Systém pro okamžité monitorování glukózy (nejen) v kazuistikách

Již téměř dva roky zdravotní pojišťovny v České republice hradí bez doplatku dětským i dospělým pacientům s diabetem 1. typu ročně 26 senzorů pro intermitentní skenování kontinuální monitorace glukózy (flash glucose monitoring, FGM) pomocí systému FreeStyle Libre, což pochopitelně vedlo k jeho masivnějšímu rozšíření v běžné klinické praxi. Právě praktickým zkušenostem s použitím tohoto systému bylo věnováno satelitní sympozium společnosti Abbott Laboratories, které bylo součástí odborného programu kongresu Aktuality v diabetologii Poděbrady 2021.

MUDr. Jan Šoupal, Ph.D., z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze na úvod představil unikátní souhrnná data od tuzemských pacientů využívajících systém FreeStyle Libre, která pocházejí ze zabezpečeného cloudového programu pro vzdálený management diabetu LibreView. Údaje získané od září 2014 do prosince 2020 srovnávají použití tohoto senzoru v reálné praxi České republiky oproti ostatním státům. Ukázalo se, že ve sledovaném období u nás bylo evidováno téměř 10 000 čteček (v zahraničí více než milion) – což de facto odpovídá počtu nemocných – a bezmála 144 000 použitých senzorů (v zahraničí necelých 12 milionů), ze kterých pochází přes 28 milionů skenů (v zahraničí 1,9 miliardy). Vzhledem k úhradě od zdravotních pojišťoven tvořili většinu tuzemského souboru pacienti s diabetem 1. typu, nicméně systém FreeStyle Libre je natolik populární, že nechyběli ani samoplátci z řad diabetiků 2. typu.

„Z výsledků mimo jiné vyplynulo, že compliance našich pacientů, tedy frekvence skenování během dne, je lepší než ve světě – s průměrným počtem 16 versus 13 skenů denně. Víme přitom, že každý sken navíc bývá doprovázen zlepšením kompenzace,“ konstatoval MUDr. Šoupal. Z hlediska výskytu hypoglykémií včetně těch signifikantních jsou na tom diabetici v České republice naopak hůře, kdy v pásmu s koncentrací glukózy nižší než 3,9 mmol/l tráví asi 5,2 procenta času, respektive pod 3 mmol/l zhruba 1,35 procenta času při 16 skenech za den. „Tyto údaje však mohou být zkresleny právě tím, že jsme analyzovali data převážně od pacientů s diabetem 1. typu, kteří jsou ve vyšším riziku hypoglykemických příhod než diabetici 2. typu,“ poznamenal. Jak dále uvedl, průměrná hodnota odhadovaného glykovaného hemoglobinu (HbA_1c) byla u tuzemských jedinců nižší (cca 55 mmol/mol při 16 skenech za den) než u zahraničních, stejně jako podíl času stráveného v hyperglykémii, tj. nad 10 mmol/l (cca 32 procent). Přibližně 61 procent času se průměrný český diabetik s FGM monitorací nacházel v cílovém rozmezí glykémie (time‑in‑range, TIR).

14denní záznam pro zhodnocení dlouhodobé kompenzace nestačí

Na kazuistice 38letého muže, jenž se s diabetem 2. typu léčil už čtyři roky, posléze MUDr. Šoupal ilustroval, jak pracovat s programem LibreView a s daty získanými ze systému FreeStyle Libre. Jednalo se o obézního pacienta s hypertenzí, dyslipidémií a průměrnou hodnotou HbA_1c 64 mmol/mol, který měl v antidiabetické terapii sitagliptin, metformin v dávce 3 g denně a inzulin glargin 100 U/ml podávaný večer (67 jednotek). Doposud neměl žádné komplikace diabetu a používal senzor pro FGM, který si hradil z vlastních prostředků.

„Pokud jde o hodnocení záznamu ze systému FreeStyle Libre, je určitě vhodné podívat se nejdříve na ambulantní glukózový profil a charakter křivky – u tohoto pacienta jsou zřejmé hypoglykemické příhody v první polovině noci a velmi vysoká glykemická variabilita během dne,“ komentoval přednášející s tím, že v hyperglykémii pacient trávil 34 procent času, v hypoglykémii 2 procenta a TIR činil 64 procent. „Je však potřeba mít na paměti, že v programu je defaultně nastaveno období čtrnácti dnů, které odráží aktuální glykemické trendy, jež mohou být dobrým podkladem pro změnu terapie. Jestliže ale chceme validně zhodnotit dlouhodobou kompenzaci diabetu, pak je nutné prodloužit sledované období nejlépe až na devadesát dní. Vidíme, že podíl času stráveného v cílovém rozmezí najednou poklesl na 54 procent a že i ostatní parametry jsou neuspokojivé. Celý ukazatel kompenzace se tedy u daného pacienta signifikantně zhoršil,“ upozornil MUDr. Šoupal.

Impresivní navýšení TIR

Dalším důležitým krokem je podle něj zkontrolovat počet skenů (z hlediska úhrady je minimem 10 skenů za den) a vyhodnotit denní záznamy. „V tomto případě z nich lze vyčíst například velmi výraznou postprandiální hyperglykémii po každém jídle. Ta může být považována za nezávislý rizikový faktor rozvoje kardiovaskulárních komplikací. Obdobné informace nabízí také týdenní souhrn,“ dodal s tím, že diabetika 2. typu je třeba léčit nejen v kontextu „FGM charakteristiky“, ale i jeho charakteristiky základní. „To znamená, že jde o mladého obézního pacienta s ne­uspo­ko­ji­vým glykovaným hemoglobinem, který – řekl bych – nemá nejmodernější možnou terapii. Proto jsme přistoupili ke změně léčby, přičemž jsme ponechali pouze metformin, nově nasadili semaglutid a inzulin glargin nahradili inzulinem degludek v dávce zhruba 70 jednotek. Kontrola o měsíc později ukázala výrazné navýšení TIR na 70 procent, prakticky nulový výskyt hypoglykémií a snížení průměrné koncentrace glukózy i glykemické variability,“ zdůraznil MUDr. Šoupal.

Přetrvávajícím problémem byla stále vysoká postprandiální glykémie, kterou se podařilo do značné míry vyřešit přidáním jedné injekce prandiálního inzulinu před snídaní (14 jednotek rychle působícího inzulinu aspart). „Musím říci, že zlepšení kompenzace diabetu, ke kterému u tohoto pacienta došlo během několika málo měsíců díky změně terapie a monitoraci pomocí systému FreeStyle Libre, bylo skutečně impresivní. Dokládá to i 93 procent času stráveného v cílovém rozmezí,“ uzavřel přednášející.

Studie z FN v Motole potvrdila přínosy FreeStyle Libre

Zkušenosti s okamžitou monitorací glykémie prostřednictvím systému FreeStyle Libre prezentovala také MUDr. Martina Tuháčková z diabetologické ambulance Interní kliniky 2. LF UK a FN v Motole, Praha. Účastníky sympozia nejprve seznámila s výsledky retrospektivní analýzy pacientů s diabetem 1. typu z jejího pracoviště, kteří byli na terapii inzulinovým perem či inzulinovou pumpou a v roce 2020 využívali senzor FreeStyle Libre zcela nově nebo v navýšeném počtu oproti předchozímu roku, přičemž musely být známy laboratorní i klinické údaje o kompenzaci z roku 2019. Nakonec bylo do studie zařazeno 115 diabetiků (63 žen a 52 mužů) s mediánem věku 42 let (22–75 let), délky trvání nemoci 21 let (0–48 let) a vstupní hodnoty HbA_1c 63 mmol/mol (29–120 mmol/mol), nulovou zkušenost s kontinuální monitorací přitom mělo 43 procent jedinců. Pokud se týká počtu aplikovaných senzorů pro FGM v roce 2020, pouze zhruba čtvrtina souboru využila možnosti plné úhrady 26 senzorů ročně, asi čtvrtina jich použila méně než 13 a polovina mezi 14–25.

„Naše práce potvrdila statisticky signifikantní pokles HbA_1c při monitoraci FGM, jak ostatně ukázala i řada dalších studií. Zajímavé bylo, že tento pokles byl zaznamenán již časně po nasazení systému FreeStyle Libre (zpravidla do dvou až tří měsíců, to znamená už při první kontrole v roce 2020) a že byl setrvalý po celou dobu sledování dvanácti měsíců,“ komentovala MUDr. Tuháčková. Zlepšení HbA_1c negativně korelovalo s věkem a pozitivně korelovalo s dosaženým vzděláním, předchozí zkušeností s jakoukoli formou kontinuální monitorace a především s počtem využitých senzorů pro FGM. Z výsledků rovněž vyplynulo, že došlo k statisticky významnému zlepšení hodnoty LDL cholesterolu, mikroalbuminurie nebo glomerulární filtrace, a to především právě v souvislosti se změnou HbA_1c. Mezi první a poslední kontrolou v roce 2020 nebyl pozorován výrazný vzestup procenta času stráveného v cílovém rozmezí.

V další části svého vystoupení pak MUDr. Tuháčková na třech kazuistikách diabetiků 1. typu podrobněji představila přínosy okamžité monitorace glykémie pomocí FreeStyle Libre.

Případ první: značná glykemická variabilita

Úvodní kazuistika se týkala 55letého muže, který se s diabetem léčil již 24 let (inzulinovými pery) a měl mikrovaskulární komplikace ve smyslu diabetické nefropatie a neproliferativní diabetické retinopatie. „Jeho selfmonitoring pomocí glukometru nebyl zrovna ukázkový. Proto si i využití senzoru pro FGM poměrně dlouho rozmýšlel, nakonec ho ale přesvědčila úhrada zdravotní pojišťovnou a v roce 2020 jsem mu předepsala FreeStyle Libre,“ poznamenala přednášející s tím, že dlouhodobá kompenzace pacienta nebyla de facto nikdy úplně špatná, hodnota HbA_1c se pohybovala v rozmezí 50–60 mmol/mol. Na záznamu z prvního senzoru pro FGM ovšem byla patrna značná glykemická variabilita – v podstatě osciloval mezi hypoglykémiemi a hyperglykémiemi, ačkoli odhadovaný HbA_1c činil 48 mmol/mol. „To jen potvrzuje, že glykovaný hemoglobin nemůžeme používat jako jediné měřítko kompenzace diabetu,“ dodala MUDr. Tuháčková a upřesnila, že 30 procent času nemocný strávil v hypoglykemickém pásmu, 42 procent v hyperglykemickém a jen 28 procent v TIR. „Velmi jsem ale ocenila, že si pacient nechal poradit, zajímal se o záznamy z FreeStyle Libre a zlepšení kompenzace. Zaměřili jsme se hlavně na korekci hypoglykémií, které byl dříve zvyklý řešit pouze jídlem a více se jimi nezabýval. Absolvoval i krátké sezení s naší nutriční terapeutkou,“ uvedla s tím, že kontrola po cca 3,5 měsících poukázala na jednoznačné zlepšení glykemické křivky, významné zkrácení doby strávené v hypoglykémii (10 procent) a prodloužení TIR (59 procent).

Případ druhý: zaměřeno na edukaci a kvalitu života

V další kazuistice se MUDr. Tuháčková zmínila o 19leté studentce v maturitním ročníku, která byla na motolské interní klinice hospitalizována pro primozáchyt diabetu na jaře 2021. „Z nemocnice odcházela na intenzifikovaném inzulinovém režimu a s glukometrem. Při první kontrole v diabetologické ambulanci jsme se domlouvaly ohledně monitorace glykémie, pacientka nakonec zvolila senzor pro FGM. Jako diabetologa mě potěšilo, že jsem této slečně měla co nabídnout a že se pro ni FreeStyle Libre stal jakýmsi průvodcem v začátcích její choroby a pomocníkem, který jí napomáhá získat jistotu v léčbě,“ konstatovala přednášející a dodala, že pacientka měla při poslední kontrole hodnotu odhadovaného HbA_1c 29 mmol/mol a TIR 85 procent. Snahou je, aby maximum času trávila v normoglykémii a aby její zbytková sekrece inzulinu byla zachována co nejdéle, což se prozatím daří.

Případ třetí: komu není rady, tomu není pomoci

Nakonec MUDr. Tuháčková ukázala „protipól“ k předchozím kazuistikám, a sice případ 29letého pacienta s diabetem 1. typu trvajícím již 15 let, jenž své onemocnění příliš neřešil. „Jednalo se o montážního dělníka, který cestoval po celém světě a většinou se stravoval na benzínových pumpách. Doufala jsem, že díky monitoraci FGM jeho postoj k diabetu trochu změním, ale to se mi bohužel nepodařilo. Skenoval se sice docela často, protože mi chtěl zřejmě udělat radost, ale na výsledky měření prakticky nereagoval,“ komentovala s tím, že při poslední kontrole dosáhl odhadovaný HbA_1c hodnoty 107 mmol/mol, TIR 18 procent a podíl času stráveného v hyperglykemickém pásmu 81 procent. „Ačkoli k určitému diskrétnímu zlepšení došlo, s pacientem jsme se po vzájemné dohodě domluvili na tom, že monitoraci pomocí senzoru pro FGM ukončí a bude se měřit opět pouze glu­ko­met­rem,“ naznačila.

Jak MUDr. Tuháčková shrnula závěrem, za hlavní výhody systému Free­Style Libre považuje zejména jednoduchost užívání a možnost domluvit se s diabetikem v průběhu jedné klinické kontroly o nasazení senzoru i základních principech jeho fungování. „Zároveň si velmi cením propojení systému s programem LibreView, díky němuž máme k dispozici jasné a snadno čitelné přehledy a můžeme s pacientem jednoduše a rychle sdílet data i v krizových situacích. Při použití 26 senzorů za rok přitom náklady na pacienta činí 41 000 korun, což jsou náklady nejnižší ze všech glukózových senzorů v tuto chvíli dostupných na českém trhu,“ uzavřela.