existuje lineární korelace a stejně tak existuje těsná korelace i u bronchiální hyperaktivity. Přitom hyperaktivita dýchacích cest je hlavní determinantou prognózy astmatu a je spojena s redukcí průsvitu dýchacích cest v dětství a akcelerovaným poklesem plicních funkcí v dospělosti. Tato korelace s nálezy v bronchiálních biopsiích a s eosinofily ve sputu existuje u steroidnaivních pacientů, ale nikoli u jedinců léčených inhalačními steroidy. Měření FENO dobře tyto standardní testy u eosinofilních bronchiálních zánětů nahrazuje.
Senzitivita testů no je vysoká
Ve srovnání s konvenčními testy studie potvrzují relativně vysokou senzitivitu měření FENO v diferenciální diagnostice astmatu a neastmatických onemocnění. Podle některých studií je senzitivita 88 % a specificita se pohybuje kolem 79 procent. Senzitivita testu eosinofilie sputa činí 86 % a specifita 89 procent. Zatímco u astmatu jsou hodnoty FENO vysoké, u noneosinofilních zánětů (např. CHOPN) jsou naopak nízké. Opakovaně bylo u dětí i dospělých doloženo, že astmaticinekuřáci s chronickým kašlem mají signifikantně vyšší hladinu eNO než neastmatici a zdravé kontrolní osoby. Výhodou vyšetření eNO je neinvazivní charakter metody, okamžitý výsledek, nenáročnost na dechové manévry a snadná opakovatelnost. Měření eNO je závislé na průtoku; čím nižší je průtok, tím vyšší je eNO, a naopak. Pro standardizované měření je užíván konstantní průtok 50 ml/s. Endogenní NO je u zdravých osob v dýchacích cestách kontinuálně syntetizován v nízké koncentraci. NO je ve vydechovaném vzduchu zvýšen u neléčeného astmatu, což představuje do jisté míry obrannou reakci organismu, protože NO působí bronchodilatačně. Řada protizánětlivě působících antiastmatik hladinu NO účinně redukuje. Vyšetření NO sice nemá určující význam pro diagnózu astmatu, ale může jí mít u primární ciliární dyskinézy a cystické fibrózy, u kterých nacházíme nízké hodnoty. Velký přínos měření eNO je dále nejen v monitorování aktivity onemocnění, ale může také napomoci v odhalení nízké compliance ze strany nemocných a případně v odhalení vzácně se vyskytující steroidní rezistence. Měření eNO tak nabízí možnost doplnit omezenou výpovědní hodnotu nejrůznějších dosavadních metod.
Měření no má praktické důvody
Měření bronchiální hyperreaktivity metacholinem více testuje odpovídavost hladké svaloviny než vlastní zánět. Ten lépe vystihují provokační testy s adenosinem nebo mannitolem.
„Ale tyto testy stejně jako bronchoalveolární laváž a biopsie jsou invazivní. Vyšetřování indukovaného sputa je sice přínosné, ale časově náročné a je semiinvazivní. Zatím je eNO jediným standardizovaným ukazatelem poskytujícím informace o eosinofilním zánětu v dýchacích cestách,“ doplňuje MUDr. Petr Čáp, Ph.D., z Centra alergologie a imunologie Nemocnice Na Homolce a dodává: „Jiné metody, např. hodnocení bronchiální hyperreaktivity, indukovaného sputa nebo markerů zánětu v kondenzátu vydechovaného vzduchu, sice nabízejí cenné informace, ale z různých důvodů nejsou v běžné praxi příliš rutinně použitelné.“ Důvody, proč je vyšetření eNO přínosem pro farmakoterapii průduškového astmatu, objasnila MUDr. Jiřina Chládková, Ph.D., z Dětské kliniky LF UK a FN Hradec Králové:
1. Vysoké hodnoty eNO u osob se symptomy astmatu potvrzují přítomnost eosinofilního zánětu, který dobře odpovídá na léčbu inhalačními kortikosteroidy (IKS).
2. Po zahájení farmakoterapie se hodnoty eNO v závislosti na dávce IKS rychle snižují a pokles hodnot předchází ústupu příznaků, zlepšení plicní funkce a snížení počtu eosinofilů v indukovaném sputu.
3. Přetrvávání vysokých hodnot eNO při léčbě IKS může upozornit na nesprávnou inhalační techniku, nedostatečnou dávku, nespolupráci nemocného nebo na přetrvávající vysokou expozici alergenům.
4. Zjistímeli po ukončení terapie IKS rychlé zvýšení koncentrace eNO, pak obvykle předchází zhoršení klinického stavu a plicní funkce a nárůstu bronchiální reaktivity.
5. Pravidelné sledování individuální hodnoty eNO může být vodítkem při vedení dlouhodobé preventivní farmakoterapie a může upozornit na blížící se akutní exacerbaci.
Stále však zbývá vyřešit mnoho otázek, včetně diagnostické role FENO u předškolních dětí a využití referenčních hodnot při srovnání s individuálními profily FENO u pacientů s těžkým astmatem.
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 13/2007, strana C6
Zdroj: