Technologie v mamografii jdou rychle dopředu

Screeningový program pro časný záchyt karcinomu prsu v České republice existuje více než dvě dekády a za tu dobu prokázal svůj vliv na mortalitu. Svou organizací včetně úrovně sběru dat je příkladem pro podobné preventivní intervence i v mezinárodním kontextu. O dalším směřování programu hovoří prof. MUDr. Jan Daneš, CSc., předseda Komise pro program screeningu karcinomu prsu České republiky.

• Screeningový program pro karcinom prsu byl v České republice zahájen již v roce 2002. Jak se za tu dobu změnil? Co se díky němu podařilo?

Screeningový program měl postupný náběh, také účast se rok od roku zvyšovala, nyní je kolem 60 procent. Je nyní možné konstatovat, že jde o screening velmi kvalitní. Důkazem je pokles úmrtnosti až o 31 procent (věkově standardizované údaje). Ve výskytu nových případů (incidenci) jsme průměrní, v úmrtnosti na karcinom prsu ale patříme mezi pět nejlepších zemí v Evropě. To je velký úspěch, na kterém je možné stavět. Základní metodou je tak jako ve většině zemí digitální mamografie (DM), doplněná v případě potřeby o další vyšetření, především speciální projekce, cílené mamografické snímky, ultrasonografii prsu. Standardem je u podezřelých či nejednoznačných nálezů perkutánní biopsie tlustou jehlou (tzv. core biopsie nebo vakuem asistovaná stereotaktická biopsie).

• Jak by se měl tento program měnit do budoucna?

Pokrok se nedá zastavit, také my plánujeme řadu změn. Tou první bude větší nasazení digitální mamografické tomosyntézy (tzv. 3D mamografie, DBT), tou druhou pak využívání umělé inteligence (AI). Jistě se nějakým způsobem uplatní i kontrastní mamografie, její místo ve screeningu se teprve hledá. Každopádně je třeba zvýšit účast v programu, ideálně nad 70 procent. I nadále se budou pacientky zvát k vyšetření, buď jednotlivými centry (například pomocí e‑mailu či sms), nebo zdravotními pojišťovnami – při dosažení věku 45 let a pak v případě, že žena na vyšetření nechodí. Nové jsou určité motivační pobídky od zdravotních pojišťoven vůči klientkám, v budoucnosti i indikujícím lékařům (gynekologům, praktickým lékařům). Například některé benefity z fondu prevence jsou u některých zdravotních pojišťoven vázány na pravidelnou účast ve screeningu.

• K jakým technologickým změnám v této oblasti medicíny dochází?

I „klasická“ digitální mamografie (DM) se neustále zlepšuje. U renomovaných výrobců jsou mamogramy kvalitnější, je zobrazeno více detailů i při nepřehledném prsu. Velký posun je také ve způsobu komprese, je velká snaha zmírnit nepříjemné pocity klientek, které mohou od vyšetření odrazovat. Velkou předností nových přístrojů je také rychlost vyšetření, resp. pořízení snímků, a zlepšení ovládání, což vede k vyšší průchodnosti pracoviště, a tím vyšetření většího počtu žen. Velmi se rozvíjí tzv. teleradiologie, lékař může hodnocení snímků provádět i vzdáleně. I přes pokroky v technice je důležité konstatovat, že výsledek závisí na kvalitě a zkušenostech lékařů a radiologických asistentek. Vzdělávání zdravotníků tedy zůstává zásadní a technika může jen pomoci.

• Jaké klíčové výhody přináší tomosyntéza (DBT) v oblasti mamografie?

DBT je přelomová mamografická technika. Obrazy už nejsou jen dvourozměrné, ale prs je zobrazen po vrstvách. Tím se minimalizuje sumace, která může skrýt přímé i nepřímé známky přítomnosti nádoru. Velkou nevýhodou byl donedávna dlouhý čas hodnocení snímků. Nyní se z vrstvových snímků rekonstruují umělé syntetické 2D obrazy, které v sobě nesou informaci z 3D mamografie, ale usnadňují a zkracují dobu hodnocení lékařem. Ten pouze v případě abnormálního nálezu prohlédne změnu také v provedených vrstvách a definitivně rozhodne. U nových přístrojů je také dávka záření už prakticky stejná jako u DM, odpadá tak silný argument proti používání DBT. Z toho, co bylo řečeno, se dá odvodit hlavní význam DBT – může být přínosný hlavně u tzv. denzních prsů, kdy je žláza bohatá a klasické 2D obrazy nepřehledné.

Nevýhodou DBT je vyšší cena přístroje, nejspíše menší životnost při větším namáhání pohyblivých částí. Jsou také zvýšené nároky na úložiště dat. Z tohoto důvodu jsme v České republice naplánovali postupnou obměnu na pracovištích. Až tehdy, kdy skončí životnost přístroje pro DM, obvykle po 10 letech používání, doporučujeme koupit nový mamografický přístroj pro DBT.

• Zmínil jste nástup umělé inteligence. Jaký potenciál podle vás má v diagnostice onemocnění prsu?

Velký. Už nyní se AI uplatňuje uživatelům mamografických přístrojů skrytě při tvorbě a rekonstrukcích obrazů, například syntetických u DBT.

Novým využitím je ale přímo hodnocení mamografických snímků. V současnosti je standardem hodnocení dvěma radiology. Podle nejnovějších doporučení expertů Evropské komise je však vhodné využívat AI jako podporu při určení správné diagnózy (https://healthcare‑quality.jrc.ec.europa.eu/ecibc/european‑breast‑cancer‑guidelines/artificial‑intelligence). AI zlepšuje spolehlivost mamografie, umožňuje zvýšit podíl zjištěných karcinomů (tzv. cancer detection rate). Má sice nižší specificitu, ta je však eliminována radiologem. Podle nejnovějších poznatků AI dokonce snižuje podíl nutných doplňujících vyšetření. Velkou výhodou je také objektivní určení denzity, která je nyní hodnocena subjektivně s velkou variabilitou i mezi zkušenými radiology.

Předpokládá se, že AI bude současně vhodná pro třídění jednotlivých případů. Při určení nízkého rizika bude možná postačovat jen jedno hodnocení radiologem, naopak při vysokém riziku zjištěném AI budou zabezpečovat čtení snímků nejméně dva radiologové a standardně se provedou doplňující vyšetření, DBT, či dokonce magnetická rezonance. To je však zatím jen úvaha expertů, čeká se na další zejména prospektivní studie v této oblasti.

Osobně mám s AI zkušenosti v Mamodiagnostickém centru Waltrovka a musím říct, že nám v praxi velmi pomáhá. Je velmi spolehlivá a několikrát upozornila na změnu, kterou by lékař nezachytil. Omezujícím faktorem v širším využití AI je absence hrazení většinou zdravotních pojišťoven. Jedině Oborová zdravotní pojišťovna využití AI na našem pracovišti svým klientkám do konce roku uhradí, je tedy pro ně bezplatné. Doufáme, že podpora bude pokračovat i v roce 2024.

Systémy pro AI v mamografii vyvíjejí výrobci mamografických přístrojů, existují však i programy nezávislé, které umějí hodnotit mamogramy z přístrojů různých výrobců. Jejich výhodou je fungování i v případě, že pracoviště přístroj vymění, má více přístrojů od různých výrobců apod.

• Jak nové mamografy přispívají k tomu, aby ženy měly s vyšetřením co nejlepší zkušenost?

Jak jsem již zmínil, je to další směr ve vývoji DM i DBT. Mění se způsob stlačení prsů při provádění mamografie, tak aby bylo vyšetření kvalitní, ale zároveň pro klientky komfortní. Přínosná je například změna tvaru kompresní desky, která zajišťuje stlačení, jež respektuje anatomický tvar prsu (systém SmartCurve firmy Hologic).

• Budoucnost a využití kontrastní mamografie jsou důležitými tématy. Pro kterou skupinu pacientů byste doporučili tuto metodu?

Kontrastní mamografie je další slibnou technikou. Pomocí speciálního přístroje se zhotovují obvyklé „měkké snímky“, posléze se podává do žíly jodová kontrastní látka (kterou známe například z CT vyšetření). Po podání následují snímky zobrazující koncentraci a rozložení kontrastní látky v prsu. Tak se ukážou a zvýrazní maligní nádory, odhalí se někdy mnohočetnost procesu apod. Kontrastní mamografie může v mnoha indikacích nahradit magnetickou rezonanci prsů, například při podezření na multifokalitu či multicentricitu. Někteří věří, že by se kontrastní mamografie mohla používat i ve screeningu (například u vysoce rizikových žen či mamogramů s vysokou denzitou), také zde probíhá na toto téma několik studií.

Velkou výhodou kontrastní mamografie jsou nižší náklady na vyšetření, především ve srovnání s magnetickou rezonancí (ta je standardní metodou ve screeningu u vysoce rizikových žen), také relativní jednoduchost a rychlost provedení. Metodu je možné ve spojení s mamografickou stereotaxí využít i pro lokalizaci nehmatných ložisek, která se jinou metodou nezobrazí. Nevýhodu představuje nutnost podávání většího množství kontrastní látky kanylou do žíly a také teoreticky možné riziko nežádoucí reakce. Proto není vhodné provádět tuto metodu na pracovištích mimo větší zdravotnická zařízení, kde není dosažitelnost ARO.