Tematická příloha: Alergologie a pneumologie - Alergická rýma a riziko rozvoje astmatu

Alergická rýma je onemocnění, které rozhodně nepatří k život ohrožujícím. Velmi často je považována za zcela banální záležitost a je pacienty i zdravotníky přehlížena. Alergická rýma stejně jako hyperreaktivní chronická rýma bez prokázané alergie však u některých pacientů může představovat první stupeň v rozvoji závažnějšího postižení dýchacích cest – bronchiálního astmatu.

Těsný vztah mezi alergickou rýmou a bronchiálním astmatem dokumentují především výsledky epidemiologických studií; zatímco v běžné populaci je udávána prevalence astmatu do 10 %, u pacientů s alergickou rýmou toto číslo vzrůstá ke 40 procentům. Dokonce i v těch případech, kdy astma není plně klinicky vyjádřeno, lze často u rhinitiků prokázat zvýšenou bronchiální reaktivitu nebo zvýšenou eosinofilní infiltraci bronchiální sliznice po stimulaci alergenem. Naopak naprostá většina pacientů s astmatem trpí některou formou chronické rýmy. Epidemiologické studie prokázaly alergickou rýmu u 60 až 90 % astmatiků.

Uvádí se, že riziko astmatu u pacienta s alergickou rýmou je třikrát až šestkrát vyšší než u zdravého jedince a alergická rýma je označována za jeden z nejvýznamnějších rizikových faktorů rozvoje eosinofilního bronchiálního zánětu. Astma přitom nelze chápat jako prostou komplikaci alergické rýmy. Vztah mezi oběma chorobami je mnohem složitější. Pouhá přítomnost chronické rýmy nestačí. Pro obě onemocnění je důležitá genetická dispozice, která se během života manifestuje nebo zůstává latentní zřejmě v závislosti na působení různých exogenních i endogenních vlivů. Mezi faktory, které riziko rozvoje astmatu u rhinitiků zvyšují, patří alergická zátěž v rodině, časná manifestace alergických projevů v osobní anamnéze a senzibilizace některým z inhalačních alergenů. Zvlášť nebezpečné z tohoto hlediska jsou alergeny s nízkou molekulovou hmotností a vlastní enzymatickou aktivitou, například alergeny roztočů, kočičí nebo plísní.

Dýchací cesty tvoří jeden celek

Těsný vztah mezi horními a dolními dýchacími cestami a komplexnost projevů alergie na celé sliznici dýchacích cest včetně vedlejších dutin nosních vedl k založení iniciativy ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma – Alergická rýma a její vliv na astma). Dokument ARIA zdůrazňuje nutnost komplexního vyšetření celých (jednotných, společných) dýchacích cest u pacientů s alergickou rýmou. I při absenci symptomů astmatu je třeba provést u těchto nemocných cílené vyšetření k vyloučení astmatu nebo bronchiální hyperreaktivity a naopak u pacientů s bronchiálním astmatem je indikováno vyšetření nosní sliznice a podrobná anamnéza zaměřená na zjištění nosních obtíží.

V běžné denní praxi se však potýkáme se zcela základním problémem – jakým způsobem podchytit pacienty s alergickou rýmou, vytipovat jedince ohrožené rozvojem astmatu a včas u nich zahájit dlouhodobou léčbu, jejímž cílem je nejen odstranit nosní potíže, ale také zabránit progresi onemocnění a rozvoji komplikací na dolních dýchacích cestách.

Dotazem u pacientů (n = 1 684), kteří navštívili v Plzni ordinaci praktických lékařů z důvodů nesouvisejících s alergickou rýmou, bylo prokázáno, že dlouhodobé nosní problémy má asi 40 % z nich. Přitom jen malá část (38,3 %) z pacientů s příznaky chronické rýmy byla pro tyto problémy vyšetřena nebo léčena.

Vlastní pozorování potvrzuje literární údaje

Lze předpokládat, že u části těchto neevidovaných pacientů se později vyvine bronchiální astma. Z klinické zkušenosti víme, že průběh astmatu a pravděpodobně i jeho vznik lze příznivě ovlivnit účinnou a zejména včas zahájenou léčbou dlouhodobých nebo často se opakujících alergických projevů na dýchacích cestách. To je však vyloučeno v případech, kdy se pacienti dostavují k lékaři teprve po opakovaných epizodách dechové tísně a přítomnost rýmy uvádějí v anamnéze několik let zpátky.

Na problém se lze podívat i z druhé strany. Sledováním průběhu onemocnění u pacientů léčených pro bronchiální astma lze zjistit, jaký je skutečný podíl pacientů se současným onemocněním alergickou rýmou a zda rýma skutečně pravidelně astmatu předchází. Podrobným rozborem různých faktorů, jimž jsou pacienti s rýmou vystaveni v období před vznikem průduškových potíží, lze teoreticky vypozorovat, jaké okolnosti rozvoji astmatu napomáhají.

V naší ambulanci byl proveden rozbor všech pacientů s bronchiálním astmatem léčených roce 2006 (celkem 773 dospělých pacientů průměrného věku 36,5 let, 264 mužů, 509 žen). Alergie byla v minulosti prokázána u 653 z nich, zbývajících 120 bylo nealergiků. Nebyla zohledněna tíže astmatu, podmínkou zařazení do sledování byla preskripce antiastmatické terapie v daném roce. Údaje byly získány retrospektivně ze zdravotní dokumentace pacientů. Alergická rýma vyžadující léčbu byla přítomna u 89 % sledovaných pacientů. U nemocných s prokázanou alergií byla však současná přítomnost rýmy a astmatu výrazně častější – v 95 %, zatímco u pacientů nealergických pouze v 55 %.

U pacientů se současným onemocněním rýmou a astmatem se skutečně nosní příznaky objevily ve většině případů jako první (u 58 % nemocných), u 27 % vznikly příznaky na horních i dolních dýchacích cestách současně a pouze čtyři procenta pacientů udávalo nejprve astma a teprve později se u nich vyskytly klinicky významné projevy chronické rýmy.

Zajímavý je i údaj o časovém intervalu, v jakém následuje vznik bronchiálního astmatu od prvních projevů rýmy (viz obrázek 3). Pouze u sedmi procent pacientů se astma rozvinulo do jednoho roku od prvních nosních projevů, to znamená velmi záhy. Naopak u nadpoloviční většiny pacientů se astmatické potíže objevily s velkým zpožděním – po 10 a více letech od prvních projevů postižení dýchacích cest.

Uvedená data získaná z běžné praxe potvrzují literární údaje, podle nichž alergická rýma velmi často provází onemocnění astmatem a nosní symptomy se objevují u dospělých pacientů většinou dříve než symptomy bronchiální. Riziko rozvoje astmatu u pacientů s chronickou rýmou není omezeno na krátké časové období, ale přetrvává dlouhá léta a výsledný stav je zřejmě ovlivněn celou řadou faktorů z prostředí. Pacienti s chronickými nosními obtížemi představují skupinu, u níž je nutné na riziko rozvoje astmatu pamatovat a při vyšetření se zaměřit nejen na oblast nosu, ale na celé dýchací cesty. Problémem zůstává vysoký podíl pacientů s chronickými nosními obtížemi, kteří dlouhodobě unikají jakémukoli vyšetření. Důležitá je proto zdravotnická osvěta cílená nejen na všechny zúčastněné medicínské obory, ale zasahující i laickou veřejnost a farmaceuty, kteří do řetězce vstupují při distribuci volně prodejných léků.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 13/2007, strana C8

Zdroj: