SYMPOSIUM: ISCHEMICKÁ CHOROBA SRDEČNÍ: Neinvazivní vyšetření při stratifikaci srdečního rizika
Kardiovaskulární onemocnění dosáhla ve Spojených státech amerických rozměrů epidemie a jsou nejčastější příčinou úmrtí. Počet úmrtí přičítaných kardiovaskulárním nemocem je vyšší než počet úmrtí ze všech dalších hlavních příčin úmrtí dohromady včetně nádorových onemocnění, úrazů a infekce HIV. Proto je naprosto nezbytné, aby lékaři dokázali nejenom stanovit diagnózu onemocnění srdce, ale také stratifikovat její riziko. V současné epoše trvale rostoucích nákladů zdravotní péče je stále důležitější, aby finanční zdroje ve zdravotnictví byly vyhrazeny pacientům, kteří z nich mohou mít největší přínos. Samotný výskyt kardiovaskulárního onemocnění nevyžaduje vždy nákladnou a někdy i rizikovou léčbu. Nákladné revaskularizační výkony je vhodné vyhradit pouze pro ty pacienty s onemocněním srdce, kteří z nich mohou mít přínos. Cílem tohoto článku je přinést přehled metod používaných pro stratifikaci rizika u pacientů se známou nebo nedávno diagnostikovanou ischemickou chorobou srdeční tak, aby bylo možné stanovit vhodnost konzervativní intervence proti chirurgické (tedy operaci aortokoronárního bypassu, angioplastice či implantaci stentu). Cílem lékařů by mělo být pomoci pacientům cítit se lépe a prodloužit jim život.
Dobré zhodnocení kardiálního stavu začíná odebráním podrobné anamnézy a fyzikálním vyšetřením. Důkladné vyšetření může odhalit přítomnost rizikových kardiálních faktorů, například anginy pectoris. Anginu pectoris lze považovat za nestabilní, pokud se objevila méně než před třiceti dny nebo když se četnost či délka anginózních záchvatů zvyšuje. Kromě toho průkaz aterosklerózy mimo věnčité řečiště, například šelest nad karotidami nebo ischemická choroba dolních končetin, je spojen s vysokým rizikem ischemické choroby srdeční (ICHS). Důležité je také odhalení abnormálních auskultačních nálezů (například třetí ozva nebo šelest). Kombinace anginy pectoris (obzvláště nestabilní anginy), mimosrdečního onemocnění cév a abnormálního poslechového nálezu na srdci je spojena se zvýšenou kardiovaskulární morbiditou a mortalitou a je důležitá při hodnocení rizika u pacientů s ICHS.
...
Komentář
Autor: Prof. MUDr. Jaroslav Šimon, DrSc.
Kardiovaskulární choroby probíhají v různých na sebe navazujících stadiích. Každé stadium choroby vyžaduje jiný typ řízené péče – managementu. V každém jednotlivém stadiu je víceméně možno stanovit absolutní nebo relativní riziko klinické manifestace v následujících dnech, týdnech, měsících, letech nebo desetiletích. Predispozici k ateroskleróze a ICHS je možno určit na základě rodinné anamnézy a vyšetření genetických polymorfismů. Prekursory chorob, tedy rizikové faktory, napomáhají určit riziko vzniku manifestní choroby, tedy incidence a určovat vhodnou intervenci v rámci primární prevence. Časné odhalení choroby na počátku rozvíjejících se patologických strukturálních procesů umožňuje včas aplikovat sekundárně preventivní doporučení pro intervenci. Kardiovaskulární choroba, zejména ICHS, bývá většinou odhalena až v pokročilém stadiu. Její průběh se vyznačuje relapsy akutních atak a chronickými potížemi, které zhoršují kvalitu života a jsou neustálou hrozbou náhlé smrti nebo úmrtí na srdeční insuficienci. V tomto stadiu pokročilé ICHS je správná léčba současně terciární prevencí a může zpomalit progresi choroby. V tomto stadiu je možno použít řady účinných neinvazivních nebo invazivních intervencí. Jejich intenzitu řídíme vždy s ohledem na vyvážené riziko vyvolané přirozeným průběhem choroby, medikamentózní léčbou a invazivními kardiologickými nebo kardiochirurgickými zákroky. V uplynulých desetiletích se v primární prevenci určovalo riziko především podle framinghamských rizikových koeficientů, zahrnujících věk, pohlaví, kouření, celkový cholesterol a systolický krevní tlak. Absolutní riziko fatální nebo nefatální ICHS, přesahující v průběhu následujících deseti let života nebo do 60 let věku 20 procent, bylo považováno za riziko vysoké. Framinghamská kritéria pro určování rizika postižení byla zahrnuta i do Evropských doporučení pro prevenci ICHS v klinické praxi z let 1994–1998. Framinghamské skóre, jak bylo zjištěno, však nadhodnocovalo riziko postižení v evropské populaci. Proto již v nových Evropských doporučeních z konce roku 2003 se pro stratifikaci rizika použilo výpočtu podle projektu SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation). Rizika byla vypočtena z 12 evropských kohortových studií, které zahrnovaly více než 200 000 osob a více než 7 000 fatálních kardiovaskulárních příhod.
...
Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 3/2004, strana 6
Zdroj: