Tematická příloha: Alergologie a pneumologie - Léčba astmatu u dětí

První projevy astmatu často pozorujeme v nejnižších věkových skupinách a nejsou vzácností již v kojeneckém či batolecím věku. V 80 procentech případů začíná astma před pátým rokem. Ve věku do tří let je však hvízdavý dech a kašel obvyklý i u dětí, které astma nemají. Stanovení správné diagnózy je tedy v raném dětství někdy velmi obtížné a snad proto se u nás diagnóza astmatu u dětí opožďuje za prvními příznaky i o několik let. Je tak odkládána adekvátní léčba, což může vyústit v nenávratné poškození a přestavbu sliznice dýchacích cest a tím i v ireverzibilní poruchu funkce plic.

Diagnóza astmatu u malých dětí se opírá zejména o následující příznaky:

Epizody hvízdání častěji než jednou za měsíc.
Kašel nebo hvízdání po námaze.
Noční kašel a hvízdání v období mimo infekt.
Přetrvávání těchto příznaků po třetím roce věku.
Zhoršování příznaků změnami okolní teploty, kontaktem s alergeny, infekcí nebo při silných emocích.
Přechod běžných infektů horních dýchacích cest do bronchitidy často trvající déle než 10 dní.
Zlepšení nebo vymizení příznaků po nasazení antiastmatické léčby.
U spolupracujících dětí a dospělých je diagnózu možno potvrdit průkazem reverzibilní obstrukce dýchacích cest vyšetřením spirometrie.

Jeli dle těchto kritérií diagnóza stanovena, zařazujeme pacienta podle tíže příznaků a stupně jejich kontroly do tří skupin: astma pod kontrolou, astma pod částečnou kontrolou a astma nekontrolované.

Cílem léčby je dosažení úplné kontroly astmatu. K tomu je nutná spolupráce pacienta a lékaře; společně musejí odhalit rizikové faktory a spouštěče a snažit se je odstranit. Lékař musí pacientovi (v případě dětí i rodičům nebo pečovatelům) důkladně vysvětlit taktiku léčby.

Medikamentózní léčba se řídí dle stupně kontroly astmatu (viz tabulku 2). Každý pacient musí být pro případ akutního zhoršení vždy vybaven úlevovým lékem, kterým je nejčastěji krátkodobě působící inhalační β2mimetikum s rychlým nástupem účinku – SABA. Tento lék je schopen odstranit bronchospasmus, neléčí však zánět, který k bronchospasmu vedl.

Děti jako terapeutičtí sirotci

Protizánětlivou léčbu zajišťují léky označované jako „kontrolory“ (míněno zánětu). Jsou voleny dle stupně závažnosti onemocnění. První volbu představují u všech stupňů závažnosti astmatu inhalační kortikosteroidy – IKS. Při nedostatečné kontrole nízkými dávkami je jejich dávka zvyšována nebo jsou přidávány další, steroid šetřící léky, v první řadě dlouhodobě působící β2mimetika – LABA. Jen v nejtěžších případech jsou podávány steroidy celkově.

U všech pacientů, ale zejména u malých dětí, je nutné pro podání léku také správně vybrat vhodný inhalační systém, který odpovídá schopnostem nemocného. Do čtyř let věku je pro většinu dětí nutno používat odměřenou dávku léčiva v aerosolu (formou spreje) přes dechový nástavec s maskou či náustkem nebo nebulizaci maskou. Od čtyř let už jsou některé děti schopny vyvinout dostatečné dechové úsilí, koordinovat nádech a používat tak práškový inhalátor (například diskus, turbuhaler a jiné).

Výběr inhalačních steroidů pro pacienty v kojeneckém a batolecím věku je stále velmi omezený. Dosud byl na našem trhu jediným preparátem povoleným pro děti od dvou let beclometason (Ecobec), pro mladší pacienty žádný lék nebyl. K dispozici je však již i dosud ne příliš užívaný inhalační steroid oficiálně povolený už od jednoho roku věku – fluticason (Flixotide). Řadou studií bylo prokázáno, že dávky inhalačních steroidů do 200 µg/den neovlivňují ani růst, ani hypothalamohypofyzární osu léčených dětí (pro dospělé jsou srovnatelné dávky do 400 µg/den). I při nutnosti použití vyšších dávek přínos léčby téměř vždy převáží nad nežádoucími účinky. Za nízké jsou přitom pro děti považovány dávky inhalačních steroidů do 200 µg/den, za střední do 500 µg/den a za vysoké nad 500 µg/den.

Přehnaný strach z kortikosteroidů

Nekontrolované astma samo nepříznivě ovlivňuje růst. Při léčbě akutní exacerbace pacient v krátké době dostane celkově takové dávky steroidů, které mnohanásobně překročí jeho kumulativní roční inhalační dávku. Pokud například inhalační dávky 400 µg/den zabrání akutním exacerbacím, za rok pacient inhaluje 365× 400 µg steroidu, tedy 146 mg. Z této dávky se přitom vstřebá sotva jedna pětina. Při léčbě akutní exacerbace při neléčeném astmatu je často nutno použít dávky několika miligramů steroidu na kilogram hmotnosti a den po dobu několika dnů intravenózně nebo perorálně. Dávka za jednu takovouto léčebnou kúru tedy mnohanásobně převýší roční inhalační dávku a navíc pacient může být akutní dušností ohrožen i na životě. Je rovněž prokázáno, že čtyři takovéto kúry během života zvyšují riziko zlomenin o 32 procent, zatímco samotná léčba inhalačními steroidy i ve vysokých dávkách toto riziko nezvyšuje. To je tedy jeden z pádných argumentů proti přehnané „steroidofobii“ nejen některých rodičů a pacientů, ale i některých lékařů. Pokud není dosaženo kontroly nízkými dávkami inhalačních steroidů, je u adolescentů a dospělých jednoznačně upřednostňováno přidání dlouhodobě působícího β2mimetika k nízké dávce steroidů před zvýšením dávky samotného steroidu. U dětí mladších, a zejména u dětí do pěti let, není zatím dostatek studií, které by tuto kombinovanou léčbu prověřily, dle našich klinických zkušeností je však i v tomto věku efektivní. Oficiální doporučení GINA pro tyto věkové skupiny ale zatím je zvýšit inhalační steroidy na střední dávky. Při použití Flixotidu od kojeneckého věku se naskýtá ideální možnost vedení léčby astmatu podle stupně dosažené kontroly již od útlého věku. Nejprve můžeme použít sprejovou formu s nástavcem, kterou lze zvyšovat dle stupně dosažené kontroly, eventuálně můžeme přejít na kombinovaný přípravek s dlouhodobě působícím β2mimetikem ve formě spreje a nakonec, pokud je již pacient schopen koordinovaného nádechu s dostatečnou silou, na formu práškovou – opět máme na výběr Flixotide samotný nebo v kombinaci s dlouhodobě působícím β2mimetikem.

U některých pacientů s astmatem nekontrolovaným ani vysokými dávkami inhalačních steroidů v kombinaci s dlouhodobě působícími β2mimetiky může další zvýšení dávky inhalačního steroidu předejít přechodu na léčbu systémovou. K fixní kombinaci salmeterolu a fluticasonu (Seretide 500/50) je možno kombinací s Flixotidem navýšit dávku fluticasonu bez současného zvýšení dávky salmeterolu. Totéž je použitelné u malých dětí s nekontrolovaným astmatem, kde chceme kombinovat střední dávku fluticasonu se salmeterolem – použijeme Seretide ve spreji v kombinaci s Flixotidem a nemusíme tak zbytečně zvyšovat dávku salmeterolu. Uvedení „staré molekuly“ – fluticasonu – v „novém kabátě“ ve formě spreje na náš trh tak výrazně rozšiřuje možnosti léčby astmatu zejména malých dětí a zajišťuje i možnost plynulého přechodu na kombinace se steroidy šetřícími léky – salmeterolem.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 13/2007, strana C2

Zdroj: