TAVI – obvyklé i méně časté indikace a alternativní přístupové cesty

Katetrová implantace aortální chlopně (TAVI) je rutinní metodou léčby aortální stenózy; od roku 2007 bylo takto léčeno celosvětově více než 30 000 nemocných. Indikace ke katetrové implantaci aortální chlopně je vymezena nemocným, u nichž se kardiolog a kardiochirurg shodnou, že nechirurgická léčba bude pro ně výhodnější. Nejčastěji se jedná o pacienty se závažnou symptomatickou aortální stenózou nativní trojcípé chlopně, kteří mají vyšší riziko anebo jsou kontraindikováni ke kardiochirurgické operaci.

Nová chlopeň je implantována transfemorálním anebo transapikálním přístupem; dosavadní evidence dokladuje hemodynamické a klinické zlepšení po dobu nejméně 4 let. Kromě výše uvedených pacientů existuje početná skupina nemocných s onemocněním aortální chlopně, kteří se nacházejí mimo základní indikační kritéria, anebo nemají vhodnou přístupovou cestu a chirurgicky jsou neřešitelní. Pro tyto nemocné TAVI představuje jediný možný způsob léčby a v běžné klinické praxi je tato metoda často používána.

Katetrizační implantace chlopně je alternativou při kontraindikaci operace "Valve-in-valve".

Polovina operovaných nemocných ve věku nad 60 let má implantovanou biochlopeň. Po 8 až 10 letech bioprotéza degeneruje, vzniká stenóza či regurgitace. Tito nemocní by měli podstoupit druhou operaci ve věku 75 až 80 let. Naprostá většina je kontraindikována k operaci pro vysoké riziko. Katetrizační implantace chlopně do zdegenerované bioprotézy je efektivní a pro pacienta mnohem méně riziková.

Bikuspidální aortální chlopeň. Vrozená či získaná (srostlá komisura) dvojcípá aortální chlopeň není vzácným nálezem u nemocných se závažnou aortální stenózou.Dosavadní kontraindikace se opírala o anatomické odlišnosti kořene aorty a nedostatek dat. Speciální technikou umístění protézy do kořene aorty lze dosáhnout optimálních implantačních výsledků, jak o tom reportují mnohá kasuistická sdělení.

Subklaviální přístup. Tento přístup je vymezen nemocným se závažnou symptomatickou aortální stenózou a přidruženou aterosklerózou tepen dolních končetin. Určitou nevýhodou je nutnost chirurgické preparace místa vstupu tak, aby bylo možné pod kontrolou zraku punktovat podklíčkovou tepnu, naopak výhodou je jednodušší ovladatelnost zaváděcího systému během implantace chlopně.¨Pro tuto výhodu si subklaviální přístup získává čím dál víc příznivců.

Přímý transaortální přístup je určen nemocným s aterosklerotickým postižením femorálních a podklíčkových tepen, jejichž průměr neumožňuje zavedení šestimilimetrového instrumentaria do aorty. Opět se jedná o chirurgickou preparaci místa vstupu z pravé laterální minithorakotomie, s následnou přímou punkcí aorty, další postup je shodný s předchozími. Stejně jako u subklaviálního přístupu kompenzací větší invazivity je výhoda snadné manipulovatelnosti zaváděcího systému při implantaci chlopně.V Kardiocentru Nemocnice Podlesí se specializovaný tým lékařů věnuje programu TAVI od roku 2009. Celkem byla k dnešnímu dni katetrizačně implantována aortální chlopeň 62 nemocným; v roce 2010 činil podíl katetrem implantovaných chlopní na všech aortálních náhradách v kardiocentru 20 procent.

Rozšířená škála indikací a možných přístupových cest umožňuje nechirurgicky léčit stejné spektrum nemocných jako klasická chirurgická náhrada aortální chlopně. Nejnovější data z randomizovaných studii (Partner Trial) dokladují srovnatelnou účinnost a bezpečnost katetrové i chirurgické náhrady aortální chlopně. Pouze absence dat týkající se dlouhodobé "trvanlivosti" implantované náhrady zatím neumožňuje rozšíření indikací na mladší a méně rizikové skupiny nemocných s onemocněním aortální chlopně.

MUDr. Piotr Branny, MUDr. Michal Janík,

Oddělení kardiochirurgie, Kardiocentrum Nemocnice Podlesí, a. s., Třinec

Zdroj: Medical Tribune