TAVI dnes a zítra – jak se podle guidelines (z)mění léčba pacientů s aortální stenózou

Nová společná doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC) a Evropské asociace kardiotorakální chirurgie (EACTS) pro léčbu chlopenních srdečních vad rozšiřují okruh pacientů, u kterých je preferována transkatetrová implantace aortální chlopně (TAVI) před chirurgickou výměnou.

Ruku v ruce s tím se mění klíčová rozhodovací kritéria, akcentuje se holistický a týmový přístup a do popředí vystupuje i požadavek na striktní hodnocení peri‑ i postprocedurálních výsledků TAVI v zájmu maximální efektivity a bezpečnosti při současné optimalizaci vynaložených nákladů.

Všem uvedeným otázkám se podrobně věnovali přednášející sympozia, které proběhlo s podporou společnosti Edwards Lifesciences v rámci programu letošního (stále ještě virtuálního) kongresu ESC.

Prof. Bernard David Prendergast z londýnské St Thomas’ Hospital, Velká Británie, v úvodu zdůraznil, že TAVI je pozoruhodným příkladem úspěšného medicínského příběhu 21. století. Od potvrzení konceptu přes aplikaci u vysoce rizikových starších pacientů se závažnou symptomatickou aortální stenózou se metoda v relativně krátké době cca patnácti let na základě důkazů etablovala v klinické praxi. Pacientů, u kterých je užita, rok od roku celosvětově kontinuálně přibývá – s přesahem i do mladších a méně rizikových subpopulací.

V r. 2017 byla TAVI poprvé zakotvena ve společných doporučeních ESC/EACTS pro léčbu chlopenních srdečních vad, a to u kategorie pacientů se symptomatickou aortální stenózou, kteří nejsou podle rozhodnutí multidisciplinárního týmu vhodní k chirurgické výměně chlopně (SAVR). Zásadní nové důkazy o efektivitě a bezpečnosti TAVI i u pacientů nízkorizikových z hlediska chirurgického výkonu přinesly v r. 2019 studie PARTNER 3 a Evolut Low Risk, jejichž výsledky se staly i podkladem pro letošní aktualizaci doporučení ESC/EACTS.

Vyšší chirurgické riziko již není rozhodujícím důvodem pro volbu TAVI

Prof. Jan‑Malte Sinning ze St. Vinzenz­‑Hospital, Kolín nad Rýnem, SRN, se podrobněji věnoval vybraným aspektům nových doporučení ESC/EACTS v kontextu pacientů s aortální stenózou.

„Poté, co byly vyhodnoceny nejnovější důkazy týkající se TAVI u pacientů napříč všemi kategoriemi chirurgického rizika, bylo rozhodnuto nahradit v nových doporučeních toto kritérium jinými ukazateli. Rozhodování o provedení TAVI je tedy aktuálně založeno na věku pacienta, anatomických a procedurálních faktorech a vhodnosti, resp. proveditelnosti transfemorální TAVI,“ konstatoval prof. Sinning. Dodal, že u každého pacienta se symptomatickou aortální stenózou ve věku 75 let a vyšším by měl být tento výkon kardiologickým týmem zvažován jako první volba.

V nových doporučeních jsou tedy zakotveny tři možné strategie řešení závažné aortální stenózy:

1.  SAVR pro pacienty < 75 let s nízkým rizikem spojeným s chirurgickým výkonem (predikce mortality podle skóre STS‑PROM/EuroSCORE II < 4 %) nebo pacienty nezpůsobilé pro transfemorální TAVI a zároveň operabilní (síla doporučení IB).

2.  TAVI pro pacienty ≥ 75 let nebo nevhodné/s vysokým rizikem pro SAVR (STS‑PROM/EuroSCORE II > 8 %) a zároveň vhodné pro transfemorální TAVI (IA).

3.  SAVR nebo TAVI pro všechny ostatní pacienty mezi výše uvedenými póly v závislosti na individuálních klinických, anatomických a procedurálních charakteristikách (IB).

Ke klinickým charakteristikám vedle věku a chirurgického rizika podle prof. Sinninga patří mj. předchozí kardiochirurgické výkony (favorizují TAVI), závažná křehkost pacienta (rovněž TAVI) nebo aktivní/suspektní endokarditida (favorizuje SAVR).

Anatomické a procedurální faktory vedle proveditelnosti/neproveditelnosti TAVI transfemorálním přístupem zahrnují např. i tzv. porcelánovou aortu (favorizuje TAVI) či následky po ozáření hrudníku (rovněž TAVI). Prof. Sinning zdůraznil, že poprvé se systematicky bere v úvahu i efektivní plocha aortálního ústí implantované aortální chlopně indexovaná na tělesný povrch < 0,65 cm²/m², která je prediktorem horších výsledků (favorizuje TAVI).

Dalšími faktory pro rozhodování jsou konkomitantní stavy vyžadující intervenci – významné onemocnění více tepen, závažné primární onemocnění mitrální chlopně, závažné onemocnění trojcípé chlopně apod. (všechny zde uvedené stavy favorizují SAVR).

Proč TAVI i u pacientů s nízkým chirurgickým rizikem?

Jak již bylo uvedeno, v roce 2019 byly zveřejněny výsledky dvou klinických studií TAVI u nízkorizikových pacientů s aortální stenózou. Studie PARTNER 3 (n = 950) s balonkem expandovatelnou biologickou chlopenní protézou Sapien 3 (Edwards Lifesciences) prokázala v populaci průměrného věku 73 ± 6 let s nízkým rizikem pro chirurgický výkon superioritu TAVI oproti SAVR – míra 30denní mortality a invalidizující cévní mozkové příhody (CMP) 0,4 vs. 1,3 %, míra roční mortality a invalidizující CMP 1 vs. 2,9 %.

Ve studii Evolut Low Risk 3 (n = 1 403) se TAVI využívající samoexpandující chlopenní protézy (Medtronic) ukázala být u nízkorizikových pacientů v průměrném věku 74 ± 6 let non‑inferiorní oproti SAVR – 30denní mortalita a invalidizující CMP 0,8 % vs. 2,6 %, roční mortalita a invalidizující CMP 2,9 % vs. 4,6 %.

Prof. Sinning připomněl, že když se výsledky uvedených studií sešly v metaanalýze s dřívějšími klinickými zkouškami SURTAVI a NOTION, výsledkem byl u nízkorizikových pacientů v průměrném věku 75,4 roku důkaz o snížení roční míry úmrtnosti, snížení míry nově vzniklých/horšících se fibrilací síní, život ohrožujícího/invalidizujícího krvácení a akutního poškození ledvin stupně 2/3 ve prospěch TAVI oproti SAVR. Pouze v jednom ukazateli, kterým bylo riziko potřeby trvalé implantace kardiostimulátoru, byl podle prof. Sinninga v metaanalýze studií zaznamenán numerický trend k horším výsledkům TAVI oproti SAVR – s výjimkou studie PARTNER 3.

Nová doporučení ESC/EACTS pro léčbu chlopenních srdečních vad kladou velký důraz na spolupráci v rámci celého kardiologického týmu složeného z klinických a intervenčních kardiologů, kardiochirurgů, odborníků na zobrazovací metody, anesteziologů i kardiologických sester. Rozhodování mezi otevřeným a transkatetrovým přístupem musí být podle guidelines založeno na pečlivém a holistickém týmovém posouzení klinických, anatomických a procedurálních faktorů při zvážení všech rizik a prospěchu pro konkrétního pacienta. Významně posiluje i role samotného pacienta, s nímž musí být každé doporučení kardiologického týmu konzultováno tak, aby mohl učinit finální informované rozhodnutí o své další léčbě.

Co bude dál – a kde na to vzít bez kompromisů v kvalitě a bezpečnosti?

Dr. Francesco Saia z Policlinico S. Orsola‑Malpighi, Università di Bologna, Itálie, otevřel v dalším průběhu sympozia legitimní otázku udržitelnosti předpokládaného růstu počtu výkonů TAVI v souvislosti s rozšířením indikace i na chirurgicky nízkorizikové pacienty.

Pro zdravotní systém to znamená nutnost posílení stávajících nemocničních kapacit pro provádění TAVI, a tím i nutnost optimalizace dostupných finančních zdrojů s předpokládanými vyššími náklady. Dr. Saia je přesvědčen, že toho může být dosaženo jen při souběžné optimalizaci procedurálních a klinických výsledků, která předpokládá i uplatňování efektivních procedur a jednotné metodiky hodnocení výsledků a bezpečnosti (viz schéma).

„TAVI s použitím balonkem expandované biologické chlopně Sapien 3 Ultra se již u vysoce a středně rizikových pacientů v řadě evropských zemí a v Kanadě ukázala být podle systematicky sbíraných dat nákladově efektivní,“ konstatoval dr. Saia. Dodal, že je to dáno především prokazatelným zkrácením doby hospitalizace a nižším výskytem komplikací během hospitalizace i v průběhu následného sledování. Výkon je asociován i s lepší dobou přežití vztaženého ke kvalitě v průběhu celého života.

Důkaz o tom, že optimalizace, resp. minimalizace celého procedurálního procesu zaručuje pacientům srovnatelně dobré výsledky, přinesla již v r. 2019 studie 3M TAVI (ona v názvu zmíněná „tři M“ znamenají multidisciplinární, multimodální a zároveň minimalistický přístup). Jak ale zdůraznil dr. Saia, letos v létě tým prof. Neela Butaly z Massachusetts General Hospital, Boston, USA, zveřejnil i ekonomickou analýzu studie 3M TAVI. Vyplývá z ní, že v porovnání s pacienty z běžné klinické praxe sledovanými v registru S3i bylo u pacientů, u kterých byl uplatněn princip 3M, dosaženo i signifikantní úspory v nákladech během hospitalizace (o 10 843 USD; p < 0,001) i celkově (o 11 305 USD; p < 0,001). Rozdíl v nákladech během pravidelného sledování nebyl významný.

„Z hlediska dlouhodobých výsledků a prognózy pacientů se po TAVI jeví být zásadní předcházení paravalvulární regurgitaci, cévní mozkové příhodě a trvalé implantaci kardiostimulátoru. Chlopenní protéza SAPIEN 3 Ultra trvale dosahuje vynikajících výsledků – její užití ve studii 3M TAVI prokazatelně zkrátilo dobu hospitalizace – a prakticky zcela eliminuje mírné paravalvulární regurgitace, což z ní v kontextu zvyšujícího se objemu výkonů činí transkatetrovou náhradu volby, protože to znamená i značnou úspory hospitalizačních nákladů,“ dodal závěrem dr. Saia.

Zdroj: MT