SYMPOSIUM I: GASTROINTESTINÁLNÍ ONEMOCNĚNÍ: Nové pohledy na problematiku okultního krvácení do trávicího ústrojí
Okultní krvácení bývá obvykle zjištěno v důsledku pozitivního testu na okultní krvácení ve stolici, nebo diagnostikováno jako příčina anémie z nedostatku železa. Metody, které jsou k testování přítomnosti krve ve stolici k dispozici, jsou založeny na několika principech, všechny však mají omezenou senzitivitu a specificitu. Do základního vyšetřovacího postupu při pozitivitě testu na okultní krvácení patří endoskopické metody, jako koloskopie a gastroskopie. Koloskopie se obvykle provádí nejdříve, zejména u pacientů bez symptomů, které by svědčily pro původ krvácení v horní části gastrointestinálního traktu, anebo u pacientů starších než 50 let. Zhruba u poloviny pacientů s krvácením do trávicího traktu nelze zjistit zřejmý zdroj krvácení. U těchto pacientů lze doporučit opakování endoskopických vyšetření a některou z rentgenových zobrazovacích metod tenkého střeva. Běžně se provádí kontrastní vyšetření tenkého střeva, avšak jeho diagnostický význam je omezen, neboť nediagnostikovány zůstávají zejména vaskulární ektazie, které jsou častou příčinou nejasného krvácení. Vyšší diagnostický výtěžek nabízí enteroskopie, která je však obtížně proveditelná. Neinvazivní zobrazení tenkého střeva umožňuje kapslová endoskopie, což je novější diagnostická technika. Scintigrafické vyšetření s použitím značených erytrocytů či angiografie mohou být užitečné u pacientů, kteří aktivně krvácejí. Léčba krvácení obvykle spočívá v endoskopickém odstranění krvácejícího místa nebo v ošetření termální energií, je-li zdroj krvácení dostupný. Embolizace při angiografickém vyšetření je indikována v případech, kdy zdroj krvácení endoskopicky dostupný není. Difuzní vaskulární léze, které jsou poměrně četné, jsou obtížně léčitelné. Konzervativní terapie, často kombinovaná s terapií hormonální, má omezené užití. Chirurgická léčba často selhává nebo není vůbec indikována, a to z důvodu častého krvácení z více zdrojů.
Okultní krvácení (tzn. krvácení do trávicího traktu, které nepozoruje pacient ani lékař), bývá obvykle diagnostikováno jako příčina anémie z nedostatku železa, nebo v případě pozitivity testu stolice na okultní krvácení. Krvácení bez zřejmého zdroje (v anglosaské literatuře se užívá termín krvácení neznámého původu – pozn. překl.) se opakuje nebo přetrvává po endoskopickém vyšetření, které neodhalilo jeho příčinu. Toto krvácení může být jak okultní (tedy neviditelné), tak zřejmé. Etiologie krvácení do gastrointestinálního traktu je různorodá (viz tab. 1). Klinickým vodítkem před indikací odborných vyšetření je kromě osobní anamnézy a nynějšího onemocnění také laboratorní vyšetření. Běžné denní ztráty krve gastrointestinálním traktem se pohybují v rozmezí od 0,5 do 1,5 ml, meléna je obvykle přítomna v případě ztrát větších než 150 ml. Testy na okultní krvácení mají obvykle dostatečnou senzitivitu pro detekci neviditelného krvácení. Na trhu jsou k dispozici tři druhy testů okultního krvácení: chemický, hemoporfyrinový a imunochemický. Chemické (guajakové) testy jsou založeny na pseudoperoxidázové aktivitě hemoglobinu, který v případě přítomnosti peroxidu vodíku zbarví indikátor do modra. V případě přítomnosti určitých látek ve stolici (tab. 2), mohou být výsledky falešně pozitivní, proto se pacientům doporučuje, aby 72 hodin před testováním nejedli červené maso a určité druhy ovoce a zeleniny. Užívání kyseliny acetylsalicylové nebo jiných nesteroidních antiflogistik by mělo být přerušeno týden před testováním. Falešně negativní výsledky mohou být rovněž u pacientů, kteří užívají vitamin C; proto by preparáty, ve kterých je obsažen, měly být vysazeny sedm dní před vyšetřením. Vhodné je naopak užívání stravy s vysokým obsahem vlákniny k urychlení pasáže. K testům založeným na tomto principu patří Hemoccult II a Hemoccult II SENSA. Tyto testy, které jsou levné, nenáročné a dostupné, se mohou používat jak v domácím prostředí, tak v ordinaci praktického lékaře. Hemoccult II SENSA má vyšší senzitivitu3 a navlhčením testovacích kartiček před testováním lze senzitivitu ještě zvýšit, avšak na úkor specificity.
…
Komentář
Autor: Prof. MUDr. Přemysl Frič, DrSc.
Gastrointestinální krvácení okultní (skryté) i obskurní (z neznámého zdroje) představuje významný problém, neboť zejména u populace ve věku nad 50 let jde o poměrně častý symptom. Jeho příčiny a význam jsou velmi různorodé – od afekcí zcela benigních až po prekancerózy a zhoubné nádory. Pro českého praktického lékaře je práce obzvlášť zajímavá, neboť ho přehledně seznamuje s celou šíří tématu, a pokud jde o testy okultního krvácení ve stolici, dovoluje mu srovnávat předložené informace s vlastními zkušenostmi. Je tomu tak proto, že v České republice probíhá čtvrtým rokem program sekundární prevence sporadického kolorektálního karcinomu u bezpříznakových jedinců od 50 let věku. Úvodním testem tohoto programu je stanovení okultního krvácení ve stolici testem s guajakovou pryskyřicí, který provádějí praktičtí lékaři ve své ordinaci. Proto zasluhují některé uvedené informace komentář. Stanovení okultního krvácení ve stolici testem s guajakovou pryskyřicí v rámci depistáže kolorektálního karcinomu je hlavní a nejčastější indikací tohoto vyšetření. V České republice se zvýšilo použití tohoto testu od zavedení screeningového programu v druhé polovině roku 2000 do roku 2003 více než 16krát. Je proto důležité znát správnou metodu tohoto testu a jeho omezení. Pouze hemoglobin uvolněný z erytrocytů funguje jako přenašeč kyslíku uvolňovaného ze substrátu (peroxid vodíku) na redukovanou formu guajakové pryskyřice. Není proto správné provádět detekci v čerstvém vzorku stolice po vyprázdnění střeva či dokonce ve střevním obsahu získaném při digitálním vyšetření rektální ampuly. Před provedením detekční reakce se doporučuje dodržet interval 48 hodin od odběru posledního vzorku stolice. Při takovém postupu prakticky odpadají falešně pozitivní nálezy způsobené přítomností rostlinných peroxidáz ve střevním obsahu. Během uvedené doby jsou tyto enzymy inaktivovány proteolytickými enzymy přítomnými ve stolici. Rostlinné peroxidázy obsahují zejména květák, brokolice, ředkvičky, křen a ananasový meloun. K falešné pozitivitě je však třeba konzumovat tyto potraviny ve velkém množství. Proto se považuje za dostatečné opatření omezit jejich požívání během sběrného období. Vyloučit je třeba jídla obsahující zvířecí krev (prejt, jelita, černá polévka) a tepelně nezpracované maso (tatarský biftek).
…
Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 4/2004, strana 13
Zdroj: