SYMPOSIUM: ANGIOLOGIE: Onemocnění periferních cév
Onemocnění periferních cév je projevem systémové aterosklerózy vedoucím k významnému zúžení tepen uložených distálně od aortálního oblouku. Nejběžnějším projevem této choroby jsou intermitentní klaudikace. V jiných případech vede onemocnění periferních cév k akutní či kritické ischémii končetiny. Intermitentní klaudikace odpovídají námahově vázaným bolestem svalů v dolních končetinách; pociťují je 2 % osob starších 65 let. Při fyzikálním vyšetření takto postižených pacientů nacházíme abnormity tepenných pulsací na nohou, šelest nad stehenní tepnou, prodlouženou latenci žilní náplně, chladnou kůži a její abnormální zbarvení. U většiny pacientů jde o nenápadné nálezy a klasické příznaky chybějí, což činí diagnostiku obtížnou. Standardním vyšetřením na přítomnost onemocnění periferních cév, proveditelným přímo v ordinaci, je výpočet indexu kotník-paže. Mezi neinvazivní metody upřesňující lokalizaci lézí patří MR arteriografie, duplexní ultrazvukové a hemodynamické vyšetření – přispívají též k řešení situací, kdy subjektivní příznaky či objektivní nálezy nekorelují s hodnotou indexu kotník-paže. Kontrastní arteriografie se využívá k definitivnímu upřesnění lokalizace lézí před případným invazivním zákrokem. Léčba zahrnuje změny životního stylu, konzervativní a chirurgické metody. Jádro změn životního stylu tvoří cvičení, skoncování s kouřením a úprava diety. Hlavním cílem konzervativní léčby je omezení agregace trombocytů. Případné další přidružené choroby, jako hypertenzi, diabetes mellitus a hyperlipidémii, je třeba léčit co nejintenzivněji. V rámci chirurgické léčby lze volit mezi zaváděním stentů, arterektomiemi, angioplastikami a bypassy.
Onemocnění periferních cév, jehož nejběžnější formu představuje ischemická choroba dolních končetin (ICHDK), je projevem systémové aterosklerózy v tepnách uložených distálně od aortálního oblouku. V důsledku aterosklerotického procesu dochází u pacientů s ischemickou chorobou dolních končetin k zužování těchto tepen. Nejobvyklejším příznakem ICHDK jsou intermitentní klaudikace, tedy bolesti svalů dolních končetin vznikající při námaze a postihující 2 % osob ve věku nad 65 let. Podle jedné ze studií zabývajících se ambulantními pacienty v USA byla ischemická choroba dolních končetin zjištěna u 29 % z nich. Zmíněná studie zahrnovala pacienty starší než 70 let a pacienty ve věkovém rozmezí 50–69 let s anamnézou kouření cigaret nebo diabetes mellitus. Kouření cigaret je hlavním ovlivnitelným rizikovým faktorem rozvoje a progrese ischemické choroby dolních končetin. Na každých 10 cigaret vykouřených denně se poměr šancí (odds ratio) rozvoje ICHDK zvýší o 1,4. Screening a primární prevence
Dosud neproběhla žádná studie zaměřená na hodnocení poklesu nemocnosti a úmrtnosti v důsledku screeningu ICHDK v primární péči. Pracovní skupina preventivních služeb USA (U.S. Preventive Services Task Force) rutinní screening onemocnění periferních tepen u asymptomatických osob nedoporučuje. Primární prevence ischemické choroby dolních končetin spočívá v boji proti kouření. Skoncování s kouřením se doporučuje i v rámci prevence ischemické choroby srdeční, chronické obstrukční plicní nemoci, cévních mozkových příhod a karcinomu plic. Diagnostika
Diferenciální diagnostika ischemické choroby dolních končetin zahrnuje muskuloskeletální a neurologická onemocnění. Nejčastějším onemocněním s podobnými projevy jako ICHDK je spinální stenóza (stenóza páteřního kanálu). Spinální stenóza může vést ke kompresi bederních, případně křížových nervových kořenů a vyvolávat bolesti vyzařující do obou dolních končetin. Tento typ bolestí se objevuje při chůzi (hovoříme o pseudoklaudikacích) nebo při delším stání a v klidu rychle neodeznívá. Dále je třeba vyloučit i akutní embolii, hlubokou či povrchovou žilní trombózu, syndrom neklidných nohou, systémové vaskulitidy, noční křeče dolních končetin, namožení svalů nebo šlach, periferní neuropatii a artritidy (tab. 1). Pacienti s ICHDK mívají anamnézu klaudikací, tedy křečovitých svalových bolestí vázaných na námahu a rychle odeznívajících při odpočinku. V pozdějších fázích onemocnění mohou navíc trpět nočními bolestmi, nehojícími se vředy a změnami kožního zbarvení. Téměř u 90 % nemocných je ischemická choroba dolních končetin asymptomatická. Bylo prokázáno, že Edinburský klaudikační dotazník (Edinburgh Claudication Questionnaire) dosahuje v diagnostice intermitentních klaudikací u symptomatických pacientů 91% specificity a 99% senzitivity. Nemocní sami zodpovídají šest otázek a vyplňují diagram bolesti, z nichž se tento dotazník skládá (tab. 2).
...
Komentář
Autor: MUDr. Karel Roztočil, CSc.
Přehledový článek o diagnostice a léčbě periferních cévních onemocnění je určen čtenářům z řad rodinných lékařů a tomu odpovídá jeho obsah i zpracování. Problematikou se zabývá s ohledem na podmínky a vybavení ordinací všeobecných lékařů, s důrazem na maximální využití anamnézy a klinického vyšetření v diferenciální diagnostice a volbě terapie. Snaha o nekomplikovaný přístup k tématu vedla ale v některých případech k větším či menším zjednodušením, a proto bych si dovolil u některých z nich se zastavit. Jedno zjednodušení se objevuje už ve vztahu k názvu článku, který se týká obecně periferních tepenných onemocnění. Při četbě textu se ukazuje, že je zaměřen pouze na jednu jejich lokalizaci – na postižení dolních končetin. Zjednodušením je také údaj v prvním odstavci, týkající se výskytu intermitentních klaudikací. I když v jednotlivých epidemiologických studiích nebyly jednotné nálezy, uvedená hodnota o dvouprocentní přítomnosti u osob starších než 65 let nepatří k obecně přijímaným údajům. Výskyt klaudikací se s věkem významně zvyšuje a v období nad 65 let je třeba počítat spíše s několikanásobně vyšším počtem případů. V části věnované diagnostice upozorňuje článek na poměrně vysokou senzitivitu a specificitu tzv. Edinburského dotazníku pro zjišťování klaudikací. Dotazník byl vypracován pro účely epidemiologických studií a použití zdravotnickým personálem na velkých souborech osob. Při vyšetřování jednotlivých pacientů v ordinaci obvykle lékař získává informace obsažené v dotazníku při odběru anamnézy.
...
Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 4/2006, strana 6
Zdroj: