SYMPOSIUM PSYCHIATRIE: Sezónní afektivní porucha

Souhrn

Pacienti se sezónní afektivní poruchou trpí epizodami velké deprese, jež mají v určitém ročním období, nejčastěji v zimě, tendenci k recidivám. Sezónní afektivní porucha zůstává v primární péči – podobně jako velká deprese – pravděpodobně často nerozpoznána. Přestože je k dispozici několik screeningových nástrojů, není pravděpodobné, že by takový screening zlepšoval výsledné stavy, nebude-li konkrétním příznakům u jednotlivých pacientů věnována opravdová a pečlivá pozornost. Lékaři by si měli být vědomi faktorů, jejichž souběžný výskyt může signalizovat nutnost podrobnějšího dovyšetření. Nově se totiž objevují zprávy o tom, že sezónní afektivní poruchu může provázet alkoholismus a porucha pozornosti spojená s hyperaktivitou (ADHD). Sezónní afektivní poruchu lze často léčit světlem – fototerapií, u níž bylo zaznamenáno nízké riziko nežádoucích účinků. Léčba světlem je účinnější tehdy, probíhá-li ráno. Dosud není zcela jasné, zda má léčba světlem srovnatelné účinky jako farmakoterapie, zda farmakoterapie může podporovat účinky léčby světlem nebo zda nejlepší léčebnou volbu představuje kognitivně behaviorální terapie.

Čtvrté vydání Diagnostického a statistického manuálu duševních poruch (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. = DSM-IV) neuvádí sezónní afektivní poruchu jako svébytnou poruchu nálady, nýbrž jako typ velké deprese.1 Pacienti se sezónní afektivní poruchou tedy trpí epizodami velké deprese, jež mají tendenci k recidivám v určitém ročním období. Tyto sezónní epizody mohou mít formu velké depresivní nebo bipolární poruchy.

Epidemiologie

Souhrnná celoživotní prevalence sezónní afektivní poruchy se pohybuje v rozmezí 0–9,7 %. Výše odhadu závisí na charakteru zkoumané populace i na tom, zda je sezónní afektivní porucha diagnostikována pomocí screeningového dotazníku nebo důkladnějšího klinického rozhovoru. Podle jedné ze studií prováděných v USA a užívajících kritéria DSM-IV dosahuje celoživotní prevalence velké deprese se sezónním výskytem hodnoty 0,4 %. Prevalence může být vyšší v severnějších oblastech a u různých etnických skupin může být odlišná i na téže zeměpisné šířce.

Nemocní se sezónní afektivní poruchou mají vyšší pravděpodobnost výskytu sezónní afektivní poruchy u dalších členů rodiny, tento údaj však může být výpověďmi zkreslen.5 Ze studií zabývajících se dvojčaty vyplývá, že náchylnost k uvedenému onemocnění může mít svou genetickou složku. Transport serotoninu je kódován několika geny, nicméně celkový vzorec dědičnosti je pravděpodobně složitý a polygenní.

Pacienti se sezónní afektivní poruchou častěji během roku podstupují ambulantní vyšetření a diagnostické testy, dostávají více receptů a jsou častěji odesíláni do péče odborníků než kontrolní osoby srovnatelného věku a téhož pohlaví.V zimě navštěvují nemocní se sezónní afektivní poruchou svého praktického lékaře častěji než jiní pacienti, přičemž po zbytek roku se četnost návštěv v obou skupinách neliší.

Screening sezónní afektivní poruchy

Praktičtí lékaři běžně nerozpoznají téměř polovinu všech případů deprese a dalších duševních onemocnění.Vzhledem k tomu, že sezónní afektivní porucha je typem velké deprese, měl by screening deprese teoreticky napomoci vyhledávání nemocných s touto poruchou. Podle Pracovní skupiny preventivní péče USA (U.S. Preventive Services Task Force [USPSTF]) existuje dostatek důkazů o tom, že screening v primární péči přispívá ke správnému rozpoznávání pacientů trpících depresí a že jejich léčba snižuje klinickou nemocnost. Pracovní skupina dospěla k závěru, že výhody screeningu pravděpodobně převažují nad jakýmikoli potenciálními riziky s ním spojenými.

Pro odhalování deprese v primární péči bylo vytvořeno několik nástrojů, které zahrnují 1–30 položek a s pacientem je lze probrat během dvou až šesti minut. K jejich použití je nezbytná znalost čtení zpravidla na úrovni třetí až páté třídy.11 Některé standardizované nástroje se blíže soustřeďují na sezónní afektivní poruchu. Interpretace zpráv o senzitivitě a specificitě uvedených nástrojů může být obtížná vzhledem k malému rozsahu a různorodosti hodnocených pacientských souborů, možnosti zkreslení selektivním vybavováním (v závislosti na tom, v jakém ročním období je test prováděn) a trvajícím rozporům ohledně standardních kritérií pro sezónní afektivní poruchu.

Zřejmě nejvíce prostudovaným nástrojem je Dotazník pro hodnocení sezónního výskytu (Seasonal Pattern Assessment Questionnaire [SPAQ]). Uvádí se, že má pro sezónní afektivní poruchu vysokou specificitu (94 %), ale nízkou senzitivitu (41 %). Podle jiných autorů je však jeho specificita mnohem nižší.13 U Seasonal Health Questionnaire byla zjištěna vyšší specificita a senzitivita než u SPAQ, tyto výsledky je ještě třeba potvrdit na větších a rozmanitějších skupinách pacientů.

I když uvážíme, že se přínos screeningu nemůže plně projevit bez následné správné diagnostiky, účinných léčebných zásahů a pečlivého sledování nemocných, není zcela jasné, zda screening v konečném důsledku opravdu zlepšuje péči o pacienty trpící velkou depresí a jejich výsledné stavy. Zaměstnanci ambulantních ordinací by měli při rozhodování o tom, zda určitý screeningový nástroj začnou užívat v praxi, zvážit dobu nutnou k jeho uplatnění, náročnost hodnocení výsledků, znalost čtení na straně pacienta potřebnou ke spolupráci i užitečnost nástroje z hlediska rozpoznávání velké deprese a posuzování změn její tíže během času.

Jakmile je u pacienta diagnostikována velká deprese, je třeba dalšími otázkami pátrat po jejím případném vztahu k sezónní afektivní poruše. Tyto otázky se týkají vztahu mezi depresí a ročním obdobím (zda k remisi dochází vždy v určitém období) a toho, zda se deprese v posledních dvou letech objevila během téhož období. Diagnózy často provázející sezónní afektivní poruchu Vzhledem k tomu, že sezónní afektivní porucha souvisí se serotoninergní dysregulací a možná též s noradrenergními mechanismy, může se překrývat s dalšími diagnózami, u nichž se podobné mechanismy rovněž uplatňují a mezi něž patří generalizovaná úzkostná porucha, panická porucha, bulimie, dysforická porucha pozdní luteální fáze a chronický únavový syndrom. Sezónní afektivní poruchu může též provázet porucha pozornosti spojená s hyperaktivitou (ADHD). Obě onemocnění byla popsána jako „poruchy centrální aktivace kombinované se zvýšenou citlivostí vůči podnětům z okolního prostředí“ a obě se častěji vyskytují u žen s určitým genotypem HTR2A, což je gen kódující serotoninový receptor.17,18 Se sezónní afektivní poruchou může souviset i sezónní konzumace alkoholu. Podle souhrnu vědeckých poznatků z poslední doby se mohou někteří alkoholici pomocí alkoholu pokoušet o samoléčbu deprese, jež je v pozadí jejich obtíží, nebo mohou vykazovat sezónní výskyt deprese navozené alkoholem. 19 Zdá se, že uvedené vzorce chování mají dědičnou složku, a mohou mít – podobně jako vazba mezi ADHD a sezónní afektivní poruchou – vztah k serotoninergní neurotransmisi.
...

Komentář

Autor: Doc. MUDr. Ivo Paclt, CSc.

Průzkumy ukazují, že depresí trpí 6–12 % všech ambulantních pacientů všeobecných lékařů, dvakrát až třikrát více žen než mužů. Jde tedy o časté onemocnění s různou etiologií, k této skupině patří také sezónní deprese. Již v počátku je nutno upozornit, že diagnostická kritéria DSM-IV a MKN-10 se plně neshodují. V naší republice užíváme kritéria MKN-10. Dále je nutno poznamenat, že tato kritéria se nezabývají etiologií (příčinou) jednotlivých poruch. Proto v této klasifikaci není uvedena specifická jednotka sezónní deprese. Sezónní epizody mohou být formou periodické depresivní poruchy (F.33) nebo výjimečně bipolární poruchy (F.31).

V tabulce 1 uvádíme základní kritéria diagnostického rozhovoru a v tabulce 2 kritéria pro depresivní poruchu dle MKN-10. Diagnostický proces vyžaduje znalost a klinickou zkušenost, nelze ho nahradit jednoduchým krátkým dotazníkem, jehož vyplnění trvá několik minut až čtvrt hodiny. Diagnostický proces trvá většinou 2–3 hodiny a často je nutno diagnózu později revidovat a pacienta znovu cíleně vyšetřit.

Sezónní deprese jsou specifickou formou depresivní poruchy, která souvisí s výrazným úbytkem denního světla v zimním období, zatímco ostatní depresivní poruchy se objevují na jaře nebo (častěji) na podzim, kdy světla přibývá (den se prodlužuje) nebo ubývá (den se zkracuje). Výjimečně se objevují také pacienti, kteří trpí letními depresemi, kdy je světla naopak hodně (dlouhé dny).

V průběhu afektivních poruch dochází ke snížení aktivity neurotransmiterových systémů. Spojovací článek mezi neurotransmitery (serotonin, noradrenalin, dopamin) a endokrinním systémem představuje corticotropine releasing hormon (CRH). CRH kontroluje prostřednictvím ACTH (adrenocorticotropine hormon) vylučování kortisolu kůrou nadledvin. Nadledviny jsou ovlivňovány nejen genetickou dispozicí, ale také zátěží, stresem, cirkadiálními rytmy, mezi něž patří také délka osvitu a denní doba. Depresivní jedinci se liší od ostatních také vylučováním hormonu stimulujícího štítnou žlázu (TSH – hormon uvolňující tyreotropin).

Zvláštností je zejména vylučování TSH v cirkadiálním rytmu. U zdravých jedinců je TSH vylučován v noci v průběhu spánku. Toto vylučování u depresivních pacientů chybí nebo je výrazně sníženo. Tento hormon je rovněž vylučován z hypothalamu. Z uvedeného je zřejmé, jakým mechanismem je průběh depresivní poruchy ovlivňován cirkadiálními a sezónními vlivy. Uvedená data by mohla vysvětlit určitá omezení v účinnosti antidepresiv, která jsou v článku uvedena.

Pokud je nám známo, není v České republice k dispozici údaj o prevalenci sezónních depresí. Tato data jsou vždy závislá na použitých kritériích, screeningové metodě, musejí být validizována a standardizována pro každou specifickou populaci, nelze je proto jednoduše převést přeložením jejich textu. Je však pravděpodobné, že výskyt kolem 0,4 % by mohl odpovídat našim, resp. evropským poměrům. Dále je nutno konstatovat, že vyšetření, které nevyužívá vedle klinických škál i plnohodnotné psychiatrické vyšetření, není plně vypovídající. Platí to zvláště pro vyšetření sebeposuzující a krátké, což přiznává i autor uvedeného článku (nízká specifita).

Čím více komorbidních diagnóz je zjištěno, tím je diagnóza méně specifická, ať již jde o úzkostné poruchy, ADHD nebo abúzus alkoholu. Rovněž diagnostické souvislosti s genotypem HTR2A (serotoninový transportér 2A) vyžadují další ověření. Americké metody výzkumu často užívají oznámení v tisku nebo v televizi, vyzývající respondenty, aby se zúčastnili výzkumu, který často zahrnuje škálovací postupy (nejčastěji sebeposuzovací). Takový postup je závislý na zvyklostech v jednotlivých zemích. Vyžaduje další následné výzkumy, na druhé straně umožňuje získat data, která jsou jinak jen dostupná obtížně.

Kapitola, která se zabývá terapií, je srovnatelná s terapeutickými postupy, které jsou užívány v naší republice. Užití levodopy nebo vitaminu B12 nepovažujeme za relevantní. Srovnání vysoké dávky světelné terapie a pouze 20 mg fluoxetinu není dostatečně vypovídající, neboť v řadě případů je nutné užít vyšší dávku fluoxetinu, tj. např. 40 mg. Otázka, zda v další fázi sezónní deprese používat profylakticky deriváty SSRI, nebo spíše světelnou terapii, zůstává zatím otevřená; je pravděpodobné, že prevence světelnou terapií bude úspěšná, a teprve v další fázi by měla navazovat krátkodobá farmakoterapie k posílení účinku světelné terapie.

Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 1/2007, strana 6

Zdroj: