Také u pneumonie platí, že nejlepší léčbou je prevence

PACE je organizace vzniklá na platformě vědeckého Sabin Vaccine Institute a sdružující světové odborníky na infekční onemocnění a očkování. Do současnosti se k výzvě připojilo přes 100 odborných společností včetně European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID), World Society for Pediatric Infectious Diseases (WSPID) a osmnáct zemí včetně ČR, kde se na ní podílí celá řada odborných společností. Představitelé PACE vystoupili 5. října tohoto roku v Evropském parlamentu na podporu zařazení pneumokokové vakcíny do národních imunizačních programů a WHO spolu s UNICEF vyhlásily šestiletý Globální plán akcí pro prevenci pneumonie. V něm je zformulován cíl snížit do roku 2015 zásadním způsobem především dětskou úmrtnost na pneumonii, a to prostřednictvím tří strategií:

- ochranou novorozenců kojením, správnou výživou a dobrou hygienou;

- ochranou dětí očkováním proti pneumokokům a hemofilům;

- účinnou léčbou dětských pneumonií správným používáním antibiotik.

Redakce MT se při příležitosti Světového dne pneumonie a blížícího se zahájení plošného očkování proti pneumokokům v České republice rozhodla uspořádat k těmto tématům kulatý stůl, který by shrnul současná epidemiologická data, situaci v diagnostice a léčbě pneumokokových infekcí a konečně také perspektivy jejich prevence plošným očkováním.

Diskuse u kulatého stolu se zúčastnily:

MUDr. P. Křížová, CSc., zástupkyně PACE v České republice, předsedkyně Společnosti pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP, vedoucí Odboru mikrobiologických laboratoří Státního zdravotního ústavu v Praze;

MUDr. H. Cabrnochová, předsedkyně Odborné společnosti praktických dětských lékařů ČLS JEP a místopředsedkyně České vakcinologické společnosti ČLS JEP;

RNDr. J. Motlová, CSc., vedoucí Národní referenční laboratoře pro streptokoky a enterokoky Státního zdravotního ústavu v Praze;

MUDr. Z. Vančíková, CSc., z Pediatrické kliniky 2. lékařské fakulty UK a Fakultní nemocnice v Motole (FNM);

MUDr. H. Žemličková, Ph.D., vedoucí Národní referenční laboratoře pro antibiotika a vedoucí Oddělení bakteriální rezistence Státního zdravotního ústavu v Praze.

Na následujících řádcích shrnujeme hlavní fakta a závěry této diskuse.

Plošně očkuje již 36 států

Pneumokoky jsou nejčastějšími původci lidských nákaz. Nákazy lokalizované, jako záněty středního ucha nebo obličejových dutin, jsou nepříjemné, ale neohrožují život a dovedeme je zpravidla zvládnout antibiotickou léčbou. Pokud se však pneumokoky dostanou do krevního oběhu, dochází k tzv. systémovým nákazám, jako jsou bakteriémie, meningitidy či těžké pneumonie.

Tato invazivní pneumokoková onemocnění již přímo ohrožují život. Na pneumokokové záněty mozkových blan a pneumonie umírá přes intenzivní léčbu 20, ale spíše 30 % postižených dětí i dospělých. Rovněž pneumonie mohou zabíjet a v ostatních případech mohou zanechat i celoživotní následky, přičemž není výjimkou, že onemocní naprosto zdravé děti.

Odborníci varují, že riziko pneumonie vzrůstá především v období chřipkových epidemií. Virus chřipky oslabí organismus, který je pak náchylnější k bakteriální infekci – zejména pneumonii, způsobené nejčastěji bakterií Streptococcus pneumoniae.

Zkušenosti z chřipkových pandemií 20. století ukazují, že za většinou úmrtí stály právě tyto bakteriální infekce. Také nejnovější údaje z amerických Center pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) ukazují, že pneumokok je nejčastější příčinou úmrtí při následných infekcích po prasečí chřipce. Také proto odborníci doporučují využít v boji proti chřipkové pandemii vedle očkování proti chřipce také účinnou vakcinaci proti pneumokokům.

Velké studie ve Spojených státech, ale i v dalších zemích včetně rozvojových prokázaly ochranný efekt očkování dětské populace konjugovanou vakcínou před uvedenými systémovými nákazami, a proto bylo toto očkování již zavedeno do očkovacího kalendáře nejen v USA, ale i ve více než třech desítkách dalších zemí, včetně většiny evropských. V současnosti již plošně očkují ve 36 státech, v posledním roce se přidalo Turecko, naposledy Izrael. Sousední Slovensko zavedlo nejprve dobrovolné očkování v roce 2008 a v roce 2009 přešlo na povinné očkování dětí od třetího měsíce.

U nás se legislativní návrh na zavedení plošného očkování proti pneumokokovým nákazám objevil poprvé již v roce 2008, a to v podobě dobrovolného očkování ve schématu 3 + 1 dávka u dětí ve věku od tří měsíců. Bohužel nezbytnou podmínkou byla změna financování očkovacích látek a přechod do systému hrazení z veřejného zdravotního pojištění. Tato změna je součástí novely zákona č. 48/1997 Sb., jejíž součástí je zavedení dobrovolného očkování dětí proti pneumokokovým nákazám a jeho hrazení z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Epidemiologická data – svět vs. ČR

V celosvětovém měřítku patří podle Světové zdravotnické organizace infekce způsobené Streptococcus pneumoniae (pneumokoky) k nejvýznamnějším příčinám nemocnosti a úmrtnosti. Pneumonie, bakteriémie a meningitida jsou závažnými projevy invazivních pneumokokových infekcí; navíc jsou zde i neinvazivní projevy v podobě otitid a sinusitid.

Jak uvedla MUDr. P. Křížová, v rozvinutém světě nesou hlavní část zátěže těmito onemocněními děti do dvou, respektive pěti let věku a senioři. Světové statistiky uvádějí ročně výskyt 155 milionů případů pneumonií u dětí ve věku do pěti let, z toho více než 95 % v rozvojových zemích. Kolem 20 milionů případů má těžký průběh a okolo dvou milionů dětí na ně umírá. Je to více než na spalničky, malárii a AIDS dohromady a znamená to, že pneumonie usmrcují jedno dítě každých 15 sekund. Proto se pneumonie někdy nazývají „zapomenutý zabiják dětí“. V Evropě se odhaduje, že ve skupině do pěti let věku ročně pneumonií onemocní přibližně tři miliony dětí a podlehne jí asi 50 000 dětských pacientů, z toho 19 000 novorozenců.

V ČR onemocní podle kvalifikovaných odhadů pneumonií každoročně každý stý občan, čili kolem 100 000 až 150 000 z nás, přičemž nejčastěji toto onemocnění postihuje seniory a malé děti (viz grafy 1 a 2). V kategorii do pěti let věku jich onemocní kolem 30 000, z nichž až 3 000 končí s těžkými pneumoniemi v nemocnicích.

Ve věkové skupině dětí do dvou let se podle dostupných údajů zjištěných v ČR odhaduje výskyt 99 případů invazivních pneumokokových onemocnění, skutečné číslo však může být podstatně vyšší, neboť dle údajů ÚZIS až 30 % všech mikrobiologických vyšetření u invazivních infekcí je negativních. Předpokládaný počet úmrtí na invazivní pneumokokové infekce činí u dětí do deseti let 11 až 28 ročně. Rozvrstvení pneumokokových onemocnění a jejich výskytu dle typu a závažnosti ukazuje graf 3.

Platí přitom, že dostupnost dat je značně omezena a skutečná závažnost situace je tedy spíše podhodnocena; ke zlepšení situace by mělo přispět zvýšené provádění hemokultivací a vyšetření pomocí PCR.

Významným pokrokem je rovněž zavedení surveillance invazivních pneumokokových onemocnění v ČR:

2007

Pilotní surveillance invazivních pneumokokových onemocnění – projekt IGA – RNDr. J. Motlová, RNDr. B. Beneš, CSc.

2008

Zahájen celostátní program surveillance invazivních pneumokokových onemocnění.

Vydán metodický návod Surveillance invazivních pneumokokových onemocnění.

2009

Návrh přílohy surveillance invazivních pneumokokových infekcí k vyhlášce č. 473/2008 Sb. o systému epidemiologické bdělosti pro vybrané infekce.

Studium pneumonie a její epidemiologie a etiologie je dosud ve velké míře opomíjeno celosvětově, stejně jako je celosvětově nízké povědomí o hrozbě invazivního pneumokokového onemocnění a možnostech jeho prevence očkováním; proto vznikají iniciativy jako PACE, které usilují o zlepšení situace, a toto úsilí je celosvětově podporováno odbornými společnostmi. V březnu 2007 publikovala Světová zdravotnická organizace doporučení k zavedení plošné vakcinace dětí proti pneumokokům.

V řadě evropských zemí již plošná vakcinace došla realizace a v dalších zemích se její zavedení plánuje. Směřovat k plošné vakcinaci je důležitější než další rozšiřování rizikových skupin dětí. Je jisté, že první dávky musejí být podány již kojencům. Důvodem je časné osídlení pneumokoky a z toho plynoucí nutnost včasné ochrany proti invazivním pneumokokovým onemocněním.

Rozsáhlé očkování dětí konjugovanou vakcínou se ukázalo jako vysoce efektivní při snižování zátěže invazivních pneumokokových infekcí u kojenců a malých dětí. Kromě toho data ukázala, že ochrana přesahuje očkovanou populaci, zahrnuje i osoby, které jsou v kontaktu s očkovanými dětmi, a bude dlouhodobá.

Zmíněné skutečnosti stejně jako objektivní zhodnocení účinnosti očkování pneumokokovou konjugovanou vakcínou (vysoká protektivita invazivních forem, snížení incidence pneumonií a otitis media, potlačení nosičství a možnost simultánní aplikace) vedly i Českou vakcinologickou společnost ČLS JEP k doporučení plošného zavedení tohoto očkování v ČR (schéma 3 + 1); dojde k němu od ledna roku 2010.

Pneumokoková pneumonie a chřipka – smrtící kombinace

Tváří v tvář chřipkové pandemii by nás mělo zajímat, jak charakterizoval vztah chřipky a pneumokokových pneumonií guru oboru, prof. K. Klugman – označil jej totiž za „smrtící kombinaci“ (K. Klugman, Vaccine 2009).

Z vyhodnocení předchozích pandemií totiž vyplývá, že virus chřipky zvýšil vnímavost člověka vůči pneumokokům. Jinak řečeno, původně neškodné pneumokoky kolonizující horní cesty dýchací začaly zabíjet.

Na chřipkovou infekci nasedá sekundární bakteriální infekce, což neplatí jen pro pneumokoky. Nicméně při pandemii chřipky roku 1918 byly pneumokoky nejčastější bakteriální infekcí (80,9 %) a současný účinek viru chřipky a pneumokoků působil vysokou smrtnost (88 až 92 procent). Z toho tedy vyplývá jednoznačný závěr: vakcinace dětí konjugovanou pneumokokovou vakcínou a dospělých polysacharidovou pneumokokovou vakcínou je nezbytnou součástí připravenosti na pandemii chřipky.

Pneumokoky a pneumonie – zastoupení sérotypů působících pneumonie

Jak připomněla RNDr. J. Motlová, pneumokoky mají na svém povrchu pouzdro tvořené typovými polysacharidovými antigeny; těchto antigenů je více než devadesát a vzhledem k tomu rozeznáváme i více než devadesát sérotypů pneumokoků.

Nejčastější sérotypy pneumokoků izolovaných z pneumonií a invazivních pneumokokových onemocnění celkem, jak je ukazují data Národní referenční laboratoře pro streptokoky a enterokoky Státního zdravotního ústavu v Praze, uvádí graf 4.

O tom, jak jsou jednotlivé izolované kmeny pokryty kmeny v konjugované vakcíně, bude řeč dále.

Pokračování na str. C6

Pneumonie u dětí – diagnóza a léčba v duchu lege artis

Definice pneumonie – důležitá z hlediska epidemiologie i klinické praxe – zahrnuje pohled klinický, mikrobiologický, radiologický a anatomický, uvedla MUDr. Z. Vančíková. Pneumonie je definována jako zánětlivé onemocnění dolních dýchacích cest a plicního parenchymu probíhající na úrovni respiračních bronchiolů, alveolů a intersticiální plicní tkáně. Jde o febrilní onemocnění, nejčastěji vyvolané infekčním agens, s kašlem, respirační tísní, poslechovými chrůpky, s čerstvě vzniklými infiltráty v plicní tkáni, ev. změnami na pleuře prokazatelnými na skiagramu a se známkami zánětu při biopsii/autopsii. Incidence pneumonie v ČR za rok u dětí do pěti let věku je cca 30 000 případů, hospitalizováno je 7 až 12 % postižených dětí, čili asi 3 000/rok (7. nejčastější příčina hospitalizace).

Pokud jde o smrtnost, podle odhadů se v Evropě pneumonie podílejí na 5 až 12 % z celkového počtu úmrtí dětí do pěti let věku. Nekomplikovaná pneumonie bez rizikových faktorů má smrtnost pod 0,5 %, s rizikovými faktory až 30 procent.

Za rizikové skupiny pro pneumonii se považují:

- Osoby s imunodeficitem:

„fyziologickým“ (kojenci, batolata, dospělí > 65 let),

sekundárním (malnutrice, HIV, renální insuficience, diabetes mellitus, splenektomie, imunosuprese iatrogenní          (po transplantaci), ztráty Ig a lymfocytů střevem, močí),

primárním (podstatně vzácnější než sekundární);

- osoby s chronickým onemocněním respiračního traktu;

- osoby s neurologickým onemocněním (porušení obranných mechanismů – kašlací reflex, mukociliární clearance dýchacích cest apod.);

- alkoholici a toxikomani.

V etiologii onemocnění se v průmyslově vyspělých zemích uplatňují nejčastěji následující patogeny:

Novorozenci

Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella pneumoniae + nosokomiální patogeny.

Kojenci, batolata a děti do pěti let

Respirační viry: RS virus, parainfluenza 1 až 3 virus, adenoviry, influenzavirus, S. pneumoniae.

Děti nad 5 let

S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae.

U dětí hospitalizovaných pro pneumonii převažují infekce vyvolané pneumokoky. Diagnostika pneumonie, jak už bylo uvedeno, má složku klinickou, mikrobiologickou, radiologickou a etiologickou.

V etiologické diagnostice patří hemokultury k suverénním metodám průkazu agens při pneumonii s bakteriémií, u nás bohužel stále ještě nedostatečně prováděné. Další možnosti průkazu etiologie jsou: stanovení antigenu v moči (pneumokokový, legionellový); sérologie; přímý průkaz agens v nasofaryngeálních sekretech; kultivace sputa.

Vše má své problémy a limity, což se týká především hemokultur (citlivost hemokultur a pneumokoků na okolní prostředí, časový faktor, velké procento dětí vyšetřováno až po selhání léčby antibiotiky, z velké části makrolidovými). Správnou klinickou diagnózu navíc mohou ztěžovat příznaky, které zpočátku vypadají jako pyelonefritida, appendicitida nebo infekční průjem.

Problémem pneumonií je i skutečnost, že také u dosud zdravých dětí narůstá počet plicních komplikací. K nim patří: fluidothorax, empyém – nejčastější příčina S. pneumoniae, atelektáza, nekróza, absces, pneumothorax, vzácněji Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS).

Mimoplicní komplikace pneumonie jsou způsobeny rozsevem infekce při bakteriémii (bakteriémie u 4 až 25 % případů) – sepse, meningitida, artritida, peritonitida. Ze 197 dětí ve věku 0 až 18 let hospitalizovaných na Pediatrické klinice FNM v letech 2006 až 2008 se vyskytly plicní komplikace u 32 % dětí (fluidothorax, empyém u 25,6 %, atelektáza u 28,7 %, absces, rozpad u 4,5 procenta).

Za hlavní příčiny nárůstu komplikací pneumonií se považují:

- změna vlastností patogenu (replacement vyvolavatele);

- změna vlastností hostitele (snížená imunita – odstavení, varicella, EBV, chřipka; přehnaná imunitní odpověď – reakce na toxiny pneumokoků);

- prostředí (hygiena bydlení, pasivní kouření – kouření jednoho z rodičů zvyšuje u dětí do 15 let riziko onemocnění po setkání s pneumokokem třikrát a u obou rodičů dokonce osmkrát); diagnostika a léčba (nevčasná diagnóza

– pozdní vyhledání lékaře, nesprávná diagnóza lékaře, chybná léčba – nesprávná volba/poddávkování ATB).

V léčbě je třeba v každé zemi vycházet z lokální situace, závisející na antibiotické politice a jejím dodržování, výskytu sérotypů v jednotlivých věkových skupinách, rezistenci na antibiotika atd. Nicméně vzhledem k tomu, že nejnebezpečnějším a nejčastějším původcem pneumonií je pneumokok, jsou cíle empirické úvodní léčby zaměřeny právě na něj. U nás je stále dobrá citlivost pneumokoků na antibiotika, při volbě je tedy nutno brát ohled především na průnik do plicní tkáně. Proto je lékem první volby u hospitalizovaných starších dětí krystalický penicilin, při perorálním podání v ambulantní léčbě pak amoxicilin. Stále znovu je nutno zdůrazňovat zásadu včasnosti a dostatečné velikosti dávky (viz tab. 1).

Prevence pneumonie a jejích komplikací zahrnuje opatření primární a sekundární. Základními kameny primární prevence jsou jednak hygiena bydlení a životospráva, zabránění expozici tabákovému kouři (i pasivní), podpora kojení a intenzivnější sledování a léčba rizikových skupin, jednak očkováním proti agens vyvolávajícímu pneumonii, což je nejen proti pneumokokům, ale i proti chřipce, varicelle, pertusi, morbilli, Hib, TBC. Prevenci sekundární pak představuje včasná a správná volba antibiotika v dostatečných dávkách.

Souhrnně lze tedy podle MUDr. Z. Vančíkové konstatovat:

Pneumonie u dětí patří v České republice stejně jako v jiných vyspělých zemích k častým a potenciálně nebezpečným infekčním nemocem. Vyskytuje se rovněž stále více plicních komplikací.

Nejčastější vyvolavatel pneumonie je i u nás pneumokok, ale myslet je třeba i na jiné patogeny a brát v úvahu i věk. Citlivost pneumokoků na penicilinová (+ další beta‑laktamová) antibiotika je u nás dobrá.

Bakteriální pneumonie je třeba léčit včas a dostatečnými dávkami antibiotik! Při zvažování chirurgické intervence při komplikacích můžeme u dětí postupovat konzervativněji než u dospělých, protože mají výrazně lepší hojivost.

Zbytečné prodlevy v léčbě zvyšují riziko komplikací, nesprávná volba antibiotika a jeho dávky zvyšuje riziko vzniku rezistence.

Mnoha případům dětské pneumonie lze předejít prevencí rizikových stavů a očkováním – proti nejčastějšímu vyvolavateli dětské pneumonie – pneumokoku – od dvou měsíců konjugovanou pneumokokovou vakcínou.

Velmi diskutovanou otázkou je, co má a může udělat praktický lékař pro děti a dorost a jak by měla vypadat spolupráce praktiků a specialistů; u kulatého stolu o tom hovořila MUDr. H. Cabrnochová. Upozornila nejprve na skutečnost, že případů závažných pneumonií je ve srovnání s jinými onemocněními v dětských ambulancích relativně málo. Tyto případy tvoří z celkového počtu pneumonií (ročně cca 15 případů na jednu praxi ve věkové kategorii do pěti let) jen 7 až 12 %, tedy v průměru jedno dítě do pěti let na jednu praxi ročně.

Protože praktický lékař nevidí během své praxe podobných případů mnoho, vytváří to horší výchozí situaci z hlediska diagnostiky i léčby. Z diagnostického hlediska je nejdůležitější identifikovat, zda jde o neinvazivní či invazivní formu pneumokokové infekce a zda je či není přítomna bakteriémie. Markerem, který lze rychle vyšetřovat, může být hodnota CRP (C‑reaktivního proteinu), který umožňuje identifikovat skupinu invazivních onemocnění s perakutním průběhem.

I když tedy dětský lékař v terénu pneumonii nediagnostikuje, protože to v praxi není reálné, přece jen relativně rychle odesílá dítě k hospitalizaci, eventuálně nasazuje antibiotika. U případů s pozvolným rozvojem klinického obrazu, bez bakteriémie a septického obrazu ovšem někdy může dojít k oddálení diagnózy; rentgenových vyšetření se provádí stále méně, a to většinou až při podezřelém klinickém nálezu, jinak se spoléhá na jiné diagnostické metody.

Souhrnně zhodnotila MUDr. Cabrnochová situaci tak, že vzhledem k uvedeným obtížím a ke skutečnosti, že situace v ambulantní praxi v tomto směru (zásadní zrychlení a zpřesnění diagnózy a zásadní zkvalitnění léčby nikdy nebude ideální) je jedinou cestou vpřed primární prevence – tzn. plošné očkování s cílem snížit a na minimum omezit počet dětí, které mohou onemocnět.

Připomněla, že obdobná situace byla před zavedením očkování proti invazivním hemofilovým infekcím v roce 2001. Byť bylo úmrtí na epiglotitidu méně, než jich je dnes na pneumokokovou sepsi, žádný lékař, který se za svůj život s podobným případem setkal, na něj do konce svého života nezapomene. V případě pneumokokových infekcí je také řada dalších velmi problematických faktorů – neočekávanosti, relativně chudé anamnézy (jde většinou o děti do té doby zdravé), problematické predikce a obtížné eliminace, která navíc ne vždy vede k eliminaci onemocnění, rychlého průběhu příhody atd.

Jestliže tedy za dnešní situace představují největší hrozbu pneumokoky, jestliže v diagnostice a léčbě v terénu nelze dosáhnout stoprocentní úspěšnosti a jestliže máme k dispozici nástroj účinné prevence v podobě očkování, je naší povinností podniknout veškeré kroky k tomu, aby ji bylo možno nabídnout všem. S tímto závěrem se ztotožnily i ostatní účastnice kulatého stolu.

Rezistence pneumokoků k antibiotikům – ČR je na tom lépe než jiné státy

Je známo, že divoká populace pneumokoků měla velmi dobrou citlivost k antibiotikům, nicméně v řadě zemí došlo zejména z důvodů nadužívání antibiotik k vývoji rezistence. MUDr. H. Žemličková ukázala ukázala na datech Národní referenční laboratoře pro antibiotika Státního zdravotního ústavu v Praze, že v České republice je v důsledku dobré volby antibiotik, správné volby dávkování a přechodu od empirické ke specifické léčbě, ale také zásluhou Subkomise pro antibiotickou politiku ČLS JEP a jí vytvořených konsensů pro užívání antibiotik a postupu pro léčbu respiračních infekcí situace s rezistencí pneumokoků vůči antibiotikům velmi dobrá (viz pozici ČR na přiložené mapce).

Navíc je třeba konstatovat, že na vývoji rezistence k antibiotikům se neuváženou preskripcí podílejí spíše lékaři pro dospělé než lékaři pro děti a dorost. Jak ukazuje tabulka 2, i proto je také u nás možno volit beta‑laktamová antibiotika, užití makrolidů připadá v úvahu jen u pacientů s přecitlivělostí na beta‑laktamy a těch je jen minimální počet (1 až 4 % populace). Bohužel někdy jsou makrolidová antibiotika volena spíše z hlediska komfortu pacientů (rodičů), ačkoli riziko vzniku rezistence je zde větší než u beta‑laktamů.

ATB rezistentní a PEN rezistentní sérotypy jsou shrnuty v tabulce 3.

Závěrem MUDr. Žemličková konstatovala, že:

rezistence k ATB má u S. pneumoniae vzrůstající charakter (rozdíly v rezistenci dle skupin ATB a lokality).

Geografické rozdíly v prevalenci rezistence mohou být způsobeny odlišnými preskripčními návyky lékařů, příp. rozšířením specifického klonu.

Nadměrné podávání antibiotik může negativně ovlivnit příznivý efekt vakcinace.

Vakcinace snižuje výskyt ATB rezistentních kmenů pneumokoků.

Implementace vakcinace spolu s intervenčními programy ohledně snížení spotřeby ATB jsou nejefektivnějšími nástroji redukce výskytu pneumokokového onemocnění vyvolaného kmeny rezistentními na antibiotika.

Vakcíny a jejich užití v prevenci pneumokokových infekcí

Jak už bylo uvedeno, pneumokoky mají na svém povrchu pouzdro tvořené typovými polysacharidovými antigeny. Polysacharid je antigen, který reaguje přímo s receptory na povrchu B‑lymfocytů, a aktivuje je tak k rychlé a intenzivní tvorbě protilátek. Právě zde je důvod, proč polysacharidové vakcíny účinkují pouze u dospělých, nikoli však u dětí do pěti let – u nich sice jsou B‑lymfocyty přítomny rovněž, ale potřebné receptory na jejich povrchu zrají teprve později, s přibývajícím věkem. Když se však polysacharid zkonjuguje s určitým proteinem, jsou do hry vtaženy nejen nezralé B‑lymfocyty, ale také již zralé lymfocyty T, jež generují imunologickou paměť, a dosáhne se tak účinnosti i v dětské populaci. Právě vzhledem k těmto složitějším poměrům vstoupily vakcíny účinné proti opouzdřeným bakteriím s polysacharidovým pouzdrem (pneumokoky, hemofily) u dětské populace na scénu až jako jedny z posledních.

V České republice je od roku 2001 (respektive 2006) dostupný sedmivalentní Prevenar, od roku 2009 desetivalentní Synflorix a od roku 2010 bude v ČR dostupný třináctivalentní Prevenar. Jak vypadá u různých vakcín zastoupení a pokrytí jednotlivých sérotypů, ukazuje tabulka 4 a graf 5; konjugované vakcíny v červeném rámečku účinkují i u malých dětí a navozují dlouhodobou imunitu. Polysacharidová vakcína PPV‑23 má nejširší záběr, avšak navozuje jen krátkodobou imunitu a z výše uvedených důvodů neúčinkuje a není použitelná u malých dětí.

Je potěšitelné, že pokrytí „českých“ pneumokoků způsobujících invazivní onemocnění je u vakcín, jež nebyly cíleně vyvíjeny pro českou populaci, takové, jako by pro ně bylo „ušito“. Je přitom zřejmé, že s každou další vakcínou se dosahuje přidaného profitu ve výši cca deset procent – právě v tom je také hlavní potenciální přínos nové třináctivalentní vakcíny, která doplňuje dosavadní portfolio. Má stejný nosičový protein jako PCV‑7, obsahuje však vedle sérotypů z desetivalentní vakcíny ještě sérotypy 3, 6A a 19A.

Přehled dnes u nás dostupných (Prevenar13 bude dostupný od ledna 2010) pneumokokových vakcín a jejich srovnání obsahuje tabulka 5.

Platí nicméně, že pouze na základě využití sérologických kritérií nelze u konjugovaných pneumokokových vakcín stanovit korelát ochrany proti rozvoji pneumonie. Rozhodující je dosažený klinický účinek.

Dosud jedinou konjugovanou pneumokokovou vakcínou, u níž tento účinek prokázán byl, je Prevenar. Někteří tvrdí, že plošné očkování nemůže vyřešit celkovou situaci, neboť vakcína chrání pouze před omezeným počtem sérotypů, avšak dnes už se toto pokrytí blíží 90 procentům a přesvědčivý je hlavně fakt, že ve státech, kde plošné očkování proti pneumokokům již probíhá, poklesl výskyt invazivních pneumokokových onemocnění o 94 procent!

Nejvyšší nemocnost je v nejmladších věkových skupinách

Analýza dat surveillance ukazuje, že nejvyšší nemocnost na invazivní pneumokoková onemocnění je v nejmladších věkových skupinách a její hodnoty jsou srovnatelné s hodnotami zjišťovanými v předvakcinační éře v evropských zemích: 15,75/100 000 dětí ve věku 0 až 11 měsíců a 8,22/100 000 dětí ve věku jeden až čtyři roky. Kromě prevence invazivního pneumokokového onemocnění v očkovaných dětských věkových skupinách lze očekávat jako v jiných zemích, že dojde i k poklesu onemocnění neinvazivních včetně socioekonomicky velmi závažných otitid a že také poklesne výskyt těchto infekcí v neočkované dospělé části populace v důsledku snížené cirkulace pneumokoků. Na základě epidemiologických údajů a údajů o účinku vakcíny ověřených v řadě různých prostředí WHO soudí, že by konjugovaná pneumokoková vakcína měla být urychleně zařazena do národních programů očkování dětí. Tak tomu také již v řadě evropských zemí je – plošné očkování zavedla např. Velká Británie, Německo, Francie, Švýcarsko, Belgie či Nizozemsko.

Několikaleté zkušenosti s plošnou vakcinací proti pneumokokům v zemích s kvalitním monitorováním onemocnění navíc ukázaly, že nedochází k obávanému jevu výměny sérotypů za tzv. nevakcinační typy. Zavedení plošného očkování dětí proti pneumokokům je tedy jednoznačně hodno doporučení.

Jak to je a bude v České republice od 1. 1. 2010

Změnou zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění dochází od 1. ledna 2010 k plné úhradě očkování dětí proti pneumokokům z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Zatím rodiče dětem očkování platí, pokud nepatří mezi vyjmenované rizikové skupiny. ČR umožňuje dětem dobrovolné očkování historicky poprvé.

Očkování se bude týkat dětí, jimž bude při zahájení očkování tři až pět měsíců. Zároveň musejí stihnout dostat v souladu se zněním zákona do sedmého měsíce tři dávky. Z toho vyplývá, že se orientačně budou moci očkovat děti narozené od srpna. Jednotlivé dávky se aplikují přibližně po měsíci. Ve druhém roce života dostanou děti přeočkování čtvrtou dávkou.

Očkování nebude ze zdravotního pojištění hrazeno dětem, u nichž by se vakcinace zahájila ještě letos. Pro děti, které jsou narozeny po srpnu a jejichž rodiče nechtějí na zahájení očkování čekat do pátého měsíce, je třeba hledat jiné řešení – například zkusit žádat příspěvek z preventivních programů pojišťoven.

Pneumokok se vyskytuje běžně v nosohltanu zdravých lidí. Neexistuje možnost onemocnění předvídat. „Onemocnění, jež způsobuje pneumokok, nyní řadíme mezi nejzávažnější infekční onemocnění z hlediska frekvence a komplikací v nejranějších věkových kategoriích,“ řekla MUDr. Cabrnochová.

Podle studie provedené v lůžkových zařízeních, kde končí děti v nejvážnějších stavech, má v Česku asi stovka dětí ročně těžkou infekci. V průměru deset až dvacet dětí ročně na infekce způsobené pneumokoky umírá.

Vzhledem k faktu, že nejzávažnější infekce, kdy hrozí úmrtí dítěte, se vyskytují již u dětí do jednoho roku a že pneumokoky komplikují i průběh virových onemocnění včetně chřipky, odborníci doporučují rodičům, aby nechali děti naočkovat co nejdříve. Nyní vyjde jedna dávka vakcíny na 1 700 až 1 800 korun. Nejmenší děti dostávají až čtyři dávky.

Některé rizikové skupiny dětí se očkují proti pneumokokům až do pěti let věku povinně; řádově se to týká pár tisíců dětí ročně. Jde třeba o děti s porodní hmotností pod 1 500 gramů či s vážnými vrozenými poruchami imunity. Podle reakcí rodičů lékaři očekávají, že zájem o očkování bude obrovský.

Zdroj: Medical Tribune