Syndrom LUTS: komplexní pohled na problémy s močením

Tradiční, již 16. moravské urologické sympozium přivítaly koncem března kongresové prostory Lázeňského domu Libuše v Karlově Studánce. MUDr. Eva Burešová z Urologické kliniky LF UP a FN Olomouc zde shrnula současné trendy v diagnostice a terapii syndromu LUTS.

Benigní hyperplazie prostaty (BPH) je častou příčinou problémů s močením, nikoli však jedinou – příznaky dolních močových cest mnohdy souvisejí nejen s prostatou, ale i s funkcí močového měchýře. Jedná se tedy o komplexní problém, pro soubor příznaků v této lokalizaci současná medicína zavedla pojem LUTS (Low Urinary Tract Symptoms) neboli „syndrom dolních cest močových“.

Nejde jen o problém starší generace

Problémy s mikcí lze rozdělit do tří skupin. Zvětšená prostata, která nárůstem svého objemu postupně utlačuje močové cesty a omezuje průtok moči, obvykle stojí za mikčními (neboli evakuačními, dříve také obstrukčními) příznaky: zadrženým a přerušovaným močením, slabým či rozstřikovaným proudem moči a nutností tlačit při mikci přes břišní lis. Druhou a největší skupinou jsou tzv. skladovací (jímací) příznaky, které souvisí s hyperaktivitou močového měchýře (OAB – Overactive Bladder). Jedná se o náhlou, nutkavou potřebu močit (urgence), kterou nelze vůlí ovládnout. Pokud nemocný nestačí vyhledat toaletu a dojde k úniku moči, pak se jedná o urgentní inkontinenci. Dalšími symptomy z této skupiny jsou přílišná četnost (frekvence) a časté noční močení (nykturie). Třetí, tzv. postmikční skupinu symptomů tvoří nevelký únik moči bezprostředně po vymočení (postmikční dribbling) a pocit neúplného vyprázdnění. „Statistiky mluví jasně – asi 45 % jedinců se subvezikální obstrukcí při BPH trpí souběžně jímacími příznaky a 67 % mužů starších 40 let mívá jak jímací, tak i mikční/postmikční obtíže. Rozhodně tedy nejde jen o problém starší generace,“ vysvětluje v úvodu E. Burešová. Pojem LUTS přibližuje četné problémy s močením v širších souvislostech – říká, že kromě zvětšování prostaty mohou být způsobeny i chybnou funkcí měchýře nebo jiných částí dolních cest močových.

Jímací příznaky převažují

LUTS u mužů (M‑LUTS) vykazuje bezpochyby multifaktoriální etiologii, souvisí s chorobami postihujícími prostatu (BPH, benigní zvětšení prostaty – BPE, benigní prostatická obstrukce – BPO) i močový měchýř (OAB symptomy u kardiovaskulárních či endokrinních chorob, idiopatická hyperaktivita detruzoru). Sekundárními příčinami hyperaktivity močového měchýře mohou být infekce a záněty močových cest, nádory prostaty či měchýře, konkrementy a striktury uretry. Hyperaktivita měchýře bývá také důsledkem neurologických onemocnění (cévní mozková příhoda, Parkinsonova choroba) a může být navozena i medikamentózně. Jímací symptomy (nykturie, urgence, frekvence a inkontinence) převažují, tvoří více než polovinu (51,3 %) příznaků dolních močových cest.

Nedostatečně cílená léčba

M‑LUTS je dnes bohužel mnohem častěji léčen cílenou terapií zaměřenou na problémy s prostatou než terapií zaměřenou na močový měchýř. Jen 11 % mužů pouze s příznaky OAB se dostane odpovídající léčby močového měchýře, 6 % jich je léčeno kombinací léků na prostatu a močový měchýř, léky jen na prostatu dostává 22 % z nich. Oproti tomu jen 8 % mužů, kteří trpí souběžně příznaky OAB a BPH, se také dostane kombinované terapie, 9 % z nich užívá pouze léky na OAB a 36 % jen na prostatu. Zbylá procenta pacientů nejsou léčena vůbec (!).

Podle platných doporučení Evropské urologické asociace by měli být muži s lehkými symptomy pečlivě sledováni (WW – watchful waiting) a měli by se řídit především radami zaměřenými na úpravy životního stylu s dietními omezeními a nácvikem změn chování (ve smyslu nastolení správných pitných a mikčních návyků). „Muži se středně významnými a již středně obtěžujícími příznaky M‑LUTS budou profitovat z nasazení cílené medikamentózní léčby, buďto kombinované (zaměřené souběžně na prostatu i močový měchýř), či v monoterapii. Nemocní s prevalencí evakuačních LUTS s rezistencí na konzervativní léčbu jsou indikováni k desobstrukční chirurgické léčbě, přičemž transuretrální resekce prostaty (TURP) zůstává nadále zlatým standardem chirurgického řešení BPH,“ vypočítává E. Burešová s tím, že nové evropské guidelines hovoří také o kombinační léčbě. Podle nich terapie kombinací α‑blokátoru (α1‑AR antagonista) a inhibitoru 5‑α reduktázy (5‑ARI) není doporučena pro krátkodobé (< 1 rok) užívání a měla by být nabídnuta mužům se středně závažným až závažným M‑LUTS, zvětšenou prostatou a sníženým maximálním průtokem moči Qmax (nemocní s vyšším rizikem rozvoje progrese). Terapie kombinací α‑blokátoru a antimuskarinika může být podána nemocným se středně závažným až závažným M‑LUTS, pokud nebylo monoterapií kterýmkoli léčivem dosaženo výrazného snížení příznaků.

Jak vyšetřit a optimálně léčit M‑LUTS

Základem vyšetření je pečlivě odebraná anamnéza, fyzikální vyšetření, uroflowmetrie (UFM) s vyloučením postmikčního rezidua, ověření konkomitantní medikace a komorbidit. Nezbytné je hodnocení močového sedimentu, protože záněty močového měchýře (třeba i asymptomatické) mohou způsobovat jeho hyperaktivitu. Pečlivě vyplněné mikční deníky a dotazníky pomohou zařadit nemocné do správné kategorie a nabídnout optimální léčbu. Dotazník IPSS je velmi dobrou pomůckou ke stratifikaci nemocných ve smyslu rozklíčování přítomnosti pouze jímacích (otázky č. 2, 4 a 7, zaměřené na urgenci, frekvenci a nykturii), nebo i mikčních symptomů (těm jsou věnovány ostatní otázky kromě otázky č. 8, která je zaměřena na kvalitu života).

Jakým směrem by měli být nemocní s M‑LUTS léčeni? „Pokud u nich převažují jímací příznaky, měli by primárně dostávat antimuskarinika. Terapii nemocných s převahou evakuačních nebo evakuačních + jímacích symptomů zahajujeme alfa‑blokátory, pokud nedojde po měsíci léčby ke zlepšení jímacích příznaků, pak by se k terapii mělo přidat antimuskarinikum (viz kazuistika),“ radí E. Burešová.

Pokud tedy pacienti trpí symptomy dolních močových cest, nemusí se jednat pouze o izolované onemocnění prostaty – i jímací příznaky se zde vyskytují velmi často. Takový nemocný by měl dostávat terapii, která zasáhne všechny příznaky onemocnění, a to antimuskarinika (ovlivňující OAB) + α‑blokátory nebo při splnění výše uvedených podmínek inhibitory 5‑α reduktázy (k léčbě BPH).

Na základě těchto poznatků byly realizovány klinické studie SATURN a NEPTUN, které již byly uzavřeny a jejichž výsledky jsou již kompletně publikovány. Cílem studií bylo zhodnocení účinnosti a bezpečnosti kombinace solifenacin/tamsulosin v léčbě M‑LUTS proti placebu a v monoterapii v jednotlivých větvích. V této indikaci byl v České republice koncem loňského roku zaregistrován přípravek s řízeným uvolňováním URIZIA (fixní kombinace 6 mg solifenacinu a 0,4 mg tamsulosinu). V boji proti tomuto nepříjemnému a často komplikovanému onemocnění se tak dostává lékařům do rukou silná a na všechny příznaky onemocnění LUTS/BPH účinná zbraň.

Zdroj: Medical Tribune