Systém DRG - zkušenosti z Německa

DRG (Diagnosis Related Groups) je celosvětově užívaný klasifikační systém. Slouží ke slučování pacientů do klinicky definovatelných skupin vztažených k diagnóze. Z pohledu klinika systém umožňuje kategorizovat podobné případy, díky tomu dosahovat efektivnější léčby a vytvořit tak základ pro vznik „léčebného standardu“. Z pohledu ekonoma umožňuje vytvářet skupiny s podobnými léčebnými náklady. Přestože zavedení tohoto systému mělo usměrnit stoupající výdaje na zdravotnictví, v zemích, kde se již DRG uplatňuje, je podle statistik podíl národních výdajů na zdravotnictví vyšší než jinde. Ačkoli se však zatím neprokázal pozitivní vliv na zefektivnění výdajů, mezinárodní srovnání vykazuje v zemích, které zavedly DRG, podstatně kratší průměrnou dobu hospitalizací. Je to logické, protože v systému financování podle DRG nelze vyššího zisku dosahovat prodlužováním doby hospitalizace. Aby při změně platebního systému nedošlo ke zhoršení kvality péče o pacienta, probíhají v SRN pravidelné analýzy zaměřené na obvyklé indikátory kvality. Tady se ukazuje, že v zemích, které používají systém DRG, je prokázána jak obecně nižší dětská úmrtnost, tak i vyšší průměrná délka života.

Jak se změnil pracovní den lékaře

Se zavedením nového systému financování v SRN přibyly nové úkoly všemu zdravotnickému personálu, nejvíce však lékařům, kteří jsou plně zodpovědni za zajištění kvality péče a její management. Zároveň vznikla i nová pracovní místa. Téměř každé oddělení už má svého „DRG pověřence“, vedle typického klinika se zrodilo nové povolání „medizincontroller“. V podstatě jde o lékaře s kvalifikací v ekonomice řízení podniku.

Před zavedením systému DRG si musel ošetřující lékař při svých ekonomických úvahách dělat starosti nanejvýš s obložností lůžek, popřípadě s personálním obsazením, které s ní bylo spojeno. Dnes se začíná s plánováním léčby ještě před přijetím pacienta na oddělení. Nejprve se musí zvážit, zda vůbec splňuje kritéria vyžadující hospitalizaci. Tato tzv. G-AEP kritéria (German Appropriateness Evaluation Protocol) mají zaručit objektivitu postupu a zároveň garantují zákonné podmínky léčby, při nichž je hospitalizace pacienta nevyhnutelná.

Lékař, který pacienta přijímá, vyplní formulář obsahující zdravotní a sociální data. Není-li splněna indikace k hospitalizaci, pacient je v dané nemocnici léčen ambulantně nebo je mu doporučeno odpovídající zařízení.

Jakmile je potvrzena a písemně zdokumentována nutnost nemocniční léčby, musí lékař stanovit příjmovou diagnózu, důvod přijetí a předpokládanou dobu hospitalizace. Té musejí němečtí nemocniční lékaři věnovat obzvláště zvýšenou pozornost. Pokud se před zavedením vykazování podle systému DRG usilovalo o co možná nejdelší možnou dobu hospitalizace a tím i o vysokou obložnost lůžek, dnes je na klinikách situace zcela opačná. Ošetřující lékař se musí snažit délku pobytu pacienta v nemocnici optimálně usměrnit. To se nejlépe podaří, je-li příslušná skupina DRG, do níž bude pacient zařazen a toto zařazení si s sebou ponese do propuštění, správně stanovena a známa již v samém začátku nemocniční léčby. To předpokládá včasné shromáždění dat včetně relevantních vedlejších diagnóz, výsledků absolvovaných vyšetření či dosavadních terapií, a to elektronicky v nemocničním informačním systému. Na jejich základě je pak možné každému hospitalizovanému pacientovi přiřadit pravděpodobnou DRG, z níž vyplyne i optimální délka hospitalizace. Den propuštění je z ekonomického hlediska nejvýhodnější, nachází-li se mezi spodní hranicí a středem délky hospitalizace. Ošetřující lékař je v německé nemocnici plně zodpovědný za úplnost i pravdivost kódování. V pokročilejším systému DRG (užívaném v SRN od roku 2005) musí navíc oprávněnost kódování komplexní léčby navázat na další poměrně rozsáhlá strukturální kritéria. Kvůli zúčtování dodatkových plateb musí exaktně vykázat i množství spotřebovaných léčiv a krevních derivátů. Propouštěcí lékař pak musí v souladu se směrnicemi pravdivost a relevanci všech dat spojených s průběhem celé hospitalizace zkontrolovat a potvrdit. Tato dodatečná administrativa samozřejmě enormně zvyšuje pracovní zátěž propouštěcího lékaře.

Administrativa bohužel nabobtnává Velký potenciál zvýšení výkonnosti v nemocnicích se skrývá v zavedení elektronického dekursu pacienta. Výsledkem je elektronická lékařská zpráva a další dokumenty týkající se hospitalizace pacienta, do nichž mohou oprávněné osoby kdykoli nahlédnout.

Navzdory elektronickým nástrojům i zřizování nových pracovních míst prostředníků mezi poskytovateli péče a administrativou se však často stává, že velká a důležitá část informací nedojde svého cíle, tedy nedostane se až ke kódujícímu lékaři. Na jedné straně je na vině stále ještě přetrvávající nezájem o ekonomické otázky, protože kódování a vykazování podle systému DRG zůstává pro mnoho lékařů coby administrativní úkon na okraji jejich zájmu. Upřímně řečeno, pokud byly časové rezervy nemocničních lékařů před zavedením DRG minimální, nyní v důsledku přibývající administrativy už nestačí vůbec a přesčasových hodin přibývá. Neustále se měnící kódovací předpisy a další změny činí navíc celý systém DRG v SRN těžko přehledným a i lékaři, kteří se mu chtějí poctivě věnovat, se v něm jen těžko orientují. Protože kvalita kódování rozhoduje o zisku kliniky, je lékař v nemocnici zahrnován letáky, oběžníky, formuláři, návody a kapesními kódovacími brožurami. S přibývající administrativou, která nesouvisí přímo s medicínou, pochopitelně klesá atraktivita lékařského povolání. Protože je pracovní síla lékařů drahá, odráží se jejich narůstající administrativní zátěž negativně i ve struktuře výdajů nemocnic. Proto se v Německu čím dál tím častěji diskutuje o tom, zda by neměli kódování nebo alespoň jeho část převzít odborníci – nelékaři.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 6/2007, strana B6

Zdroj: