Systém zdravotní péče v Nizozemsku
V Nizozemsku funguje zdravotní pojištění (ZP) ve třech úrovních:
1) ZP mimořádných nákladů na zdravotní péči, které je povinné pro všechny obyvatele. Je financováno solidárně (percentuálním odvodem z příjmů) a spoluúčastí pacienta. Pokrývá náklady na dlouhodobou zdravotní a ošetřovatelskou péči. Cílem je ochrana proti katastrofickým dopadům závažných dlouhodobých onemocnění či poruch (zejména těžkých vrozených fyzických a psychických poruch), jejichž výskyt je relativně malý, ale jejichž finanční nároky téměř nikdo z postižených nedokáže nést sám.
2) Základní ZP zabezpečované soukromými pojišťovnami, které je povinné pro všechny obyvatele a které pokrývá “péči s výhledem na uzdravení”. Je financováno kombinací solidárního příspěvku (percentuálním odvodem z příjmu), nominálním pojistným (fixní sumou stanovenou pojišťovnou ve stejné výši pro všechny pojištěnce) a spoluúčastí pacientů.
3) Doplňkové individuální ZP na zdravotní péči, která není pokryta základním pojištěním ani pojištěním mimořádných nákladů. Je financováno pojistným, které na základě rizikového profilu stanovuje pojišťovna jednotlivě pro každého pojištěnce.
Financování základního zdravotního pojištění
Základní zdravotní pojištění je financováno ze tří zdrojů:
* nominálního pojistného (tvoří 45 % zdrojů, činí cca 1 100 € “na hlavu” ročně, nemajetné osoby dostávají od státu příspěvek),
* odvodů závislých na výši příjmů (tvoří 50 % zdrojů, základní sazba činí 6,5 procenta),
* státního příspěvku (představuje 5 % zdrojů, stát platí za definovanou skupinu osob bez vlastního příjmu).
Nominální pojistné
Všichni pojištěnci ve věku 18 a více roků jsou povinni platit své pojišťovně nominální pojistné, přičemž jeho výše nezávisí na úrovni jejich příjmů. Každá pojišťovna si výši tohoto pojistného stanovuje sama – může být různá pro různé typy pojistného plánu (všichni uživatelé jednoho pojistného plánu v jedné pojišťovně ale platí stejně). Jedinou výjimku představuje možnost uzavření kolektivní pojistné smlouvy – při této variantě může pojišťovna poskytnout klientům slevu (max. 10 % z pojistného stanoveného pro daný plán).
Existence nominálního pojištění motivuje k poskytování efektivní péče, a to ze dvou důvodů. Pojišťovna má možnost odlišit se od konkurence – pokud dokáže efektivně nakupovat zdravotní péči, může nabízet atraktivnější ceny i pojištěncům. Navíc výše zaplaceného nominálního pojistného vytváří (zpřesňuje) představu pojištěnce o nákladech na zdravotní péči. Cílem je motivovat pojištěnce, který péči čerpá, ke kritickému postoji k její ceně a kvalitě.
Odvody z příjmu
Odvody závislé na výši příjmu jsou povinni platit všichni občané, na které se vztahuje povinnost uzavřít zdravotní pojištění. Výše těchto odvodů je v současnosti stanovena na 6,5 procenta z celkových příjmů (včetně takových příjmů, jako jsou např. sociální dávky).
Státní příspěvek
Stát financuje z veřejných zdrojů nominální pojistné za osoby do osmnácti let věku.
Excedentní spoluúčast
Bonus za nečerpání zdravotní péče byl v Nizozemsku k 1. lednu 2008 zrušen a nahrazen povinnou excedentní spoluúčastí ve výši 150 € ročně. To znamená, že veškeré náklady zdravotní péče až do uvedené částky platí pojištěnec a pojišťovna hradí náklady nad touto hranicí. Jako protihodnotu pojištěnec od zdravotní pojišťovny získává slevu na nominálním pojistném.
Pojistné plány
Pojištěnec má nárok na zdravotní péči podle dvou základních pojistných plánů, resp. jejich kombinace. Zdravotní pojišťovna uskutečňuje plnění svého závazku buď tím, že klientovi poskytne potřebnou zdravotní péči (naturální plnění), nebo tím, že mu uhradí náklady, které mu při poskytování této péče vznikly (finanční plnění) – viz tabulku.
Základní pojistné plány
|
Pojistný plán s naturálním plněním |
Pojistný plán s finančním plněním |
|
Pojišťovna poskytuje zdravotní péči prostřednictvím svých vlastních poskytovatelů nebo prostřednictvím poskytovatelů, s nimiž uzavřela smlouvu. |
Při tomto typu pojistného plánu je pojištěnci poskytována péče zdravotnickým zařízením, které nemá žádný smluvní vztah s danou pojišťovnou. |
|
Poskytovatel péče dostává úhradu přímo od pojišťovny. |
Pojištěnec si poskytnutou péči hradí sám a pojišťovna mu následně náklady proplatí. |
|
Pojištěnec si může vybrat kteréhokoli lékaře nebo nemocnici z vlastních nebo smluvních poskytovatelů dané zdravotní pojišťovny. Pokud pojištěnec chce zdravotní péči od poskytovatele, který s jeho pojišťovnou smlouvu nemá, pojišťovna sama rozhodne o výši příspěvku, který tomuto pojištěnci poskytne. |
Pojištěnec si může zvolit jakéhokoli poskytovatele zdravotní péče. Jestliže mu pojišťovna nemůže nabídnout tuto péči ve svém vlastním zařízení nebo v zařízení smluvním, má na požádání pojištěnce povinnost pomoci mu příslušného poskytovatele nalézt. |
|
Tím je zabezpečeno, že zdravotní pojišťovna není nucena hradit péči v jakékoli ceně. Hodnota příspěvku poskytnutého pojištěnci ale nesmí být tak nízká, že by mu zabránila v získání zdravotní péče. |
Pojišťovna nemá právo stanovit maximální úhradu, ale nemá ani povinnost uhradit pojištěnci vyšší částku, než činí průměrná cena této péče na většině nizozemského trhu. |
Management a dohled nad zdravotním pojištěním
Dohled nad zdravotním systémem vykonává v Nizozemsku více institucí. Klíčové postavení mezi nimi má Úřad pro dohled nad zdravotní péčí (Nederlandse Zorgautoriteit), který vznikl 1. října 2006 a dohlíží jak na poskytovatele péče, tak i na zdravotní pojišťovny.
Změny v nizozemském zdravotním systému v uplynulém období měly svěřit veřejnosti, poskytovatelům péče i zdravotním pojišťovnám větší zodpovědnost, zvýšit jejich zodpovědnost za ekonomiku zdravotnictví, ale i za výsledky vlastního jednání, tedy za poskytování péče a fungování zdravotního pojištění. Úlohou státu by mělo být zachování fyzicky a ekonomicky dostupné zdravotní péče pro všechny, s ohledem na stárnutí populace a na zavádění nových nákladných medicínských technologií.
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 9/2008, strana B3
Zdroj: