TAVI se pohybuje směrem k nízkorizikovým pacientům

Tematickým těžištěm letošního kongresu Evropské kardiologické společnosti (ESC) byl pokrok v léčbě chlopenních vad. Ten je mimo jiné dán nástupem minimálně invazivních metod, které stále častěji nahrazují otevřené kardiochirurgické operace. Nejvíce je tento vývoj zřetelný u aortální stenózy, ale postupně se prosazuje i u dalších strukturálních vad.

Problematika nových možností léčby chlopenních vad se prolínala celým programem právě proběhlého kongresu Evropské kardiologické společnosti v Mnichově – včetně těch nejsledovanějších bloků. Jedna z prestižních sekcí Late‑Breaking Science byla věnována registrům popisujícím, jak je v reálné klinické praxi využívána katetrizační implantace aortální chlopně (TAVI).

Počet těchto miniinvazivních výkonů rychle roste. Tam, kde není přístup k takové léčbě limitován regulátory péče, je TAVI již častější než chirurgická léčba aortální stenózy (surgical aortic valve replacement – SAVR). V Německu dnes připadají na jednu SAVR dvě TAVI. TAVI přitom představuje stále bezpečnější léčebnou modalitu. Kontinuální technologický vývoj těchto chlopenních náhrad ústí ve snižování výskytu komplikací, jako je například paravalvulární regurgitace, CMP nebo postoperační fibrilace síní.

TAVI je dnes metodou volby pro léčbu aortální stenózy u inoperabilních pacientů, u nichž je chirurgická náhrada kontraindikována, a také u těch nemocných, kteří být operováni mohou, ale s vysokým operačním rizikem. Postupně se posouvá i směrem k pacientům v nízkém riziku – také ti mohou profitovat z nižší zátěže, kterou TAVI přináší. Oporu pro takový pohyb poskytly i dvě prezentace ze zmíněné sekce. První z nich byla založena na datech z německého registru GARY (German Aortic Valve Registry).

Co říká GARY?

GARY je asi nejlepším zdrojem dat o vývoji léčby aortální stenózy v reálné klinické praxi. Tuto databázi využil tým prof. Raffi Bekeredjiana (Nemocnice Roberta Bosche ve Stuttgartu) k tomu, aby porovnal výsledky izolované SAVR a TAVI u nízkorizikových pacientů se symptomatickou aortální stenózou.

Nízké riziko bylo v tomto případě definováno jako skóre STS nižší než 4 procenta. Analýza se týkala pacientů, kteří byli intervenčně léčeni v letech 2014 a 2015. Zahrnovala data od 20 549 nemocných, z nichž 14 487 podstoupilo SAVR a 6 062 TAVI (z toho 949 transapikálním přístupem).

Pacienti léčení TAVI byli významně starší (s průměrným věkem 78 let) oproti nemocným podstupujícím SAVR (průměrný věk 67 let), významně častěji trpěli téměř všemi komorbiditami a také častěji prodělali infarkt myokardu a CMP.

Průměrné hodnota EuroSCORE II byla u chirurgicky léčených pacientů 5,94 a u TAVI 12,88. Skóre STS vykazovalo hodnoty 1,79 procenta u nemocných se SAVR oproti 2,86 procenta u TAVI.

Hospitalizační mortalita byla srovnatelná – v obou skupinách zemřelo kolem 1,5 procenta nemocných. Podobného výsledku bylo dosaženo při hodnocení mortality po 30 dnech. Po roce přežívalo 90 procent léčených TAVI a 95 procent léčených SAVR. Po statistické úpravě dat, která zohlednila horší vstupní charakteristiky nemocných s TAVI, však vyšla mortalita zcela srovnatelná i po roce. K této úpravě bylo mimo jiné použito tzv. propensity score matching, kdy byli nemocní párováni do dvojic s podobnými klinickými parametry. „Tyto výsledky z registru GARY poskytují přesvědčivé důkazy o tom, jaký benefit TAVI pro nízkorizikové pacienty má,“ řekl prof. Bekeredjian.

V roce 2016 se mortalitní křivky překřížily

Z registru GARY vyplývá i to, že mortalita spojená s TAVI zatím stále klesá, zatímco po SAVR je setrvalá. Například v Německu se již křivky úmrtnosti překřížily. V roce 2016 zde byla podle dat od 15 000 pacientů poprvé hospitalizační mortalita po TAVI nižší než po SAVR (2,6 versus 2,9 procenta). To se týkalo nemocných ve vysokém a středním riziku, u nízkorizikových byla mortalita srovnatelná. V čase po TAVI klesá i výskyt komplikací, jako je nutnost zavedení pacemakeru.

Nulová hospitalizační mortalita po TAVI

Podobný vhled nabídla prospektivní multicentrická studie LRT amerických autorů, simultánně publikovaná v časopise Journal of American College of Cardiology. Její výsledky představil prof. Ron Waksman (MedStar Washington Hospital Center, Washington DC, USA). I on připomněl, že TAVI je nyní preferovanou terapií pro nemocné s aortální stenózou, kteří jsou inoperabilní, a u těch, u nichž je operace spojena s vysokým nebo středním rizikem. „TAVI však přináší další benefity bez ohledu na operační riziko – kratší dobu pobytu v nemocnici, rychlejší zotavení, nižší frekvenci některých komplikací, např. krvácení, akutního postižení ledvin nebo postoperační fibrilace síní. Tento přístup je výhodnější také z hlediska optimalizace hemodynamiky chlopně.“

Do této studie byli zařazeni nemocní se symptomatickou aortální stenózou v nízkém riziku, které zde bylo definováno jako hodnota skóre STS 3 procenta a méně. Nízké riziko bylo potvrzeno kardiotýmem dané nemocnice a poté i nezávislou skupinou. K intervenci došlo od ledna 2016 do února 2018. Implantace TAVI u všech 200 pacientů probíhala transfemorálním přístupem. Celkem 88 procent nemocných dostalo balon-expandibilní chlopeň SAPIEN 3.

Jako kontrolní skupina sloužilo 686 pacientů, kteří v daných zdravotnických zařízeních podstoupili SAVR. Pro statistické vyrovnání rozdílů mezi oběma skupinami bylo rovněž použito propensity score matching.

U nemocných léčených TAVI nezemřel během 30 dnů žádný, rovněž nedošlo ke vzniku CMP, která by vedla k disabilitě. Mezi pacienty se SAVR byla 30denní mortalita 1,7 procenta a CMP byla dokumentována u 0,6 procenta pacientů.

Je to jen otázka času

„Po třiceti dnech byl u nemocných s TAVI výskyt komplikací nízký a bylo u nich dosaženo excelentní hemodynamiky chlopně. U jednoho nemocného byl potvrzen mírný paravalvulární leak. Určitým problémem byla při této léčbě relativně častá trombóza na chlopni, ta se vyskytla u 14 procent nemocných, častěji u těch na protidestičkové terapii než u pacientů s antikoagulační léčbou. Tato trombóza však nebyla v žádném vztahu k výskytu komplikací ve třicátém dnu a její klinický význam v delším horizontu je nejasný,“ popsal prof. Waksman. TAVI se tak podle něj ukázala jako účinná a bezpečná léčba s výsledky lepšími, než tomu bylo o nemocných léčených SAVR. „Výsledky studie LRT jsou silným signálem, že rozšíření indikace TAVI i na nízkorizikové pacienty je jen otázkou času,“ shrnul prof. Waksman.

V této souvislosti budou určující výsledky randomizované studie PARTNER 3, která bude hodnotit TAVI s chlopní SAPIEN 3 oproti SAVR u nízkorizikových pacientů s aortální stenózou. Nábor do tohoto klinického hodnocení byl již dokončen.

Úloha kardiotýmu zůstane nezastupitelná

Na vývoj miniinvazivní léčby chlopenních vad se zaměřilo také několik satelitních sympozií, která tvořila hojně navštěvovanou součást programu kongresu ESC. Zájem byl i o dvě sympozia společnosti Edwards. Mimo jiné zde vystoupil kardiochirurg prof. Hendrik Treede z univerzitního kardiocentra v německém Halle. Ten uvedl, že u některých starších nízkorizikových pacientů TAVI využívá už dnes. „Záleží i na preferenci nemocného a jeho životní situaci, například u žen je časté, že se starají o svého ještě nemocnějšího partnera.“ Pokusil se také nastínit, jaká je budoucnost léčby aortální stenózy. „S nastupujícími inovacemi TAVI pravděpodobně bude léčbou volby u této chlopenní vady, komplikace s ní spojené se budou dále minimalizovat. SAVR zůstane metodou pro nemocné, u nichž TAVI není vhodná například pro endokarditidu. V každém případě by však rozhodnutí o konkrétní léčbě i nadále mělo zůstat v rukou kardiotýmu, ve kterém bude i kardiochirurg. Úloha tohoto týmu zůstane nezastupitelná a bude růst.“

Prof. Bernard Iung z Diderotovy univerzity v Paříži posluchače seznámil s přehledem dat z registru EORP VHD II – výzkumu, který navázal na závěry Euro Heart Survey (EHS) z roku 2001. „Ta byla první studií specificky zaměřenou na to, jak se v Evropě léčí chlopenní vady. Od roku 2001 však došlo k celé řadě významných změn, především k nástupu miniinvazivních metod. Tyto změny pak reflektovala i evropská doporučení.“ T

AVI již tvoří čtyři z deseti intervencí u aortální stenózy

Do tohoto šetření bylo v první polovině roku 2017 zahrnuto 7 247 nemocných z 28 zemí. Všichni měli potvrzenu závažnou chlopenní vadu a podstoupili některou z intervencí. „I v tomto registru aortální stenóza zůstala nejčastější chlopenní vadou, se kterou byl pacient odeslán do nemocnice – tito pacienti tvořili 40 procent,“ komentoval prof. Iung. Průměrný věk pacientů s aortální stenózou v tomto souboru je 76 let, 43 procent představují ženy, 37 procent má srdeční selhání NYHA III nebo IV, 14 procent má fibrilaci síní, průměrná hodnota EuroSCORE II je 1,9.

Prof. Iung upozornil především na stoupající věk nemocných s aortální stenózou. „Zatímco v roce 2001 bylo starších 80 let jen 14 procent pacientů, nyní je to 38 procent. To s sebou samozřejmě nese vyšší zátěž komorbidit.“

Tato práce se zaměřila i na to, do jaké míry je reálná klinická praxe v souladu s platnými doporučenými postupy. „V celém soboru byla dokumentována 79% shoda s doporučením o třídě důkazu I pro intervenci na základě guidelines ESC/EACTS z roku 2012. To je podle mého názoru dobrý výsledek,“ uvedl prof. Iung. „TAVI přitom představovala čtyři z deseti intervencí u aortální stenózy.“

Nemocní chlopenní vady podceňují

Na otázku, jak zlepšit přístup nemocných k optimální terapii, se zaměřila dr. Tanja Rudolphová z univerzitního kardiocentra v Hamburku. Zdůraznila, že první bariéra může být už na straně pacienta, který chlopenní vadu podceňuje. V této souvislosti upozornila na studii publikovanou v časopise Eurointervention v roce 2016. Její autoři se ptali v běžné populaci, z jakého onemocnění mají lidé obavy. Strach z onkologické diagnózy vyjádřilo 28 procent respondentů, z Alzheimerovy choroby 25 procent, chlopenní vady se však obávala jen dvě procenta dotázaných.

Dále už dr. Rudolphová hovořila o studii IMPULSE, jejímž cílem bylo popsat, jak se nemocní dostávají k intervenční léčbě aortální stenózy. Šlo o multicentrickou prospektivní studii, do které se zapojilo 23 center z devíti evropských zemí. Všechna centra disponovala kompletním spektrem léčebných možností aortální stenózy. Takto získaný soubor zahrnoval 2 171 pacientů. Plných 80 procent bylo již symptomatických, což podle T. Rudolphové ukazuje na zpoždění diagnózy. Referujícími lékaři byli ve třech čtvrtinách kardiologové, na praktické lékaře připadlo 13 procent.

Rozhodnutí o léčbě padlo ve 24 procentech směrem SAVR a ve 45 procentech k TAVI. „U symptomatických nemocných, u nichž je intervenční léčba doporučena s třídou důkazů I, nebyla čtvrtina léčena ani TAVI, ani SAVR. Zde je určitě ještě rezerva,“ komentovala dr. Rudolphová. Doporučení, že rozhodnutí má být učiněno v rámci kardiotýmu, se nejlépe daří implementovat v Německu, kde takto bylo posouzeno 90 procent pacientů. Na druhou stranu ve Francii to bylo jen 30 procent.

U poloviny pacientů je zákrok proveden během tří měsíců. „Délka období mezi prvním kontaktem s centrem a výkonem se však mezi jednotlivými zeměmi výrazně lišila. Významným prostorem pro zlepšení pak zůstává adekvátní léčba nemocných s asymptomatickou stenózou,“ řekla mimo jiné dr. Rudolphová.

O současných doporučených postupech hovořil Helmut Baumgartner z univerzitní kliniky v německém Münsteru. Podrobněji se věnoval indikacím intervenční léčby (viz tabulku).

Upozornil, že skóre pro výpočet operačního rizika nejsou dostatečným vodítkem pro rozhodnutí mezi TAVI a SAVR. „Mezi faktory, které svědčí spíše pro TAVI, patří věk nad 75 let, závažné komorbidity, které nejsou adekvátně zahrnuty do skórovacích systémů, kardiochirurgický výkon v anamnéze či celková křehkost. K příklonu na stranu SAVR by pak naopak mělo vést podezření na endokarditidu či přítomnost trombů v aortě nebo levé komoře,“ uvedl některé parametry, které je třeba vzít v úvahu.

Nejen aortální chlopeň

To, co se klinici a technologické firmy naučili u aortální chlopně, se pak šíří k dalším chlopenním vadám. Do praxe vstupují systémy, které s využitím transvazálního přístupu minimalizují regurgitaci mitrální nebo trikuspidální chlopně. Příkladem může být anuloplastika prostřednictvím systému Cardioband. Jde o prstenec z polyuretanové trubičky, který je katetrem zaváděn femorální žilou do oblasti anulu chlopně. Po implantaci je pomocí spojovacího kabelu pod echokardiografickou kontrolou trubička zkrácena na potřebnou délku tak, aby došlo ke stažení anulu.

Na kongresu ESC v Mnichově byla zveřejněna data popisující šestiměsíční sledování nemocných s regurgitací trikuspidální chlopně, kteří tento výkon podstoupili v rámci studie TRI‑REPAIR. Tyto výsledky prezentoval R. S. von Bardeleben z Univerzity Johanna Gutenberga z německé Mohuče. Systém Cardioband byl po technologické stránce úspěšně zaveden u všech třiceti zařazených pacientů. Dva nemocní zemřeli během hospitalizace. Po šesti měsících přetrvávalo významné zmenšení plochy regurgitačního ústí (EROA), průměrně o 48 procent, a také 16% zmenšení septo‑laterálního rozměru prstence. Tento výsledek se pak zobrazil do redukce funkční třídy NYHA, zlepšení kvality života a ústupu symptomů, jako je edém.

Podobný postup je perspektivní i u mitrální regurgitace. Ta je nejčastější chlopenní vadou v rozvinutých zemích. Při pouze farmakologické léčbě mortalita po pěti letech od diagnózy dosahuje až 50 procent. Pozitivní data přinesla studie, která hodnotila technologii Cardioband Mitral Reconstruction System u 61 nemocných s funkční mitrální regurgitací z jedenácti center. Sledování v tomto případě trvalo dva roky a u 95 procent pacientů se podařilo regurgitaci omezit na stupeň dva a méně. Rovněž zde došlo ke zlepšení funkčního statutu a kvality života.

Zdroj: MT