Systémy přednemocniční neodkladné péče v Evropě

O tom, jak je zajištěna přednemocniční péče (PNP) v různých státech světa, mají někdy velmi mlhavou představu i odborníci. Mnozí generalizují zkušenosti na základě návštěvy jedné či dvou zemí, mnohde navíc bývá i více různých poskytovatelů v jednom státě (např. v Německu je přednemocniční péče řešena v různých spolkových zemích zcela odlišně).

Úvod aneb O peníze jde vždy v první řadě

V literatuře i v učebnicích se obvykle popisují dva modely poskytování přednemocniční péče: anglo‑americký model, založený na paramedicích, a franko‑germánský s přítomností lékaře v terénu. Oba tyto systémy patří mezi systémy plně rozvinuté, mají operační řízení, posádky v terénu poskytují péči na úrovni intenzivní péče, je‑li to potřeba (byť mají poskytovatelé různé kompetence a část výkonů může být delegována na nelékařský personál za předem definovaných podmínek), a pacienti jsou transportováni do cílového zdravotnického zařízení, které odpovídá závažnosti jejich stavu. I přes různé národní či regionální rozdíly nalezneme vyspělé systémy PNP ve státech Severní Ameriky, v Evropě, v některých asijských státech, v Austrálii, na Novém Zélandu a v Jihoafrické republice.

Ve velké části světa však formální systém buď chybí úplně, nebo se týká jen velmi omezených možností transportu. Charakter a obsah poskytované péče tedy závisí zejména na ekonomických možnostech dané země. Vyspělost systému poskytování přednemocniční péče je významně ovlivňována výší hrubého národního produktu (HDP), stejně jako na jeho výši závisí i mnoho dalších zdravotnických ukazatelů – perinatální a mateřskou úmrtností počínaje, mortalitou na preventabilní příčiny smrti (dopravní a jiné úrazy, tonutí apod.) konče. Dostupnost akutní zdravotní péče ovlivňuje i absence formální infrastruktury – tento faktor může značně oddálit dosažení nemocnice v případě urgentního stavu. Tam, kde zdravotní péče zcela chybí, bývá někdy poskytována prostřednictvím humanitárních organizací, což samozřejmě nemůže nahradit vlastní, byť nedokonalý systém. Humanitární pomoc navíc někdy bývá vázaná na období po katastrofě (ať již přírodní, nebo způsobené lidmi) a její délka se odvíjí od schopnosti zajistit finanční zdroje. Velmi často humanitární pomoc včetně pomoci zdravotnické pokryje období bezprostředně po katastrofě (někdy i s nadbytkem prostředků a zdrojů, neboť katastrofa plní titulní stránky světových médií), avšak na její pokračování až do fáze obnovy pak nejsou peníze.

V mnoha rozvojových zemích přednemocniční péče neexistuje vůbec, v jiných jsou nějakým způsobem zajištěny transportní služby a dalším stupněm je poskytování první pomoci prostřednictvím vyškolených first‑responderů – WHO pro tyto účely vytvořila návrh týdenního kursu zdravotní péče o úrazy („Basic Emergency Care“), po jehož absolvování začnou účastníci působit v roli „first‑responderů“. Za zmínku stojí i fakt, že ačkoliv je na světě asi 4,5 miliardy uživatelů mobilních telefonů, nemá 80 procent světové populace možnost v případě urgentního stavu zavolat na operační středisko záchranné služby. Pokud tedy porovnáváme, hájíme nebo zatracujeme paramedický nebo naopak lékařský systém PNP, musíme mít vždy na paměti, že jde o sofistikované modely péče se shodou v systémovém přístupu, které se liší jen kompetencemi poskytovatelů a filosofií přístupu (nelékař pracující na základě delegovaných kompetencí a podle protokolů, lékař se širšími kompetencemi zejména ve farmakoterapii a s větší autonomií v rozhodování).

V dnešní době již ostrá hranice mezi modely přestává platit a začínají se sobě navzájem čím dál více přibližovat. Lékaře v týmech záchranné služby najdeme i v zemích, kde se dříve nevyskytovali vůbec (například ve Velké Británii). Naopak ty státy, ve kterých občané očekávali (a vyžadovali) přítomnost lékaře v každém sanitním voze, zapojují čím dál více nelékařské posádky, protože dřívější model je neudržitelným ekonomickým a zejména odborným luxusem. Toto vzájemné přibližování systémů souvisí s redefinováním úlohy záchranných systémů – od původního modelu několika málo sanitních vozů vysílaných jen na výzvy nejvyšší priority (řečeno dnešní terminologií) jsou dnes záchranné služby konfrontovány s obrovským nárůstem požadavků zejména nižších priorit a řeší tak víceméně vše, co se odehrává odpoledne či v noci nebo na místech a v sociálních skupinách, kde se běžné zdravotní služby nevyskytují, a zčásti se tak překrývají s oblastí primární péče. Na druhé straně vždy musejí být schopny řešit život ohrožující stavy a být připraveny i na okamžitou reakci na události s hromadným výskytem postižených.

Dotazníkový průzkum evropských systémů přednemocniční péče

V „Prehospital section“ EuSEM (Evropská společnost urgentní medicíny) vznikl návrh dotazníkového průzkumu, který by zmapoval současnou situaci v poskytování přednemocniční péče. Po připomínkách členů sekce byl výsledný dotazník předložen ke schválení výkonnému výboru EuSEM a pak distribuován oficiální cestou zástupcům jednotlivých zemí, které jsou členy evropské společnosti, a též zveřejněn na webu EuSEM. Jednotlivé položky dotazníku se týkaly systému, organizace, legislativy, financování, poskytovatelů a krizové připravenosti. Dotazník byl pouze v elektronické verzi a byl otevřen od 6. 2. do 25. 4. 2016; vyplnilo jej 87 respondentů z 30 evropských zemí (Evropa je v odborné společnosti pojímána geograficky, není omezena jen na státy EU, získali jsme tak odpovědi například i z Albánie, Bosny, Gruzie či Turecka).

Záchranné služby jsou v Evropě zřizovány převážně státem, kraji nebo jsou soukromé, tito tři zřizovatelé byli jmenováni nejčastěji. V Rakousku a v Německu se na činnosti ZZS podílí Červený kříž, v Portugalsku některé nemocnice. V některých zemích působí i dobrovolnické organizace, které se podílejí buď přímo na poskytování přednemocniční péče, nebo mohou mít rozsah činnosti omezený například na asistence u sportovních nebo kulturních masových shromáždění.

Financování zdravotnických záchranných služeb (ZZS) je ve všech zemích vícezdrojové, s převahou z veřejných zdrojů na národní/státní úrovni (v 70 procentech), dále z veřejných zdrojů regionálních a z povinného zdravotního pojištění. Objevilo se, byť v minimální míře, i částečné financování ze soukromého připojištění nad rámec povinného či přímé pacientské poplatky.

Legislativa je z 90 procent tvořena centrálně, státy si tedy uvědomují potřebu urgentní péče a vytvořením zákonů definují její mantinely – což není tak úplně samozřejmé, před lety se na mezinárodních konferencích běžně diskutovalo o tom, v kterých zemích chybějí zákony a další navazující předpisy (vždyť i u nás máme zákon o ZZS teprve od roku 2011, s platností od roku 2012!). Do tvorby standardů péče a doporučení se již kromě států zapojují i příslušné profesní odborné organizace.

Lékař, nebo paramedik – to je ta otázka

Diskuse na téma „lékař, nebo paramedik“ slýchám od doby, kdy jsem přišla na svoji první službu na „záchranku“. Téma vzbuzuje vášně na všech stranách, a nejen u zdravotníků, vyjadřují se k němu novináři, politici, pacienti i ti, kteří s problematikou vůbec nepřišli do styku. Oč je více emocí, o to je méně faktů – studií, které by porovnávaly oba modely péče, je velmi málo a nepřinášejí jednoznačné závěry. Pokud již nějaké studie existují, pak většinu porovnávaly nějakou technickou dovednost (např. zajištění dýchacích cest), přičemž design studií byl velmi problematický. Velmi sporadicky lze najít dlouhodobé studie, které by hodnotily výsledky péče obou systémů (mortalitu či morbiditu). Na druhé straně byl v loňském roce v prestižním časopise Lancet otištěn přehledový článek o přednemocniční urgentní medicíně (britští autoři Wilson MH, Habig K, Wright C et al.), kde je jedním z klíčových poselství tvrzení v úvodu: „Přednemocniční urgentní medicína je součást přednemocniční péče poskytovaná lékařem umožňující přenos specializovaných nemocničních postupů do dřívější léčby.“ Souvisí to i s tím, že v Británii (která má v Evropě nejdelší historii oboru urgentní medicína) vznikla v posledních letech v rámci této odbornosti subspecializace zaměřená na přednemocniční péči a lékaři se začínají podílet na péči přímo v terénu, buď v posádkách letecké záchranné služby (LZS), nebo v tzv. týmech rychlé odpovědi (odpovídá našemu systému „rendez‑vous“).

V našem dotazníku je mezi poskytovateli v terénu pochopitelně uváděno mnoho profesních kategorií (týmy jsou složeny z více profesí a kromě toho bývají dvě až tři úrovně odezvy), přesto je nejčastěji jmenovanou profesní kategorií lékař. Zajímavé byly odpovědi na dotaz, jakou minimální kvalifikaci musí lékař v terénu mít: ve třetině zemí musí mít specializaci v urgentní medicíně, zatímco ve třetině nemusí mít žádnou. Jenom pro upřesnění: urgentní medicína jako samostatná postgraduální specializace existuje nyní ve 22 zemích EU, jenom šest zemí specializaci nemá (tyto údaje jsou vázány na státy Unie). Ve 20 procentech byly jmenovány i jiné možné odbornosti: nejčastěji anesteziologie a intenzivní medicína, interna, chirurgie, všeobecné lékařství (tedy shodný model, jako máme i my v ČR). V komentářích byly někdy i podrobně popsány také ostatní kvalifikační požadavky – v Rakousku se lékařem ZZS může stát praktický lékař po absolvování kursu o délce 60 hodin, v Itálii mohou být lékaři zařazeni po absolvování regionálního kursu, v SRN mají výcvik dvouletý, avšak nemají zatím samostatnou specializaci. Jediné dvě země, kde se lékař v PNP nevyskytuje vůbec, jsou Malta a Irsko, velmi málo jich je ve Švédsku. Ostatní personál v terénu sahá od nezdravotníků (zasahující hasiči, policisté, first‑respondeři či dobrovolníci) přes záchranáře a paramediky ke zdravotním sestrám, někdy opět se specializací na urgentní medicínu. Na sestrách je přednemocniční péče postavena zejména v Nizozemsku a ve Švédsku.

Větší různost panuje v oblasti operačního řízení jak v organizaci, tak v profesním obsazení dispečinků, v některých zemích nacházíme univerzální dispečinky podle amerického modelu, tj. na tísňové lince tak přijímají hlášení pro všechny složky IZS (tedy od krádeží přes infarkty k požárům).

Mezinárodní terorismus – mezinárodní odpověď?

Na právě skončeném evropském kongresu urgentní medicíny (1.–5. 10. 2016 ve Vídni) byla připravenost na řešení následků teroristických útoků jedním ze stěžejních témat, mnohonásobné koordinované útoky v jedné lokalitě postihují Evropu čím dál častěji (v minulosti Madrid 2004, Londýn 2005, loni Paříž, letos Brusel). Jak bylo mnoha řečníky zdůrazněno, i zdravotnická odpověď musí být mezinárodní. V dotazníku tedy byly i dotazy týkající se připravenosti na mimořádné události. Podle získaných odpovědí jsou traumatologické plány a plány připravenosti tvořeny na národní a regionální, v menší míře pak i na subregionální (např. okresní, městské apod.) úrovni i v každé jednotlivé záchranné službě – je to logické, neboť plány na sebe musejí navazovat. Jen ve dvou zemích není žádný výcvik v postupech pro mimořádné události (v Bulharsku a v Gruzii), ostatní země mají z poloviny výcvik povinný (většinou ty, které zažily útoky častěji, např. Británie, Turecko), druhá polovina států má výcvik dosažitelný, ale nepovinný. Obsahem výcviku je ve většině zemí teorie i praxe a problematika CBRN, v menší míře i psychosociální problematika, biologická rizika, týmová spolupráce nebo specificky zaměřené moduly (multidisciplinární či meziresortní spolupráce, vedení na místě mimořádné události, psychologický výcvik, útoky střelnou zbraní, improvizované nástražné systémy apod.). Do koordinované přeshraniční spolupráce je však ještě daleko, byť bilaterální přeshraniční smlouvy pomalu vznikají.

Závěr

Před lety bylo na evropské půdě téměř nemožné se domluvit, byla‑li tématem rozhovoru přednemocniční péče. V dnešní době již mluvíme stejným jazykem a pod určitými termíny chápeme stejné věci. Nedivíme se, že lékař v terénu je, nebo naopak není, systémy se sbližují a hlavně jsme začali všichni chápat, že nejde o jeden nebo druhý systém, ale o systémové řešení založené na totožných principech. Tradiční dělení systémů na lékařské a paramedické již přestává platit a oba modely se velmi přibližují.

ZEPTALI JSME SE

Sebevědomí i pokoru zároveň MUDr. Jana Šeblová, Ph.D., se zúčastnila kongresu EUSEM, o kterém píšeme na straně B2 a který se zabýval nejen přednemocniční péčí, ale celou šíří urgentní medicíny. Zeptali jsme se jí proto, co z programu zasedání považuje za inspirující pro českou praxi.

„Na kongresu EuSEM by mě zajímal celý odborný program, během let se rozrostl do takové šíře témat, že by se posluchač musel sedmkrát naklonovat, aby stihl všech osm paralelně probíhajících sekcí. Pozitivní je, že z kongresu o počtu pár stovek lékařů se rozšířil na akci, které se pravidelně účastní přes dva tisíce odborníků z celého světa. Osobně jsem velmi ráda, že bloky věnované přednemocniční péči si vydobyly již poměrně velký prostor včetně ‚state of the art‘ přednášek v hlavním sále (na evropské půdě se snažím upozorňovat na důležitost přednemocniční péče, zatímco v ČR bojuji za rozšíření sítě urgentních příjmů).

V letošním roce byla velká pozornost věnována problematice odpovědi na teroristické útoky. Vynikající přednášku měl v závěrečném plenárním bloku Pierre Carli, hovořil o fenoménu koordinovaných mnohonásobných útoků v jedné lokalitě a jednom čase. ‚Okamžitá efektivní zdravotnická odezva na podobné útoky s poskytnutím zdravotní péče každému jednotlivému zasaženému je tou nejlepší odpovědí na fenomén terorismu, je mírovou odpovědí, která poskytuje naději a zdůrazňuje respekt k jedinci, na čemž je založena naše civilizace.‘ Tato věta shrnuje nejen zdravotnický, ale i kulturní a humanitární význam našeho úsilí.

Zajímavé byly i bloky věnované humanitárním aspektům medicíny, aktuální medicínskou výzvou pro urgentní medicínu je nesporně sepse a její co nejčasnější diagnostika a také faktory spojené s demografickým vývojem společností v západním světě, stárnutí populace má již nyní významný dopad na záchranné služby i na urgentní příjmy.

A pochopitelně jsem si nemohla nechat ujít lehce feministickou sekci s názvem ‚Women leadership in Emergency Medicine‘.

A co bychom měli aplikovat do praxe u nás? Sebevědomí i pokoru zároveň. Péče, kterou poskytujeme našim pacientům, je na velmi solidní úrovni, zejména přednemocniční péče je v evropském kontextu jednotně organizovaná a s poměrně dobře nastavenými odbornými postupy. Na druhé straně nejsme střed světa a výměna zkušeností pomáhá vždy všem zúčastněným. Chybí nám ve větším měřítku komunikace na mezinárodní úrovni, od vzájemné výměny zkušeností formou stáží přes účast na odborných setkáních a přednášení na kongresech až po podíl na výzkumných projektech.“

Zdroj: