Syndrom TAR – vzácné, avšak neopominutelné onemocnění

Kromě již zmiňované poruchy skeletu mohou mít tito pacienti zkrácenou nebo deviovanou ulnu, zkrácený humerus, hypoplazii lopatky, mikrognatii či mikrocefalii.

Až u 40 % pacientů mohou být anomálie dolních končetin zahrnující dislokaci pánve, subluxaci či hypoplazii kolen, absenci tibie či fibuly. U 10 % dětí se vyskytují vrozené srdeční vady – defekt septa síní a komor, Fallotova tetralogie, dextrokardie a ectopia cordis. Zaznamenány byly i gonadální anomálie – nesestouplá varlata, hypoplazie dělohy, vaginální atrezie.

Hodnoty trombocytů jsou v době diagnózy u více než 75 % pacientů nižší než 50×109/l. Někteří pacienti mohou mít i leukocytózu (2). Extramedulární hematopoeza může vést ke splenomegalii. Buněčnost kostní dřeně je normální. Erytropoeza a myelořada je početně v normě či zvýšena.

Většina pacientů nemá megakaryocyty a u těch, kteří je mají, jsou početně sníženy, hypoplastické či nezralé. Diagnózu lze potvrdit genetickým vyšetřením – mikrodelece 1q21.1 (1). Jediná možná léčba je v současnosti podávání trombokoncentrátů.

Kasuistika

Náš pacient se narodil 27. 11. 2008 (viz obr. 1). Těhotenství probíhalo bez komplikací. Porod byl indukovaný v 34. týdnu gravidity pro pánevní nepoměr. Přítomná ortopedická anomálie nebyla zprvu předmětem cílené či specializované péče. Druhý den života se u chlapce objevily výrazné petechie. V krevním obraze byla nápadná hodnota trombocytů 15×109/l, proto bylo vysloveno podezření na allo‑ či autoimunitní trombocytopenii.

Po aplikaci intravenózních imunoglobulinů stouply trombocyty pouze na 20×109/l, petechie se resorbovaly a pacient byl propuštěn domů. Pro další výsev petechií byl 18. 12. 2008 hoch odeslán na naše pracoviště. Hodnoty trombocytů byly téměř identické. S ohledem na laboratorní a klinický nález jsme vyslovili podezření na diagnózu TAR. Genetické vyšetření doporučené původně v porodnici jako neurgentní bylo uspíšeno. Provedli jsme i rodinnou studii. O několik týdnů později (12. 1. 2009) jsme chlapce přijali ke komplexnímu vyšetření za hospitalizace. RTG a ortopedické vyšetření potvrdily bilaterální aplazii radií a chybějící ulnu při jinak normálním skeletu rukou (viz obr. 2). Ultrazvuk mozku neprokázal patologii.

Kardiologické vyšetření nalézá foramen ovale apertum velikosti 6 mm, kryté aneurysmaticky se vyklenující řasou, vyšetření kostní dřeně pak deficit megakaryopoezy a nespecifické dysplastické změny. Chlapci jsme zavedli baby port a pro trombocytopenii a anémii jsme mu podali trombocytární (TAD) a erytrocytární (EBR) koncentrát. První čtyři měsíce po propuštění jsme chlapce v jedno‑ až dvoutýdenních intervalech sledovali v hematologické ambulanci. Hodnoty trombocytů se pohybovaly mezi 15 až 30×109 /l. Od letošního května přichází na kontroly každé tři týdny a hodnoty trombocytů se pohybují mezi 35 až 50×109/l.

Po celou dobu neměl pacient závažnější krvácivé potíže, pouze se mu vysévaly petechie při pláči a cvičení dle Vojty. Genetické vyšetření potvrdilo mikrodeleci 1q21.1 typickou pro syndrom TAR.

V březnu a v srpnu měl chlapec neprůchodný port, ale po jedné dávce alteplázy (tPA) jsme průchodnost portu bez komplikací obnovili. Od června nosí na noc chlapec z ortopedické indikace dlažky na horní končetiny ke korekci deviované ulny. V budoucnu pro něj plánujeme chirurgickou korekci předloktí.

Chlapec má naději

Pacienti se syndromem TAR jsou ohroženi krvácením zejména v prvním roce života (2). Mezi nejzávažnější patří krvácení do CNS a gastrointestinálního traktu. V případě, že je diagnóza stanovena včas a podaří se zabránit závažným krvácivým komplikacím, může být jejich život po korekci ortopedických abnormalit plnohodnotný.

Trombocyty se často od jednoho roku spontánně upravují a riziko krvácení v dalších letech se snižuje. Bez léčby je dle literárních údajů medián přežití pacientů 50 měsíců (2). Vzhledem k relativně stabilní hladině trombocytů a minimálním krvácivým projevům věříme, že je chlapcova prognóza velmi dobrá (viz obr. 3).

Literatura

1. Klopocki E, Schulze H, Strauss G, et al. Complex inheritance pattern resembling autosomal recessive

inheritance involving a microdeletion in thrombocytopenia‑absint radius syndrom, Am J Hum Genet

2007,80:232–240.

2. Nathan DG, Orkin SH, Ginsburg D, Look AT. Thrombocytopenia with absint radii. Hematology of Infancy

and Childhood, sixth edition, Saunders 2003, s. 338.

Zdroj: Medical Tribune