Tajemství kladných zůstatků pojišťoven

V posledních dnech jsme svědky diskusí o reformních záměrech současné vlády. Jedním z nich je opětovné přerozdělení části již jednou přerozdělených finančních prostředků, jimiž disponují některé zdravotní pojišťovny v podobě kladných zůstatků na bankovních účtech. Zda je takový krok legální a legitimní, teď nechme stranou. Navrhovaný krok je „marketingově“ popularizován tezí šířenou bohužel i zástupci MZ, že kladné zůstatky na bankovních účtech vykazují pouze ty zdravotní pojišťovny, které nehradí smluvním zdravotnickým zařízením za poskytnutou péči řádně a včas. Proto je vlastně správné jim tyto prostředky vzít a dát je těm pojišťovnám, jejichž finanční bilance je ohrožena. Dle této teorie není špatná finanční bilance odrazem neúspěšného hospodaření, nedostatečné kontrolní a revizní činnosti, a třeba i „slepého“ přejímání úhradových vyhlášek, o nichž se ví, že jejich parametry i samotné způsoby úhrady nejsou v některých případech nastaveny zrovna šťastně. Jedinou příčinou neúspěšného hospodaření má být to, že daná zdravotní pojišťovna hradí poskytovatelům zdravotní péče vše, co vykážou (tedy i bez ohledu na to, zda vykázaná péče byla poskytnuta oprávněně či k jejímu poskytnutí vůbec došlo). Ještě bych to akceptovala, kdyby se jednalo o „názor“ někoho, kdo se v oblasti financování zdravotní péče vůbec neorientuje. Ale pokud se tyto názory ozývají z míst, kde předpokládám znalost příslušné legislativy i historie systému veřejného zdravotního pojištění, působí to víc jako účelová demagogie než snaha „napravit nerovnosti“ systému. Určité nerovnosti nesporně existují a existovaly od samotného počátku vzniku systému, ale je otázkou, co a do jaké míry ovlivnilo skutečnost, že některé zdravotní pojišťovny hospodaří lépe a jiné hůře, když podmínky byly (téměř) ve všem pro všechny stejné. Zůstatek na bankovním účtu je výsledkem působení desítek faktorů ovlivňujících finanční toky na stránce příjmové i výdajové. Příjmy zcela jistě ovlivňuje ekonomický vývoj v zemi a struktura pojistného kmene. Adverzní výběr pojištěnců u nás ze zákona není povolen. Jak je tedy možné, že některé zdravotní pojišťovny mají „levnější“ pojištěnce? Odpovědí není, že by daná pojišťovna nehradila za poskytnutou péči, ale to, že její kmen pojištěnců je obecně vzato „zdravější“. Například Zdravotní pojišťovna METAL‑ALIANCE vykazuje ve srovnání s průměrem za celý systém veřejného zdravotního pojištění dlouhodobě vyšší průměrné náklady na pojištěnce, zejména v segmentech stomatologie, praktických lékařů, gynekologie a diagnostické péče. Důvodem je, že jedním z pilířů smluvní politiky Zdravotní pojišťovny METAL‑ALIANCE je důraz na prevenci v oblasti primární péče a včasné diagnostiky, což po letech úsilí začalo přinášet ovoce. Je pochopitelné, že někteří zástupci poskytovatelů lůžkové péče nejsou s výší úhrad spokojeni. Pravdou je, že výše nákladů na zdravotní péči je výsledkem dlouholeté snahy o uzavírání smluvních kontraktů na principu „peníze jdou za pacientem“ místo lpění na paušálech ovlivněných v mnoha případech historicky neobjektivním růstem cen na základě různých valorizačních koeficientů, bez vazby na aktuální objem poskytované péče. Bohužel, vstřícný přístup ke korektním smluvním partnerům v oblasti nakupování zdravotní péče, zohledňování objektivních disproporcí a úhrady nákladné léčby ve specializovaných centrech ustupuje do pozadí důsledkům akce „Děkujeme, odcházíme“, tedy diskutabilní novele úhradové vyhlášky. O způsobu vydání i o obsahu novely existují pochybnosti, proto přistoupily některé zdravotní pojišťovny k navýšení úhrad jiným způsobem, který je i dle našeho názoru objektivní a souvisí se skutečným objemem péče poskytnuté pojištěncům. To je logicky trnem v oku (nejen) některým poskytovatelům. Věřím, že cílem všech, kdo nemají potřebu a cíl uspokojovat partikulární zájmy, je snaha změnit systém tak, aby fungoval co nejefektivněji při zajištění potřebné péče pacientům‑pojištěncům, a nikoli zakonzervovat stav, kdy jsou subjekty, a je lhostejné, zda poskytovatelé zdravotní péče či pojišťovny, motivováni pohybovat se v červených číslech, protože mají jistotu záchranné sítě státu. Ta je však určena jen některým.

Zdroj: Medical Tribune