Tekuté biopsie už nejsou hudbou budoucnosti

Vyloučení aktivační mutace genů K‑RAS a N‑RAS v exonech 2, 3 a 4 je podmínkou nasazení EGFR inhibitorů u pacientů s kolorektálním karcinomem. Zatím se mutační analýza provádí z bločku konzervované tkáně z biopsie, což s sebou přináší množství praktických a komunikačních problémů. Nádorová tkáň není vždy k dispozici, často dochází k chybám v preanalytické fázi, onkologové na výsledek čekají i měsíce. To vše by brzy mohla eliminovat tekutá biopsie. O jejím potenciálu hovoří dr. Dennis Merkel. Tento biochemik ve společnosti Merck strategicky řídí program zaměřený právě na rozvoj široce využitelných diagnostických souprav pro tekuté biopsie. Jeho firma na něm úzce spolupracuje se společností Sysmex.

| Jaké jsou u testování RAS statusu hlavní výhody tekuté biopsie v porovnání s běžným vyšetřením z tkáně?

Z pohledu pacienta je podstatné, že jde o neinvazivní test – nemocný tedy musí podstoupit pouze odběr krve. Z pohledu klinika je jednou z hlavních výhod rychlost. Výsledek testu může mít během tří, čtyř dnů, zatímco u běžné biopsie z tkáně to trvá tři, čtyři týdny, často i déle. Odpadá také náročná logistika spojená s nutností správné fixace a transportu vzorku tkáně z místa operace do příslušné laboratoře. Lékař tak může mít velmi rychle pohromadě všechny informace pro volbu co nejefektivnější terapie první linie. To je klíčový okamžik – pokud tato volba není optimální, výrazně se snižuje i pravděpodobnost, že pacient bude moci plně využít potenciál léčby druhé a další linie.

| Jaké hlavní překážky je nutné při vývoji takového testu překonat?

Jde o zcela jiné paradigma vyšetřování, založené na identifikaci malých fragmentů DNA nádorových buněk cirkulujících v periferní krvi. U metastatického kolorektálního karcinomu se uvolňuje do oběhu nádorové DNA relativně hodně, v porovnání například s nádory mozku. K zachycení těchto fragmentů jsou nutné vysoce senzitivní technologie. Ty dnes díky společnosti Sysmex máme k dispozici. Tento partner metodikou umožňující tekuté biopsie disponuje již několik let. Naším společným úkolem je nyní tento postup dotáhnout do podoby rutinního, široce použitelného diagnostického nástroje. Musíme přesvědčit odbornou veřejnost o vysoké senzitivitě i specificitě nového přístupu. K tomu musíme mít skutečně robustní data. Proto běží několik konkondartních studií, ve kterých se u stovek pacientů porovnává výsledek vyšetření tekutou biopsií s vyšetřením tkáně. Je důležité, že i tkáň získaná z běžné biopsie je přitom vyšetřována nejpokročilejšími metodami. Shoda těchto dvou přístupů je velmi vysoká, jak u senzitivity, tak u specificity se blíží 95 procentům. S těmito daty chceme seznámit onkology i zde, na kongresu ECCO/ESMO. Chceme se podílet na rozvoji skutečně personalizované medicíny, vývoj pokročilých diagnostických metod je toho součástí. Spojení se společností Sysmex dává smysl, představuje celosvětového leadera v této oblasti. Je zde i velký prostor pro prohloubení takové spolupráce, například směrem k tekuté biopsii zaměřené na identifikaci BRAF mutace – ta představuje silný negativní prognostický faktor a velmi pravděpodobně se bude vyšetřovat stále častěji.

| Evropská léková agentura nyní schválila první takový test pro detekci EGFR mutace u nemalobuněčného karcinomu plic (NSCLC). Proč zrovna ten byl první?

Jistě zde hrálo roli, že u nádorů plic je skutečně obtížné získat dostatečně velký vzorek tkáně, aby z něj bylo možné provést kompletní patologické vyšetření. Zároveň je NSCLC mimořádně heterogenní. Z hlediska mutační analýzy se rozpadá do celé řady podskupin a některé z těchto mutací, jako EGFR nebo ALK1, jsou jasným terapeutickým cílem. Když se ale podíváme, jak znějí schvalovací dokumenty pro tento první test, tak je indikován v případě, že není dost tkáně, tedy jako záloha. U kolorektálního karcinomu je situace jiná. Obvykle zde není problém v množství tkáně, ta pochází z resekce celého nádoru. Problém je ale dostat vzorek do laboratoře včas. Zachování kvality nukleových kyselin je u objemných resekátů někdy problém.

| Co na toto vaše úsilí říkají patologové?

To se hodně liší zemi od země. Někde se moderní molekulárněpatologická diagnostika provádí v biochemických laboratořích, někde na pracovištích patologie. Patologové ale vždy budou potřební pro histologickou diagnostiku, ta je naprostý základ.

| Kdy je nejlepší čas pro provedení tohoto vyšetření?

To zatím zůstává stejné bez ohledu na metodu – RAS status by měl být vyšetřen u každého pacienta s kolorektálním karcinomem v okamžiku diagnózy metastazujícího onemocnění.

| Nemohla by být tekutá biopsie v budoucnosti využívána pro screening?

V současné době by to určitě smysl nemělo. Nemáme dost informací o tom, jak se vyvíjí RAS status v časných stadiích. Smyslem screeningu není vyhledávat nemocné s pokročilým onemocněním, ale nejlépe ve stadiu prekancerózy. Je ale možné, že nějaký jiný biomarker takto vyšetřován bude. Podle všeho množství cirkulující nádorové DNA koreluje s pokročilostí nádoru, což otevírá možnosti pro monitoraci rozvoje choroby a včasné podchycení rozvoje rezistence na léčbu. Provádět rebiopsie před zahájením každé linie terapie je v praxi jen velmi obtížně proveditelné

| Co se ví o heterogenitě RAS statusu mezi primárním nádorem a metastázami?

To je samozřejmě důležitá otázka. Je zde nezanedbatelná skupina pacientů, kteří měli primární nádor před lety resekovaný s tím, že jde o stadium jedna či dvě. S odstupem pak došlo k rozvoji metastáz. Zatím neexistuje dostatek dat pro to, abychom přesně řekli, jak se RAS status v takovém případě mění v čase. Tekutá biopsie tento problém do značné míry eliminuje – detekuje RAS signál bez odhledu na jeho původ a detekuje ho právě v daném okamžiku. Nehledě na to, jak obtížné někdy může být dohledat vzorek odebraný před lety.

| Co můžete říci o nákladové efektivitě tekuté biopsie?

Tak jako jinde v medicíně, nákladová efektivita jakékoli metody se velmi liší stát od státu. Věříme ale, že to bude ekonomicky výhodné. První zdroj úspor je už to, že odpadá náročná logistika spojená s odesíláním tkáně do vzdálené laboratoře. Druhý zdroj je už těžší definovat, ale je podle mého názoru podstatnější – tekutá biopsie má potenciál přispívat k optimalizaci léčby. Pacienti budou lépe léčení a to se v konečném důsledku vyplatí.

| Kdy by tedy měl být kit pro vyšetření RAS z krve běžně dostupný?

Očekáváme, že s ním na trh vstoupíme v první polovině příštího roku. Je ale už řada center, která s ním pracují zatím ve výzkumném režimu.

Zdroj: